Post on 27-Dec-2015
Kasus Besar
Stroke Hemorragik
Oleh :
Emily Nadya Akman
(11-2013-096)
Pembimbing:
KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI
PERIODE 14 JULI 2014 – 16 AGUSTUS 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
2014
| P a g e
2
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS MARDI RAHAYU
Nama : Emily Nadya Akman
NIM : 11-2013-096
Dokter pembimbing : dr. Slamet Trijono SpS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 51th
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Tambirejo RT.02 RW.03,Gajah, Demak
No. CM : -
PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu
Dibawa oleh keluarga : ya/ tidak
II. SUBJEKTIF
Auto anamnesis / allo anamnesis, tanggal : 20 Juli 2014 pukul : 12:00 WIB
Keluhan utama : Tangan kiri dan kaki kiri lemas 1 jam SMRS.
Riwayat penyakit sekarang :
Satu jam SMRS, Os datang ke UGD rumah Sakit Mardi Rahayu diantar oleh keluarga
Os dengan keluhan tangan kiri dan kaki kiri lemas. Os merasa bahu kiri sampai tangan kiri &
pangkal paha kiri sampai kaki kiri lemas secara mendadak ketika baru saja selesai mandi dan
| P a g e
3
hendak sholat. Selain itu, Os mengaku lemas disertai dengan kepala yang terasa sangat sakit
dan perut terasa mual, namun Os tidak muntah. Os tidak hilang kesadaran sama sekali dan
tidak kejang, hanya saat bicara menjadi pelo.
Riwayat penyakit dahulu :
• Os memiliki riwayat darah tinggi dengan tekanan tertinggi sistol 220 mmHg sejak 5
tahun, tetapi Os tidak mengkonsumsi obat darah tinggi secara teratur, dan tidak teratur
memeriksakan tekanan darahnya.
• Os tidak pernah memiliki gejala diabetes seperti cepat merasa lapar, cepat merasa
haus, dan sering buang air kecil di malam hari serta tidak pernah memeriksakan kadar
gulanya.
• Os pernah mengalami stroke perdarahan 5 tahun yang lalu, yang dirasa lemas juga
tangan dan kaki kiri, semenjak itu Os tidak mengkonsumsi apapun.
• Os tidak pernah merasa dada kirinya sakit dan merasa sesak pada dada. Tidak pernah
punya riwayat penyakit jantung
• Os tidak pernah merokok seumur hidupnya.
Riwayat penyakit keluarga :
• Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kencing manis
• Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat Stroke
• Riwayat darah tinggi pada keluarga tidak diketahui.
• Riwayat sakit dada kiri / jantung berdebar / sesak dada / penyakit jantung tidak
diketahui
Riwayat sosial dan ekonomi
Sosial : Baik
Ekonomi : Menengah kebawah
Pribadi : Wajar, tidak ada gangguan kepribadian
| P a g e
4
III. OBJEKTIF
1. STATUS PRESENS
a. Kesadaran : Compos Mentis GCS: E4 M5 V6
b. TD : 260/140 mmHg
c. Nadi : 81x/menit
d. Pernafasan : 20x/menit
e. Suhu : 37,10 C
f. Tinggi badan : 170 cm
g. Berat badan : 60 kg
h. BMI : 20,76 kg/m2 ( N : 18.50 – 24.99)
i. Kepala : Normocephal, CA -/-, SI -/-, distribusi rambut merata
j. Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid, JVP 5-2
k. Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
l. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
m. Perut : Supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
n. Ekstremitas : Edema (-), akral hangat (+)
o. Alat Kelamin : Tidak diperiksa
2. STATUS PSIKIKUS
ü Cara berpikir : Wajar
ü Perasaan hati : Euthymic
ü Tingkah laku : Baik
ü Ingatan : Baik
ü Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
3. STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala
1. Bentuk : Normocephalus
2. Nyeri tekan : (-)
3. Simetris : (+)
4. Pulsasi : (+) a.temporalis
b. Leher
1. Sikap : Simetris
| P a g e
5
2. Pergerakan : Bebas
3. Kaku kuduk : Tidak ada
c. Nervus kranialis
N. I (Olfactorius) kanan kiri
Subjektif Baik Baik
Dengan bahan(kopi) Baik Baik
N. II (Optikus) kanan kiri
Tajam penglihatan Visus > 1/60 Visus > 1/60
Lapangan penglihatan Sama dengan pemeriksa
Fundus okuli Tidak dilakukan
N. III (Okulomotorius) kanan kiri
Pergerakan bola mata
*dapat bergerak Normal Normal
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Pupil Besar Ø3mm Ø3mm (simetris)
Bentuk Bulat Bulat
Membuka kelopak mata Kedua kelopak mata dapat membuka
penuh (simetris)
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Refleks konsensual (+) (+)
Refleks konvergensi (+) (+)
Diplopia Tidak ada Tidak ada
N.IV (Trokhlearis) kanan kiri
Pergerakan mata
Temporal Temporal
Temporal Temporal
| P a g e
6
*dapat bergerak Normal Normal
ke bawah-keluar
N.V (Trigeminus) kanan kiri
Membuka mulut Normal Normal
Menggigit Baik Baik
Pergerakan rahang Baik Baik
Sensibilitas
V 1 Baik Baik
V2 Baik Baik
V3 Baik Baik
Reflek kornea tidak dilakukan
N.VI (Abdusen) kanan kiri
Pergerakan mata
*dapat bergerak Normal Normal
ke bawah-keluar
N.VII (Fasialis) kanan kiri
Mengerutkan dahi Dapat mengerutkan dahi (simetris)
Menutup mata Kedua kelopak mata dapat menutup total
(simetris)
Menggembungkan pipi Udara keluar pada sisi mulut kiri
Memperlihatkan gigi sulcus nasolabialis kiri lebih mendatar
daripada nasolabialis kanan, tidak
simetris.
Perasaan lidah bagian depan Tidak dilakukan
Temporal Temporal
| P a g e
7
N.VIII (Kokhlearis) kanan kiri
Detik Arloji Terdengar Terdengar
Suara berisik Terdengar Terdengar
Weber Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan
Scwabach Tidak dilakukan
N.IX (Glossofaringeus) kanan kiri
Perasaan lidah belakang Tidak dilakukan
Reflek muntah Ada Ada
N.X (Vagus) kanan kiri
Arcus pharynx Simetris kiri dan kanan
Uvula Tidak deviasi, lurus ditengah
Menelan Baik, tidak tersedak
Fonasi Baik, suara jelas tidak sengau
N.XI (Aksesorius) kanan kiri
Mengangkat bahu Dapat mengangkat bahu & simetris
Menolehkan kepala Dapat menoleh ke kiri dan ke kanan
dengan tahanan
N.XII (Hipoglossus) kanan kiri
Menjulurkan lidah Deviasi ke kiri
Tremor lidah (-)
Kekuatan lidah Menurun Normal
Artikulasi Pengucapan konsonan R tidak jelas
d. Badan dan anggota gerak
1) Badan
a. Motorik
i. Respirasi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
| P a g e
8
ii. Duduk: simetris
iii. Bentuk columna vertebralis: simetris, lurus pada garis median
iv. Pergerakan columna vertebralis: Baik
4. Sensibilitas kanan kiri
Taktil Normal Hipestesia
Nyeri Normal Hipestesia
Thermi Tidak dilakukan
Diskriminasi Normal Normal
Refleks Kanan Kiri
Refleks kulit perut atas : (+) (+)
Refleks kulit perut bawah : (+) (+)
Refleks kulit perut tengah : (+) (+)
2) Anggota gerak atas
a. Motor kanan kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5-5-5-5 2-2-3-3
Tonus normotonus normotonus
Trofi normotrofi normotrofi
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil Normal Hipestesia
Nyeri Normal Hipestesia
Thermi Tidak dilakukan
Diskriminasi Normal Normal
c. Refleks kanan kiri
Biceps ++ +++
Triceps ++ +++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
Tromner-Hoffman (-) (-)
| P a g e
9
Leri (-) (-)
Meyer (-) (-)
3) Anggota gerak bawah
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5-5-5 2-2-3
Tonus normotonus normotonus
Atrofi normotrofi normotrofi
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil Normal Hipestesia
Nyeri Normal Hipestesia
Thermi Tidak dilakukan
Diskriminasi Normal Normal
c. Refleks kanan kiri
Patella ++ +++
Achilles ++ +++
Oppenheim - +
Gordon - -
Schaefer - -
Babinski - +
Gonda - -
Chaddock - +
Mendel-Bechterew - -
Bing - -
Rossolimo - -
Tes lasegue >70o >70o
Tes kernig >135o >135o
Brudzinki I - -
Brudzinki II - -
Klonus Paha - -
Klonus Kaki - -
| P a g e
10
4) Koordinasi, gait, dan keseimbangan
§ Cara berjalan : Sulit dinilai
§ Tes Romberg : Sulit dinilai
§ Disdiadokokinesia : Sulit dinilai
§ Ataksia : Sulit dinilai
§ Rebound phenomen : Sulit dinilai
§ Dismetri : Sulit dinilai
5) Gerakan-gerakan abnormal
§ Tremor : tidak ada
§ Miokloni : tidak ada
§ Khorea : tidak ada
6) Alat vegetatif
§ Miksi : baik
§ Defekasi : baik
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan EKG
| P a g e
11
b. Pemeriksaan LAB
Laboratorium (20 Juli 2014)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.8 g/Dl 13,2-17,3 g/dL
Leukosit 7.17 ribu 3,8-10,6 ribu
Hematokrit 45,8 % 30-43%
Trombosit 178 ribu 150-440 ribu
KIMIA
Gula darah sewaktu 98 mg/dl
STICK UGD
75-110
Cholesterol 101 mg/dl <200
Trigliserid 37 mg/dl <160
HDL 63 mg/dl 28-63
LDL 45 mg/dl <100
Uric acid 5,2 mg/dl 3,5 – 7,2
Ureum 43 mg/dl 18-55
Creatinin darah 1,24 mg/dl 0.9-1,3
SGOT
SGPT
18 U/l
33 U/l
0-50 U/l
0-50U/l
Gamma GT
Natrium
Kalium
Calcium
16,9 U/l
141 mmol/l
3.6 mmol/l
8.77 mg/dL
<55 U/l
135-147
3,5-5
8.5-10.1
| P a g e
12
c. Pemeriksaan CT scan
Kesan : Perdarahan Intra Cerebral di thalamus kanan
| P a g e
13
d. Pemeriksaan Foto Toraks
Kesan :
- Cor à membesar dengan pembesaran ventrikel kiri
- Pulmo à Bronkhopneumonia
| P a g e
14
Siriraj Stroke Score
Kesadaran 2,5 x 0 0
Muntah 2 x 0 0
Sakit kepala 2 x 1 1
Ateroma Marker (Diabetes, Angina, klaudikasio intermiten)
2 x 0 0
Diastolik 0,1 x 140 14
Konstanta ˗12 -12
Total 3
Skor Siriraj > +1 = perdarahan supratentorial
Skor siriraj > -1 dan < +1 = ekuivokal
Skor Siriraj < -1 = infark serebral
Skala stroke Gadjah Mada
Nyeri kepala (+)
Penurunan Kesadaran (-)
Refleks babinski (+)
Interprestasi:
3 atau 2 (+)à stroke hemorhagik (SH)
Nyeri kepala saja (+)à SH
Penurunan Kesadaran saja (+)à SH
Babinski saja (+)à SNH
Ketiganya (-)à SNH
IV. RINGKASAN
Subjektif :
Os laki-laki berumur 51 tahun datang ke UGD Rs Mardi Rahayu dibawa keluarganya
dengan keluhan Hemiparesis Sinistra Spastik sejak 1 jam SMRS. Keluhan tersebut disertai
dengan Cephalgia, Nausea dan Disartria. Riwayat Stroke Perdarahan (+) 5 tahun yang lalu.
Riwayat Hipertensi (+).
| P a g e
15
Objektif :
- Kesadaran : Compos mentis E4M6V5
- TD : 260/140 mmHg
- Pemeriksaan N.VII : saat menyeringai, sulcus nasolabialis dan sudut mulut kiri dan
kanan tidak simetris. Kerutan dahi simetris pada saat
mengangkat alis. (Kelumpuhan N. VII kiri UMN)
- Pemeriksaan anggota gerak
Pergerakan
Kiri : Pergerakan aktif tidak dapat dilakukan pada flexi lengan atas dan bawah
Motorik
5- 5-5-5 2-2-3-3
5-5-5 2-2-3
Reflek Fisiologis
Bisep + +++
- Trisep + +++
KPR + +++
APR + +++
Refleks Patologis
Kanan Kiri
Openheim - +
Chaddock - +
Babinski - +
V. DIAGNOSIS
1 Diagnosis klinik :
Hemiparese spastik sinistra
Paresis N. VII sinistra UMN
Paresis N.XII sinistra UMN
tangan
kaki
kiri
kanan
kanan
kiri
| P a g e
16
Cephalgia
o Skor Siriraj : +3
Diagnosis topik : suspek lesi pada Capsula interna dextra
Diagnosis etiologik : Stroke Hemoragik hari ke 1
2 Jika melihat CT Scan, terjadi, Stroke ICH
3 Hipertensi Stadium II
Dasar WD/
Riwayat Hipertensi dengan sistol tertinggi 140 mmHg
Radiologi : Cardiomegali, LVH
Menurut JNC 7 : TD 160/100 mmHg
(Batas Stadium II : sistol ≥160mmHg atau diastol ≥100 mmHg)
VI. RENCANA AWAL
1 Stroke Hemoragik (PIS)
§ Medikamentosa
IVFD Ringer Asering (500 ml) 16 tetes/menit (infus Makroset)
Manitol 20%
§ Loading : 250 ml iv
§ Maintenance : 125 ml setiap 6 jam iv
Asam Tranexamat
§ Loading : 2 ampul (@500mg/5ml) iv
§ Maintenance : 4 x 2 ampul (@500mg/5ml) iv
Nimodipin 2 x 1 tab (@30 mg) per oral
Neurosanbe5000 1 x 1 ampul (@3ml)
§ Non medikamentosa
Tirah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 30O dalam ruangan yang
tenang dan nyaman.
Diet lunak, kebutuhan kalori pada keadaan akut 25 – 30 kkal/kg/hari
è 50 kg x 30 = 6000 kkal/hari
Pasang DC (Dower Catheter) sesuai dengan indikasi
§ Pemeriksaan Tambahan
i. Laboratorium Osmolaritas darah untuk memantau osmolaritas karena
pemakaian Manitol
§ Monitoring
| P a g e
17
Derajat kesadaran tiap 4 jam
Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 4 jam
Defisit Neurologis
Balance Cairan / hari
Perkembangan gejala peningkatan TIK
IVFD dipasang pada tangan kanan
Kateter dipantau dan diganti maksimal setelah 7 hari
§ Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis penyakit pasien,
terapi yang akan dilakukan dan prognosis
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan yang akan
terjadi pada fase akut pasien (7 hari pertama), fase kemungkinan terjadi
vasospasme ( pada hari ke 4 – 7), dan fase kemungkinan rebleeding ( pada
hari ke 7 – 14).
2 Hipertensi Stadium II
§ Non medikamentosa
Diet rendah garam
§ Medikamentosa
Jika TD sistol > 220 mmHg atau diastol > 120 mmHg atau MAP > 150
Nikardipin 1 x ½ ampul (10mg/10ml)
§ Monitoring
Tekanan darah & Nadi tiap 4 jam
§ Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diet dan terapi yang akan
dilakukan.
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam