Laporan Kasus SH
description
Transcript of Laporan Kasus SH
Oleh:REZKIANUR
Pembimbing : dr. H Aswad Muhammad, Sp. S
STROKE HEMORRHAGIC
Nama : Tn. SUmur : 45 thAlamat : Muara SiramStatus : KawinPekerjaan : TaniAgama : IslamMasuk Rumah Sakit : 14 Mei 10 pukul 01.30 WitaWaktu pemeriksaan ;15 Mei 2010 pukul 19.00Wita
Keluhan UtamaTangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan
Riwayat Penyakit SekarangTangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan 8 jam sebelum MRS. Sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala yang tiba-tiba dan diikuti dengan pingsan. Kejadian tersebut terjadi pada saat pasien sedang menutup pintu toko. Pinsan berlangsung selama 10 menit, selain tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki kanannya, pasien juga tidak bisa berbicara. Keluarga segera mengantarkan ke Puskesmas terdekat dan dari Puskesmas dirujuk langsung ke IGD AW Sjahranie. Mual(-), muntah(-).
Riwayat Penyakit Dahulu• Tidak pernah menderita penyakit
serupa sebelumnya.• Riwayat hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga• Terdapat riwayat hipertensi dan
stroke dikeluaga pasien.
Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6Keadaan sakit : sakit sedang Tanda Vital : Pernafasan : 20 x/menit, pola pernapasan
normal dan regulerTekanan darah : 140/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 82 x/menit, reguler, kuat. Suhu : 36,9 0C, aksiler
Status GiziBerat Badan : 74 kgTinggi Badan : 170 cm
Kepala dan LeherUmumBentuk kepala normal, tidak ada nyeri tekan atau benjolan pada kepala.
MataAlis : normal, posisi sama tinggiKelopak : edema (-)Konjunktiva : anemis (-/-)Sclera : ikterik (-/-)Pupil : bulat, isokor 4mm/4mm, refleks cahaya (+/+)
TelingaBentuk normal, lubang telinga normal, tidak ada pus atau nyeri telinga atau pada prosesus mastoideus
HidungKedua lubang tidak ada penyumbatan atau perdarahan
MulutBibir : pucat (-), sianosis (-), mukosa kering, sudut mulut tidak simetrisGusi : berdarah (-)Mukosa : pigmentasi (-), hiperemia (-), pucat (-)Lidah : makroglosia (-), mikroglosia (-), deviasi ke kanan saat dijulurkanFaring : hiperemia (-), uvula letak di tengah
LeherUmum : simetrisKelenjar limfe : membesar (-)Trachea : di tengahTiroid : membesar (-)V. jugularis : JVP tak meningkat dengan posisi berbaring 300
ThoraxParuI Bentuk dan pergerakan simetris, tidak ada retraksi ICSPa ICS tidak melebar, fremitus raba simetris (D=S), tidak ada nyeriPe Suara ketok : sonor (+/+)A Suara nafas : vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezingJantungI Ictus cordis tampakPa Ictus cordis terabaPe Batas kanan : parasternal line ICS III Dextra
Batas kiri : midclavicular line ICS V Sinistra A S1 S2 reguler, murmur (-).:
AbdomenI Bentuk flat, kulit normal, tidak ada hernia atau pembesaran kel limfe Pa Turgor dan tonus normal, tidak ada nyeri tekan dan organomegaliPe Timpani, Shifting dullness (-)A Peristaltik usus : BU (+) normal
EkstremitasSuperior : oedem (-/-), akral hangat, tremor (-)Inferior : oedem (-/-), akral hangat, tremor (-)
Status NeurologicusKepala : bentuk normal, bulat, simetris, nyeri tekan (-)Leher : Pergerakan (+) simetris, meningeal sign (-)
•Nervus Cranialis
Jenis Nervus Jenis Pemeriksaan Kanan Kiri
N IOlfaktorius
Subjektif + +
Objektif dengan the + +
N IIOptikus
Tajam Penglihatan + +
Lapangan pandang (tes konfrontasi)
+ +
Melihat Warna + +
N IIIokulomotorius
Pergerakan bola mata + +
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Besar pupil (diameter) 4 mm 4mm
Bentuk pupil bulat Bulat
Refleks cahaya + +
Melihat kembar - -
N IVTrochlearis
Pergerakan bola mata (lateral bawah)
+ +
Melihat Kembar - -
N VTrigeminus
Membuka mulut + +
Mengunyah + +
Menggigit + +
Sensibilitas wajah + +
N VIAbducens
Pergerakan bola mata (ke lateral)
+ +
N VIIFacialis
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +
Memperlihatkan gigi + +
Perasaan lidah bagian depan
N VIIIOctavus
Detik arloji + +
Suara berbisik + +
N IXglossopharyngeus
Uvula + +
Perasaan lidah bagian belakang
N XVagus
Bicara + +
Menelan + +
N XIAccesorius
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +
N XIIhypoglossus
Pergerakan lidah - +
Tremor lidah - -
Badan dan Anggota Gerak
Bagian tubuh Pemeriksaan Kanan
Kiri
Badan Sensibilitas taktil + +Sensibilitas nyeri + +
Ekstremitas superior Pergerakan + +KekuatanHumerusAntebrachiiManus
444
555
Refleks fisiologisRefleks bicepsRefleks triceps
++
++
Refleks patologisRefleks TrommerRefleks Hoffman
--
--
Sensibilitas taktil + +Sensibilitas nyeri + +
Ekstremitas inferior Pergerakan + +
KekuatanFemurCrurisPedis
444
555
Refleks fisiologisRefleks patellaRefleks Achilles
++
++
Refleks patologisRefleks BabinskiRefleks ChaddockRefleks Oppenheim
++-
---
Sensibilitas taktil + +
Sensibilitas nyeri + +
Lasseque - -
Kernig - -
Koordinasi dan KeseimbanganKoordinasi dalam batas normal. Cara berjalan sulit untuk dievalusiGerakan-gerakan abnormalTidak dijumpai gerakan abnormal (tremor, korea, astetosis) Alat vegetatifMiksi dan defekasi dalam batas normal.
PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium (Saat di IGD)
Parameter 30/03/2010
Hb 14,1 gr/dl
Ht 42,6 %
Leukosit 7600
Eritrosit 5,4 jt
Trombosit 219000
MCV 85,9
MCH 28,4
MCHC 33,0
GDS 115 mg/dl
Ureum 24,1 mg. dl
Creatinin 0,6 mg/dl
Radiologis:CT Scan : Intracerebral hemorrhagic pada hemisphere kiri.
Diagnosa IGD : Hemiparese D ec stroke hemoragicConsul dr. Sp. S, advis :Infuse RL 20 tpmKalnex 6x1 gr ivInfus Manitol 6x100 ccRanitidin 2x1 amp ivCaptopril 3x25 mg tab Diagnosis Akhir :Diagnosis klinis: hemiparese (D) + disatriaDiagnosis topis : hemisfer sinistra, Diagnosis etiologis : Stroke Hemorrhagic
TEORI DAN ANALISIS KASUS
Teori Kasus
Gangguan sebagian atau seluruh
fungsi neurologis yang terjadi
secara mendadak
Sulit bicara (pelo), alat
gerak sebelah kanan lemah
Sakit kepala (+)
Pingsan (+)
Mual (-), muntah (-)
Penurunan kesadaran (-)
Kejang (-)
4.1. Anamnesis
Teori Kasus
Kepala
Adanya gangguan pada N.XII bagian dextra
Ekstremitas
Lemah pada sisi yang kontralateral
dengan lesi di otak.
Kekuatan otot diukur dengan 1,2,3,4
dan 5.
Reflex patologis biasanya dapat
ditemukan pada sisi yang lemah
Reflex fisiologis biasanya meningkat
pada sisi yang lemah
Kepala
Deviasi lidah kearah kanan pada saat
dijulurkan
Disatria
Ekstremitas =
MMT = 4 5
4 5
Ekstremitas atas :
Bisep +/+
Trisep +/+
Hoffman -/-
Tromer -/-
Refleks ekstremitas bawah :
Patella +/+
Achilles +/+
Babinski +/-
Chaddock +/-
Openheim -/-
4.2. Pemeriksaan Fisik
Teori Kasus
CT scan kepala
Dapat menemukan adanya
perdarahan atau tidak
Pada CT scan kepala
Ada ditemukan
gambaran hiperdense
pada area nucleus
interna.
4.3. Pemeriksaan Penunjang
Kasus Teori IVFD RL Merupakan maintenance cairan. Pemasangan IV
line diperlukan sebagai tempat masuk jalur obat
Ranitidin Merupakan H2 Antagonis yang digunakan untuk memberikan proteksi pada mukosa lambung yan grentang terhadap perdarahan GI tract
Kalnex Mencegah degradasi fibrin dan pemecahan
trombosit sehingga jumlah perdarahan berkurang
Manitol Merupakan larutan yang hiperosmolar yang
berfungsi menurunkan TIK dengan cara
mengatasi kelebihan cairan dijaringan Otak
Captopril Merupakan obat antihipertensi yang menghambat ACE
(ACE Inhibitor).
4.4. Penatalaksanaan
Brain act Untuk membantu menangani penurunan
kemampuan kognitif
TERIMA KASIH