Laporan kasus ( SH).doc
-
Upload
kurniatrissaputra -
Category
Documents
-
view
35 -
download
0
Transcript of Laporan kasus ( SH).doc
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
STATUS ORANG SAKIT
BAGIAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Sutan Sudirman
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku/ Bangsa : Minang / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pasar lama, kelurahan Labuhan Deli, kota madya
Medan,Sumut
Pendidikan : Tamat SLTP
Pekerjaan : Pedagang
Status : Menikah
Tgl Masuk : 15 Maret 2015
No RM : 00.88.62.21
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : penurunan kesadaran
Telaah : Hal ini dialami OS sekitar 8 jam sebelum masuk rumah sakit,
awalnya os mengeluhkan tangan kananya tidak bisa di gerakan. Lalu
8 jam setelah itu keluarga os membawa os kerumah sakit yang ad
didaerah belawan, malah kesadaran os terus menurun hingga pihak
rumah sakit di belawan merujuk os ke rumah sakit pringadi medan.
Riwayat tidak kejang dijumpai.
Riwayat trauma tidak dijumpai.
Riwayat diabetes melitus tidak dijumpai.
Riwayat hipertensi dijumpai ( + )
Riwayat merokok (+) sejak umur 20 tahun, namun sekarang
frekuensinya sudah berkurang.
BAK (+) dalam batas normal, BAB (+) dalam batas normal.
KKS NEUROLOGI 1
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
RPT : Hipertensi ( + )
RPO : Tidak jelas.
ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Hipertensi
Traktus Respiratorius : Dalam Batas Normal
Traktus Digestivus : Dalam Batas Normal
Traktus Urogenitalis : Dalam Batas Normal
ANAMNESE KELUARGA
Faktor Herediter : Tidak dijumpai
Faktor Familier : Tidak dijumpai
ANAMNESE SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal dan Baik
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : Tamat SLTP
Pekerjaan : Pedagang
Perkawinan : Menikah
PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Kesan Umum
Kesadaran : koma
Tekanan Darah : 220/ 100 mmHg
Frekuensi nadi : 108 x /i
Frekuensi nafas : 31 x /i
Suhu : 38,8 0C
Kepala dan Leher
Bentuk dan Posisi : Dalam batas normal
Pergerakan : Dalam batas normal (kiri), berkurang (kanan)
KKS NEUROLOGI 2
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
Kelainan Panca Indera : Sulit dinilai
Rongga dan Mulut : Dalam batas normal
Rongga dada dan Abdomen
Bentuk dan ukuran : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Sensorium : koma
B. Cranium
Bentuk : Bulat dan simetris
Fontanela : Tertutup
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
C. Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : Tidak dijumpai
Tanda Brudzinski I : Tidak dijumpai
Tanda Brudzinski II : Tidak dijumpai
Tanda Kernig : Tidak dijumpai
D. Peninggian Tekanan Intrakranial
Sakit kepala : Dijumpai
Mual : Dijumpai
Muntah : Dijumpai
Kejang : Tidak dijumpai
E. Saraf-Saraf Otak
Nervus I (OLFAKTORIUS) OD OS
Fungsi penghidu sulit dinilai sulit dinilai
Nervus II (OPTICUS) OD OS
- Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Lapangan pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Melihat warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
KKS NEUROLOGI 3
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
- Reflek ancaman : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Refleks cahaya : Dijumpai Dijumpai
Nervus III (OCCULOMOTORIUS) OD OS
- Gerakan bola mata
Melihat ke arah medial : Tidak dilakukan pemeriksaan
Melihat ke arah atas : Tidak dilakukan pemeriksaan
Melihat ke arah bawah : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Ptosis : (-) (-)
- Nistagmus : (-) (-)
- Eksoptalmus : (-) (-)
- Strabismus : (-) (-)
- Pupil
Lebar : ±3 mm ±3 mm
Bentuk : Bulat Bulat
Kesamaan : Isokor Isokor
Reflex cahaya langsung : (+) (+)
Reflex cahaya tak langsung: (+) (+)
Nervus IV (TROCHLEARIS) OD OS
- Gerakan bola mata
Melihat kearah oblique inferior : Tidak dilakukan pemeriksaan
Diplopia : Tidak dijumpai Tidak dijumpai
Nervus V (TRIGEMINUS)
- Motorik
Membuka dan Menutup Mulut : Tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi Otot Masseter dan Temporalis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kekuatan Gigitan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Menggerakkan Rahang : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Sensorik
Kulit : Tidak dilakukan pemeriksaan
Selaput Lendir : Tidak dilakukan pemeriksaan
KKS NEUROLOGI 4
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
Reflex kornea : Dalam batas Normal
Reflex Messeter : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus VI (ABDUCENS) OD OS
- Pergerakkan bola mata ke arah lateral : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus VII (FASCIALIS)
- Motorik Kanan Kiri
Mimik Wajah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kerut kening : Tidak dilakukan pemeriksaan
Menutup mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mengangkat alis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Memperlihatkan gigi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tertawa : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Sensorik
Pengecapan 2/3 lidah depan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Produksi kelenjar ludah : Dalam batas normal
Nervus VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
- Auditoris
* Tes Berbisik : Tidak dilakukan pemeriksaan
* Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
* Tes Webber : Tidak dilakukan pemeriksaan
* Tes Swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Vestibularis
Nistagmus : Tidak dijumpai
Reaksi kalori : Tidak dijumpai
Vertigo : Tidak dijumpai
Tinitus : Tidak dijumpai
Nervus IX (GLOSSOPHARINGEUS)
KKS NEUROLOGI 5
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
- Palatum molle : Dalam batas normal
- Uvula : Dalam batas normal
- Disatria : Sulit dinilai
- Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus X (VAGUS)
- Disfagia : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus XI (ACCESORIUS)
- Mengangkat bahu : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Menolehkan kepala : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus XII (HYPOGLOSSUS)
Lidah
- Tremor : Tidak dijumpai
- Atrofi : Tidak dijumpai
- Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat : Dalam batas normal
- Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan : Tidak dilakukan
pemeriksaan
- Deviasi : Sulit dinilai
SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri
- Trofi : Normotrofi Normotrofi
- Tonus Otot : Hipotonus Hipotonus
- Kekuatan otot
EXTREMITAS SUPERIOR
Fleksi : 1/1/1/1/1 1/1/1/1/1
Extensi : 1/1/1/1/1
1/1/1/1/1
EXTREMITAS INFERIOR
Fleksi : 1/1/1/1/1 1/1/1/1/1
KKS NEUROLOGI 6
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
Extensi : 1/1/1/1/1
1/1/1/1/1
- Sikap
Duduk : Sulit dinilai
Berdiri : Sulit dinilai
Berbaring : Baik
- Gerakan Spontan Abnormal
Tremor : Tidak dijumpai
Khorea : Tidak dijumpai
Balismus : Tidak dijumpai
Mioklonus : Tidak dijumpai
Atetosis : Tidak dijumpai
Distonis : Tidak dijumpai
Spasmus : Tidak dijumpai
Tic : Tidak dijumpai
SISTEM SENSIBILITAS
Tes Sensibilitas Kanan Kiri
- Eksteroseptik
Nyeri : Tidak ada ransangan Tidak ada ransangan
Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan
Raba : Tidak ada ransangan Tidak ada ransangan
- Proprioseptik
Rasa gerak : Tidak ada ransangan Tidak ada ransangan
Rasa posisi : Tidak ada ransangan Tidak ada ransangan
Rasa getar : Tidak ada ransangan Tidak ada ransangan
Rasa tekanan : Tidak ada ransangan Tidak ada ransangan
REFLEKS
Kanan Kiri
- Reflex Fisiologis
Biceps : (-) (-)
KKS NEUROLOGI 7
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
Triceps : (-) (-)
KPR : (-) (-)
APR : (-) (-)
- Reflex Patologis
Babinski : (+) (+)
Chaddock : (-) (+)
Openheim : (-) (+)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaffer : (-) (-)
Hoffman trommer : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
Klonus lutut : (-) (-)
- Reflex Primitif
Sucking : Tidak dijumpai
Snout : Tidak dijumpai
KOORDINASI
- Bicara : Sulit dinilai
- Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Percobaan Apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Tes telunjuk telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
VEGETATIF
- Vasomotorik : Dalam batas normal
- Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Miksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Defekasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Potensi dan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan
KKS NEUROLOGI 8
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
VERTEBRAE
Bentuk : Dalam batas normal
Pergerakan leher : Sulit dinilai
Pergerakan pinggang : Sulit dinilai
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Kanan Kiri
- Laseque : (-) (-)
- Cross Laseque : (-) (-)
- Nafziger : (-) (-)
- Lhermitte : (-) (-)
GEJALA – GEJALA CEREBRAL
- Ataksia : Sulit dinilai
- Disartria : Sulit dinilai
- Tremor : Tidak dijumpai
- Nystagmus : Tidak dijumpai
- Fenomena Rebound : Tidak dijumpai
- Vertigo : Tidak dijumpai
GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
- Tremor : Tidak dijumpai
- Rigiditas : Tidak dijumpai
- Bradikinesia : Tidak dijumpai
FUNGSI LUHUR
- Kesadaran Kualitatif : Koma
- Ingatan Baru : Sulit dinilai
- Ingatan Lama : Sulit dinilai
- Orientasi
Diri : Sulit dinilai
Tempat : Sulit dinilai
Situasi : Sulit dinilai
KKS NEUROLOGI 9
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
- Intelegensi : Sulit dinilai
- Daya Pertimbangan : Sulit dinilai
- Reaksi Emosi : Sulit dinilai
- Afasia : Sulit dinilai
- Agnosia
Agnosia Visual : Tidak dijumpai
Agnosia jari-jari : Tidak dijumpai
Akalkulia : Tidak dijumpai
Disorientasi kanan/kiri: Tidak dijumpai
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Telah datang seorang pasien laki-laki bernama Sutan Sudirman, umur 62 tahun, datang ke
RSUPM pada tanggal 15 Maret 2015 dengan keluhan lemah lengan sebelah kanan. Hal ini
dialami OS secara tiba-tiba sejak + 8 jam sebelum masuk rumah sakit di Belawan. Awalnya
OS cuman mengalami lemah tangan sebelah kanan, setelah + 8 jam kesadaran OS mulai
menurun hingga di bawa ke rumah sakit yang ada di Belawan. Namun setelah tiba di rumah
sakit di belawan ke adaan os tidak membaik dengan kesadarannya terus menurun, hingga
pihak rumah sakit di belawan memutuskan os untuk di rujuk ke rumah sakit RSUD Pringadi
Medan. OS juga mengalami sakit kepala yang hebat. Mual dan muntah dijumpai, dengan
frekuensi 2-3 kali sehari, isi merupakan apa yang dimakan. Riwayat kejang tidak dijumpai.
Demam ( + ). Riwayat trauma tidak dijumpai. Riwayat diabetes melitus tidak dijumpai.
Riwayat hipertensi di jumpai. Riwayat merokok (+) sejak umur 20 tahun namun sekarang
frekuensi sudah berkurang. BAK (+) dalam batas normal, BAB (+) dalam batas normal.
RPT : Hipertensi ( + )
RPO : Tidak jelas.
Pada pemeriksaan jasmani dijumpai
a. Pemeriksaan Umum
- Kesadaran : koma
- Tekanan Darah : 220 / 100 mmHg
- Frekuensi nadi : 108 x /i
- Frekuensi nafas : 31 x /i
KKS NEUROLOGI 10
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
- Suhu : 38,8 0C
b. Pemeriksaan Neurologi
Saraf Cranial
- Nervus I : Sulit dinilai
- Nervus II : Refleks cahaya +/+, pupil isokor kiri dan kanan
- Nervus III : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus IV : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus V : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus VI : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus VII : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus IX : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus X : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus XI : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus XII : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Sistem Motorik
Kanan Kiri
- Trofi : Normotrofi Normotrofi
- Tonus Otot : Hipotonus Hipotonus
- Kekuatan otot
EXTREMITAS SUPERIOR
Fleksi : 1/1/1/1/1 1/1/1/1/1
Extensi : 1/1/1/1/1
1/1/1/1/1
EXTREMITAS INFERIOR
Fleksi : 1/1/1/1/1 1/1/1/1/1
Extensi : 1/1/1/1/1
1/1/1/1/1
d. Tes Sensibilitas
Kanan Kiri
KKS NEUROLOGI 11
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
- Eksteroseptif : Dalam batas normal Dalam batas Normal
- Propioseptif : Dalam batas normal Dalam batas Normal
- Refleks fisiologis
Biceps : (+) (+)
Triceps : (+) (+)
KPR : (+) (+)
APR : (+) (+)
- Refleks patologis :
Babinsky : (-) (+)
Chaddock : (-) (+)
Oppenheim : (-) (+)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaffer : (-) (-)
Hoffman trommer : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
Klonus lutut : (-) (-)
- Koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Vegetatif : Dalam batas normal
- Vertebra : Dalam batas normal
- Rangsangan Meningeal : Tidak dijumpai
- Rangsangan Radikuler : Kanan Kiri
Laseque : (-) (-)
Cross laseque : (-) (-)
Nafziger : (-) (-)
Lhermitte : (-) (-)
- Gejala cerebral : Sulit dinilai
- Gejala ekstrapiramidal : Tidak dijumpai
- Fungsi luhur : Sulit dinilai
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutin
KKS NEUROLOGI 12
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
- WBC : 14.900 uL
- RBC : 4,59 x 10^6/ uL
- HGB : 13,60 gr/ dL
- HCT : 38,30%
- PLT : 275.000 uL
2. Kimia Klinik
- Glukosa Adrandom : 191,00 mg/dl
- SGOT : 46 U/I
- SGPT : 20 U/I
- Ureum : 46 mg/dl
- Creatinin : 2,06 mg/dl
3. Elektrolit
- Natrium : 138 mmol/dl
- Kalium : 4,00 mmol/dl
- Chlorida : 111 mmol/dl
DIAGNOSA
Diagnosa Fungsional : Hemiparese dextra
Diagnosa Anatomis : Intracerebral Haemorrhage Hemisphere sinistra
Diagnosa Etiologi : Hipertensi
Diagnosis Banding : 1. Stroke Haemorrhage
2. stroke Non Hemorrhage
Diagnosa Sementara : Stroke Haemorrhage
- Siriraj Score :
(2,5 x Derajat Kesadaran ) + ( 2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + ( 0,1 – tekanan
diastole) – ( 3 x Penanda atheroma) -12
(2,5 x 1) + (2x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 1) – 12 = 1,5
- Gajah mada score
Penurunan Kesadaran : (+)
Nyeri Kepala : (+)
Babinsky : (+)
KKS NEUROLOGI 13
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
TERAPI
- Bed Rest
- O2 4 – 5 l/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Citicolin 250 mg/ 8 jam
- Inj. Ditranex 500 mg/ 8 jam
- Inj. Perdipine 5-10 cc/ jam
- Tab. Amlodipin 10 mg 2 x 1 tab
RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA:
a. Pemeriksaan penunjang :
EKG
Head CT scan
Foto thorax
PROGNOSIS
Dubia ad malam
KKS NEUROLOGI 14
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
FOLLOW UP HARIAN
Hari/Tanggal Keluhan Umum Vital sign Therapy
15 – 03 – 2015 Penurunan kesadaran
Sens : KomaTD : 220/100mmHgHR : 108x/iRR : 31 x/iTemp : 38,8 ºC
Refleks meningealKaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)
Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +KPR + +APR + +
Refleks patologis R LBabinski - +Chadock - +Openheim - +Schuffer - -
- Bed Rest
- O2 4 – 5 l/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1amp/ 12 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Citicolin 250 mg/ 8 jam
- Inj. Ditranex 500 mg/ 8 jam
- Inj. Perdipine 5-10 cc/ jam
- Tab. Amlodipin 10 mg 1 x 1
16 – 03 – 2015 Penurunan kesadaran
Sens : KomaTD : 180/90mmHgHR : 110 x/iRR : 32 x/iTemp : 38,9 ºC
- Bed Rest
- O2 4 – 5 l/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1amp/ 12 jam
KKS NEUROLOGI 15
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
Refleks meningealKaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)
Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +KPR + +APR + +
Refleks patologis R LBabinski - +Chadock - +Openheim - +Schuffer - -
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Citicolin 250 mg/ 8 jam
- Inj. Ditranex 500 mg/ 8 jam
- Inj. Perdipine 5-10 cc/ jam
- Tab. Amlodipin 10 mg 1 x 1
17 – 03 – 2015 Penurunan kesadaran
Sens : KomaTD : 150/100 mmHgHR : 104 x/iRR : 24 x/iTemp : 36,7 ºC
Refleks meningealKaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)
Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +KPR + +APR + +
Refleks patologis R LBabinski - +Chadock - +Openheim - +Schuffer - -
- Bed Rest
- O2 4 – 5 l/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1amp/ 12 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Citicolin 250 mg/ 8 jam
- Inj. Ditranex 500 mg/ 8 jam
- Inj. Perdipine 5-10 cc/ jam
KKS NEUROLOGI 16
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
KKS NEUROLOGI 17