Kasus Besar SH

Kasus Besar

Stroke Hemorragik

Oleh :

Emily Nadya Akman

(11-2013-096)

Pembimbing:

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

PERIODE 14 JULI 2014 – 16 AGUSTUS 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

2014

| P a g e

2

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS MARDI RAHAYU

Nama : Emily Nadya Akman

NIM : 11-2013-096

Dokter pembimbing : dr. Slamet Trijono SpS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 51th

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Alamat : Tambirejo RT.02 RW.03,Gajah, Demak

No. CM : -

PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu

Dibawa oleh keluarga : ya/ tidak

II. SUBJEKTIF

Auto anamnesis / allo anamnesis, tanggal : 20 Juli 2014 pukul : 12:00 WIB

Keluhan utama : Tangan kiri dan kaki kiri lemas 1 jam SMRS.

Riwayat penyakit sekarang :

Satu jam SMRS, Os datang ke UGD rumah Sakit Mardi Rahayu diantar oleh keluarga

Os dengan keluhan tangan kiri dan kaki kiri lemas. Os merasa bahu kiri sampai tangan kiri &

pangkal paha kiri sampai kaki kiri lemas secara mendadak ketika baru saja selesai mandi dan

| P a g e

3

hendak sholat. Selain itu, Os mengaku lemas disertai dengan kepala yang terasa sangat sakit

dan perut terasa mual, namun Os tidak muntah. Os tidak hilang kesadaran sama sekali dan

tidak kejang, hanya saat bicara menjadi pelo.

Riwayat penyakit dahulu :

• Os memiliki riwayat darah tinggi dengan tekanan tertinggi sistol 220 mmHg sejak 5

tahun, tetapi Os tidak mengkonsumsi obat darah tinggi secara teratur, dan tidak teratur

memeriksakan tekanan darahnya.

• Os tidak pernah memiliki gejala diabetes seperti cepat merasa lapar, cepat merasa

haus, dan sering buang air kecil di malam hari serta tidak pernah memeriksakan kadar

gulanya.

• Os pernah mengalami stroke perdarahan 5 tahun yang lalu, yang dirasa lemas juga

tangan dan kaki kiri, semenjak itu Os tidak mengkonsumsi apapun.

• Os tidak pernah merasa dada kirinya sakit dan merasa sesak pada dada. Tidak pernah

punya riwayat penyakit jantung

• Os tidak pernah merokok seumur hidupnya.

Riwayat penyakit keluarga :

• Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kencing manis

• Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat Stroke

• Riwayat darah tinggi pada keluarga tidak diketahui.

• Riwayat sakit dada kiri / jantung berdebar / sesak dada / penyakit jantung tidak

diketahui

Riwayat sosial dan ekonomi

Sosial : Baik

Ekonomi : Menengah kebawah

Pribadi : Wajar, tidak ada gangguan kepribadian

| P a g e

4

III. OBJEKTIF

1. STATUS PRESENS

a. Kesadaran : Compos Mentis GCS: E4 M5 V6

b. TD : 260/140 mmHg

c. Nadi : 81x/menit

d. Pernafasan : 20x/menit

e. Suhu : 37,10 C

f. Tinggi badan : 170 cm

g. Berat badan : 60 kg

h. BMI : 20,76 kg/m2 ( N : 18.50 – 24.99)

i. Kepala : Normocephal, CA -/-, SI -/-, distribusi rambut merata

j. Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid, JVP 5-2

k. Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

l. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

m. Perut : Supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

n. Ekstremitas : Edema (-), akral hangat (+)

o. Alat Kelamin : Tidak diperiksa

2. STATUS PSIKIKUS

ü Cara berpikir : Wajar

ü Perasaan hati : Euthymic

ü Tingkah laku : Baik

ü Ingatan : Baik

ü Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan

3. STATUS NEUROLOGIS

a. Kepala

1. Bentuk : Normocephalus

2. Nyeri tekan : (-)

3. Simetris : (+)

4. Pulsasi : (+) a.temporalis

b. Leher

1. Sikap : Simetris

| P a g e

5

2. Pergerakan : Bebas

3. Kaku kuduk : Tidak ada

c. Nervus kranialis

N. I (Olfactorius) kanan kiri

Subjektif Baik Baik

Dengan bahan(kopi) Baik Baik

N. II (Optikus) kanan kiri

Tajam penglihatan Visus > 1/60 Visus > 1/60

Lapangan penglihatan Sama dengan pemeriksa

Fundus okuli Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius) kanan kiri

Pergerakan bola mata

*dapat bergerak Normal Normal

Strabismus Tidak ada Tidak ada

Nistagmus Tidak ada Tidak ada

Pupil Besar Ø3mm Ø3mm (simetris)

Bentuk Bulat Bulat

Membuka kelopak mata Kedua kelopak mata dapat membuka

penuh (simetris)

Refleks terhadap sinar (+) (+)

Refleks konsensual (+) (+)

Refleks konvergensi (+) (+)

Diplopia Tidak ada Tidak ada

N.IV (Trokhlearis) kanan kiri

Pergerakan mata

Temporal Temporal

Temporal Temporal

| P a g e

6


ke bawah-keluar

N.V (Trigeminus) kanan kiri

Membuka mulut Normal Normal

Menggigit Baik Baik

Pergerakan rahang Baik Baik

Sensibilitas

V 1 Baik Baik

V2 Baik Baik

V3 Baik Baik

Reflek kornea tidak dilakukan

N.VI (Abdusen) kanan kiri

Pergerakan mata


ke bawah-keluar

N.VII (Fasialis) kanan kiri

Mengerutkan dahi Dapat mengerutkan dahi (simetris)

Menutup mata Kedua kelopak mata dapat menutup total

(simetris)

Menggembungkan pipi Udara keluar pada sisi mulut kiri

Memperlihatkan gigi sulcus nasolabialis kiri lebih mendatar

daripada nasolabialis kanan, tidak

simetris.

Perasaan lidah bagian depan Tidak dilakukan

Temporal Temporal

| P a g e

7

N.VIII (Kokhlearis) kanan kiri

Detik Arloji Terdengar Terdengar

Suara berisik Terdengar Terdengar

Weber Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan

Scwabach Tidak dilakukan

N.IX (Glossofaringeus) kanan kiri

Perasaan lidah belakang Tidak dilakukan

Reflek muntah Ada Ada

N.X (Vagus) kanan kiri

Arcus pharynx Simetris kiri dan kanan

Uvula Tidak deviasi, lurus ditengah

Menelan Baik, tidak tersedak

Fonasi Baik, suara jelas tidak sengau

N.XI (Aksesorius) kanan kiri

Mengangkat bahu Dapat mengangkat bahu & simetris

Menolehkan kepala Dapat menoleh ke kiri dan ke kanan

dengan tahanan

N.XII (Hipoglossus) kanan kiri

Menjulurkan lidah Deviasi ke kiri

Tremor lidah (-)

Kekuatan lidah Menurun Normal

Artikulasi Pengucapan konsonan R tidak jelas

d. Badan dan anggota gerak

1) Badan

a. Motorik

i. Respirasi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

| P a g e

8

ii. Duduk: simetris

iii. Bentuk columna vertebralis: simetris, lurus pada garis median

iv. Pergerakan columna vertebralis: Baik

4. Sensibilitas kanan kiri

Taktil Normal Hipestesia

Nyeri Normal Hipestesia

Thermi Tidak dilakukan

Diskriminasi Normal Normal

Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas : (+) (+)

Refleks kulit perut bawah : (+) (+)

Refleks kulit perut tengah : (+) (+)

2) Anggota gerak atas

a. Motor kanan kiri

Pergerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5-5-5-5 2-2-3-3

Tonus normotonus normotonus

Trofi normotrofi normotrofi

b. Sensibilitas kanan kiri





c. Refleks kanan kiri

Biceps ++ +++

Triceps ++ +++

Radius ++ ++

Ulna ++ ++

Tromner-Hoffman (-) (-)

| P a g e

9

Leri (-) (-)

Meyer (-) (-)

3) Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5-5-5 2-2-3

Tonus normotonus normotonus

Atrofi normotrofi normotrofi

b. Sensibilitas kanan kiri





c. Refleks kanan kiri

Patella ++ +++

Achilles ++ +++

Oppenheim - +

Gordon - -

Schaefer - -

Babinski - +

Gonda - -

Chaddock - +

Mendel-Bechterew - -

Bing - -

Rossolimo - -

Tes lasegue >70o >70o

Tes kernig >135o >135o

Brudzinki I - -

Brudzinki II - -

Klonus Paha - -

Klonus Kaki - -

| P a g e

10

4) Koordinasi, gait, dan keseimbangan

§ Cara berjalan : Sulit dinilai

§ Tes Romberg : Sulit dinilai

§ Disdiadokokinesia : Sulit dinilai

§ Ataksia : Sulit dinilai

§ Rebound phenomen : Sulit dinilai

§ Dismetri : Sulit dinilai

5) Gerakan-gerakan abnormal

§ Tremor : tidak ada

§ Miokloni : tidak ada

§ Khorea : tidak ada

6) Alat vegetatif

§ Miksi : baik

§ Defekasi : baik

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan EKG

| P a g e

11

b. Pemeriksaan LAB

Laboratorium (20 Juli 2014)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 15.8 g/Dl 13,2-17,3 g/dL

Leukosit 7.17 ribu 3,8-10,6 ribu

Hematokrit 45,8 % 30-43%

Trombosit 178 ribu 150-440 ribu

KIMIA

Gula darah sewaktu 98 mg/dl

STICK UGD

75-110

Cholesterol 101 mg/dl <200

Trigliserid 37 mg/dl <160

HDL 63 mg/dl 28-63

LDL 45 mg/dl <100

Uric acid 5,2 mg/dl 3,5 – 7,2

Ureum 43 mg/dl 18-55

Creatinin darah 1,24 mg/dl 0.9-1,3

SGOT

SGPT

18 U/l

33 U/l

0-50 U/l

0-50U/l

Gamma GT

Natrium

Kalium

Calcium

16,9 U/l

141 mmol/l

3.6 mmol/l

8.77 mg/dL

<55 U/l

135-147

3,5-5

8.5-10.1

| P a g e

12

c. Pemeriksaan CT scan

Kesan : Perdarahan Intra Cerebral di thalamus kanan

| P a g e

13

d. Pemeriksaan Foto Toraks

Kesan :

- Cor à membesar dengan pembesaran ventrikel kiri

- Pulmo à Bronkhopneumonia

| P a g e

14

Siriraj Stroke Score

Kesadaran 2,5 x 0 0

Muntah 2 x 0 0

Sakit kepala 2 x 1 1

Ateroma Marker (Diabetes, Angina, klaudikasio intermiten)

2 x 0 0

Diastolik 0,1 x 140 14

Konstanta ˗12 -12

Total 3

Skor Siriraj > +1 = perdarahan supratentorial

Skor siriraj > -1 dan < +1 = ekuivokal

Skor Siriraj < -1 = infark serebral

Skala stroke Gadjah Mada

Nyeri kepala (+)

Penurunan Kesadaran (-)

Refleks babinski (+)

Interprestasi:

3 atau 2 (+)à stroke hemorhagik (SH)

Nyeri kepala saja (+)à SH

Penurunan Kesadaran saja (+)à SH

Babinski saja (+)à SNH

Ketiganya (-)à SNH

IV. RINGKASAN

Subjektif :

Os laki-laki berumur 51 tahun datang ke UGD Rs Mardi Rahayu dibawa keluarganya

dengan keluhan Hemiparesis Sinistra Spastik sejak 1 jam SMRS. Keluhan tersebut disertai

dengan Cephalgia, Nausea dan Disartria. Riwayat Stroke Perdarahan (+) 5 tahun yang lalu.

Riwayat Hipertensi (+).

| P a g e

15

Objektif :

- Kesadaran : Compos mentis E4M6V5

- TD : 260/140 mmHg

- Pemeriksaan N.VII : saat menyeringai, sulcus nasolabialis dan sudut mulut kiri dan

kanan tidak simetris. Kerutan dahi simetris pada saat

mengangkat alis. (Kelumpuhan N. VII kiri UMN)

- Pemeriksaan anggota gerak

Pergerakan

Kiri : Pergerakan aktif tidak dapat dilakukan pada flexi lengan atas dan bawah

Motorik

5- 5-5-5 2-2-3-3

5-5-5 2-2-3

Reflek Fisiologis

Bisep + +++

- Trisep + +++

KPR + +++

APR + +++

Refleks Patologis

Kanan Kiri

Openheim - +

Chaddock - +

Babinski - +

V. DIAGNOSIS

1 Diagnosis klinik :

Hemiparese spastik sinistra

Paresis N. VII sinistra UMN

Paresis N.XII sinistra UMN

tangan

kaki

kiri

kanan

kanan

kiri

| P a g e

16

Cephalgia

o Skor Siriraj : +3

Diagnosis topik : suspek lesi pada Capsula interna dextra

Diagnosis etiologik : Stroke Hemoragik hari ke 1

2 Jika melihat CT Scan, terjadi, Stroke ICH

3 Hipertensi Stadium II

Dasar WD/

Riwayat Hipertensi dengan sistol tertinggi 140 mmHg

Radiologi : Cardiomegali, LVH

Menurut JNC 7 : TD 160/100 mmHg

(Batas Stadium II : sistol ≥160mmHg atau diastol ≥100 mmHg)

VI. RENCANA AWAL

1 Stroke Hemoragik (PIS)

§ Medikamentosa

IVFD Ringer Asering (500 ml) 16 tetes/menit (infus Makroset)

Manitol 20%

§ Loading : 250 ml iv

§ Maintenance : 125 ml setiap 6 jam iv

Asam Tranexamat

§ Loading : 2 ampul (@500mg/5ml) iv

§ Maintenance : 4 x 2 ampul (@500mg/5ml) iv

Nimodipin 2 x 1 tab (@30 mg) per oral

Neurosanbe5000 1 x 1 ampul (@3ml)

§ Non medikamentosa

Tirah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 30O dalam ruangan yang

tenang dan nyaman.

Diet lunak, kebutuhan kalori pada keadaan akut 25 – 30 kkal/kg/hari

è 50 kg x 30 = 6000 kkal/hari

Pasang DC (Dower Catheter) sesuai dengan indikasi

§ Pemeriksaan Tambahan

i. Laboratorium Osmolaritas darah untuk memantau osmolaritas karena

pemakaian Manitol

§ Monitoring

| P a g e

17

Derajat kesadaran tiap 4 jam

Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 4 jam

Defisit Neurologis

Balance Cairan / hari

Perkembangan gejala peningkatan TIK

IVFD dipasang pada tangan kanan

Kateter dipantau dan diganti maksimal setelah 7 hari

§ Edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis penyakit pasien,

terapi yang akan dilakukan dan prognosis

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan yang akan

terjadi pada fase akut pasien (7 hari pertama), fase kemungkinan terjadi

vasospasme ( pada hari ke 4 – 7), dan fase kemungkinan rebleeding ( pada

hari ke 7 – 14).

2 Hipertensi Stadium II

§ Non medikamentosa

Diet rendah garam

§ Medikamentosa

Jika TD sistol > 220 mmHg atau diastol > 120 mmHg atau MAP > 150

Nikardipin 1 x ½ ampul (10mg/10ml)

§ Monitoring

Tekanan darah & Nadi tiap 4 jam

§ Edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diet dan terapi yang akan

dilakukan.

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Kasus Besar SH

Documents

Transcript of Kasus Besar SH