LAPORAN KASUS PASIENDIARE PADA ANAK DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS TARAKAN

DISUSUN OLEH :Nurayunie binti Abd Halim

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN2015

LAPORAN KASUS

1.1. Berkas Pasien

A. Identitas

Nama penderita: An. IJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 1 tahun 2 bulan

Nama Ayah: Tn. ArdiyansyahUmur: 24 tahunPekerjaan: Penjaga tokoPendidikan: SMA

Nama Ibu: Ny. PutriUmur: 24 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMAHubungan dengan orangtua: Anak kandungAgama: IslamSuku: Bugis Alamat : Jl.Tarakan, Kompeks PU, C7

B. Ananmnesis (alloanamesis dari bapa pasien tanggal 22 September 2015)

1. KeluhanUtama : Mencret-mencret atau buang air besar berupa air.

2. Keluhan Tambahan :Panas badan

3. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang diantar oleh ibu dan bapaknya ke Puskesmas Tarakan, karena mengeluh BAB mencret sebanyak 5 kali perhari sejak 2 hari sebelum datang ke puskesmas. Tiap kali mencret sebanyak 1/2 gelas, berupa cairan berwarna kuning kehijauan, tanpa disertai lendir dan darah. Keluhan mencret disertai panas badan yang tidak begitu tinggi, hilang timbul, siang sama dengan malam sejak 1 hari. Keluhan tidak disertai muntah, batuk, pilek, ruam di kulit dan kejang. Pasien tidak tampak rewel dan masih mau minum. BAK tidak ada keluhan.Sehari-hari menurut ibu pasien satu keluarga biasa meminum air yang berasal dari PAM dan di masak sampai matang. Seluruh alat makan dicuci menggunakan air PAM yang mengalir didapurnya. Pasien diberi minum susu menggunakan 2 botol susu yang setiap hari di rebus dengan air mendidih.

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Menurut Ibunya, pasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

5. Riwayat Penyakit Keluarga :Dalam keluarga ada pernah yang sakit seperti ini baik ibu atau bapak pasien.

6. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang anak dari Tn. Ardiyansyah dan Ny. Putri dengan pekerjaan bapak sebagai penjaga toko dan ibu sebagai Ibu rumah tangga dengan rata-rata pendapatan Rp. 1.000.000 / bulan. Sosial ekonomi keluarga ini termasuk keluarga dengan sosial ekonomi menengah ke bawah.

7. Riwayat Kebiasaan : Diakui oleh Ny.Putri bahwa anaknya yaitu An. I memiliki pola makan yang cukup yaitu 3 kali sehari, dan memiliki 2 botol susu yang setiap hari di rebus dengan air mendidih. Ny.Putri juga memiliki kebiasaan jarang mencuci tangan dengan sabun sebelum menyuapi anaknya makan. Tetapi selalu menjaga kebersihan peralatan makan secara benar, seperti mencuci peralatan makan dengan sabun dan air yang mengalir.

8. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

9. Riwayat Alergi :Alergi obat atau makanan disangkal. Riwayat alergi pada orang tua disangkal.

10. Riwayat Kehamilan : Selama hamil ibu pasien memeriksakan kehamilan ke bidan 1 bulan sekali. Ibu hamil An. I pada usia 22 tahun. Ini adalah kehamilan pertama kalinya. Selama hamil ibu tidak menderita hipertensi, diabetes melitus, eklampsia atau penyakit berat lainnya. Ibu makan dan minum sesuai anjuran bidan.

11. Riwayat Kelahiran : By. I lahir cukup bulan (9 bulan) dirumah ditolong oleh bidan. Pasien merupakan anak pertama dari ibu G1P1A0. Pasien lahir spontan dan langsung menangis. Berat lahir 2900 gr, panjang badan 47 cm dan lingkar kepala tidak diketahui. Warna air ketuban ibu juga tidak diketahui. Diakui ibu tidak terdapat penyulit saat persalinan.

12. Riwayat Pemberian Makanan : Anak diberikan ASI eksklusif tanpa makanan tambahan apapun semenjak lahir hingga sekarang. Kesan : pemberian makanan sesuai dengan usia.

13. Riwayat Perkembangan : Motorik kasar : Usia 3 bulan sudah bisa mengangkat kepala Usia 8 bulan sudah bisa merangkak Usia 11 bulan sudah bisa berdiri namun masih suka terjatuh Motorik halus : Usia 6 bulan sudah bisa menggapai benda Usia 10 memukulkan 2 benda (saling disentuhkan) Bahasa : sudah bisa mengoceh dan bisa menyebutkan mama Sosial : berespon terhadap orang yang baru dikenal, dan sudah bisa tersenyum.Kesan : perkembangan sesuai usia.

14. Riwayat imunisasi : Hepatitis B, BCG, Polio saat lahir DPT dengan HB di kombo sudah 3 kali Polio (ditetes) sudah 3 kali Campak (di paha) 1 kaliKesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

C. Pemeriksaan Fisik1. KeadaanUmum : Pasien tampak sakit ringan.Kesadaran : Compos mentis2. Vital Sign : Tekanan darah: tidak diperiksa. Nadi : 92x / menit. Pernapasan : 34x /menit. Suhu: 36,8oC Berat Badan: 10 kg3. Status Generalis :Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh Pucat: (-) Sianosis: (-) Ikterus: (-) Perdarahan: (-) Oedem umum: (-) Turgor: Kembali Cepat. Kepala Bentuk: Bulat, simetris. UUB : Cekung (-). Rambut: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut. Kulit: Tidak ada kelainan. Mata : Palpebra inferior : Tidak cekung. Konjugtiva palpebra : Tidak hiperemis. Sklera : Tidak ikterik. Air mata : (+) Telinga: Bentuk: Normal. Hiperemis : (-) Serumen : (-) Membrane timpani: Tidak intak. Hidung: Bentuk: Normal. Septum nasi :deviasi (-) Pernafasan cuping hidung : (-) sekret : (-) Mulut: Mukosa bibir : Basah. POC : (-) Lidah : Bersih. Faring : Tidak hiperemis. Leher : Bentuk : Simetris. trachea : Di tengah. KGB : Tidak membesar. Retraksi SS : (-)

Paru Inspeksi: Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, retraksi ICS (-) Palpasi: vocal fremitus sulit dinilai Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan Auskultasi: Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan. Ronkhi (-/-), wheezing (-/-). Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat. Palpasi: Iktus kordis teraba sela iga IV garis midclavicula sinistra. Perkusi: Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra. Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra. Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra. Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-). Abdomen Inspeksi: Datar, simetris. Palpasi: Turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi: Timpani. Auskultasi: Bising usus (+) meningkat. Genitalia eksterna Kelamin: Perempuan, tidak ada kelainan. Anus : kemerahan. Ekstermitas Akral hangat, Edema (-), CRT < 2 detik.

1.2. Berkas KeluargaA. Profil Keluarga1. Karakteristik Keluargaa. Identitas Kepala keluarga : Tn. Ardiyanyah (24 tahun)b. Identitas Pasangan : Ny. Putri (24 tahun)c. Struktur Komposisi Keluarga : Keluarga inti

Tabel 1.Anggota keluarga yang tinggal serumahNo.NamaStatus KeluargaJenis KelaminUsiaPendidikanPekerjaan

1.Tn. Abd. SalamKepala (kakek)Laki-laki49 tahunSDPetani

2.Ny. MasitahNenekPerempuan48 tahunSDIbu Rumah Tangga

3.Tn. ArdiyansyahKepala keluargaLaki-laki24 tahunSMAPenjaga Toko

4.Ny. PutriIstriPerempuan24 tahunSMAIbu Rumah Tangga

5.IbramsyahAnak pertamaLaki-laki1 tahun 2 bulanBelum sekolahTidak bekerja

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidupa. Lingkungan tempat tinggal : Pemukiman padat penduduk

Tabel 2. Lingkungan tempat tinggalStatus kepemilikan rumah : Pasien tinggal di rumah milik sendiriDaerah perumahan : Padat bersih

Karakteristik Rumah dan LingkunganKesimpulan

Luas rumah : 6 x 12 m2Pasien tinggal di rumah yang sederhana, di lingkungan padat dan cukup sehat dengan jumlah penghuni lima orang yang terdiri-dari keluarga besar. Rumah tediri dari satu lantai dengan lantai keramik, dinding tembok, terdapat jamban di dalam rumah, ketersediaan air bersih ada, dan terdapat tempat pembuangan sampah.Kesan: lingkungan tempat tinggal pasien baik.

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 3 orang

Luas halaman rumah :4 x 6m2

Tidak bertingkat

Lantai rumah dari : Keramik

Dinding rumah dari : Tembok

Jamban keluarga : ada

Tempat bermain : ada

Penerangan listrik : 900 watt

Ketersediaan air bersih :ada

Tempat pembuangan sampah :ada

b. Kepemilikan barang barang berhargaKeluarga ini memiliki : Satu buah sepeda motor Satu buah kulkas Satu buah televisi Satu buah kompor gas Dua buah kipas angin

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluargaa. Jenis tempat berobat : Puskesmasb. Balita : KMSc. Asuransi / Jaminan Kesehatan : Ada (+) BPJS

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan KesehatanFaktorKeteranganKesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatanKeluarga menggunakan kendaraan pribadi berupa motor atau naik angkutan umum untuk menuju ke puskesmas.Letak Puskesmas Tarakan tidak jauh dari tempat tinggal pasien, sehingga untuk mencapai puskesmas keluarga pasien dapat menggunakan sarana angkutan umum atau membawa sepeda motor pribadi. Untuk biaya pengobatan diakui murah oleh keluarga dan pelayanan Puskesmas juga dirasakan keluarga pasien memuaskan pasien.

Tarif pelayanan kesehatanMenurut keluarga biaya pelayanan kesehatan cukup murah.

Kualitas pelayanan kesehatanMenurut keluarga kualitas pelayanan kesehatan yang didapat memuaskan.

5. Pola Konsumsi Makanan Keluargaa. Kebiasaan makan: Keluarga Tn. Ardiyansyah dan Ny. Putri memiliki kebiasaan makan antara 2-3 kali dalam sehari, sedangkan anak-anaknya yaitu An. Ibramsyah biasa diberi makan 3 kali dalam sehari.b. Menerapkan pola gizi seimbang : Keluarga Tn. Ardiyansyah selalu menerapkan pola makan dengan gizi yang seimbang, dengan makan 4 sehat 5 sempurna. Mereka makan dengan lauk-pauk seperti nasi, ikan dan tempe. Dan setiap hari mengganti menu makanannya.

6. Pola Dukungan Keluargaa. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga: Tn. Ardiyansyah atau Ny. Putri rutin memeriksakan anak mereka (An. sahira,11 bulan) ke puskesmas sampai penyakitnya sembuh, memberikan obat kepada anak secara rutin sesuai dosis yang sudah ditetapkan, menerapkan kebiasaan selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum menyuapi anak makan.b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga: Tn. Ardiyansyah atau Ny. Putri tidak rutin memeriksakan anaknya (An. Ibramsyah, 1 tahun 2 bulan) ke puskesmas, tidak rutin memberi obat sesuai dosis, tidak mempunyai kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sebelum menyuapi anak makan.

B. Genogram

1. Bentuk keluarga :Bentuk keluarga ini adalah keluarga besar yang terdiri dari kakek, Abd. Salam, sebagai kepala keluarga, nenek Ny. Masitah, bapa, Tn. Ardiyansyah dan Ny. Putri sebagai seorang istri dan ibu dari anaknya. Dari hasil pernikahan Tn. Ardiyansyah dan Ny. Putri mereka dikarunai satu orang anak laki-laki yang masih kecil dan belum bersekolah bernama An. Ibramsyah (1 tahun 2 bulan). Seluruh anggota keluarga ini tinggal dalam satu rumah.

2. Tahapan siklus keluarga :An. Ibramsyah terlahir dari pasangan Tn. Ardiyasyah dan Ny. Putri. An. Ibramsyah adalah anak pertama. Diakui oleh ibu dari An. Ibramsah yaitu Ny. Putri bahwa penyakit yang diderita An. Ibramsyah pernah juga dialami seluruh penghuni rumah mulai dari kakek, nenek, dia dan suaminya sendiri.

3. Family map

Gambar 1. Genogram Keluarga

Tn. Abd. SalamNy. EniTn. SugengNy. Masitah

Tn. Ardiyansyah(x)Ny. Putri (x)

An.Ibramsyah (x)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

Nama cetak miring dan dicetak tebal: pasien studi kasus. x : pernah sakit yang sama seperti yang dialami pasien.

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluargaStatus ekonomi menengah ke bawah dengan pendapatan yang pas-pasan membuat Tn. Ardiyansyah dan Ny. Putri berusaha memenuhi kebutuhan pangan anak. Dan mempertimbangkan nilai gizinya. Ny. Putri sehari-hari dalam mengasuh anak dan memberikan anak makan menjadi faktor pendukung dalam hal ini karena cenderung jarang sekali untuk memperhatikan kebersihan tangan dalam memberikan makan anaknya.Kebiasaan hidup bersih di rumah keluarga Tn. Ardiyansyah belum diterapkan sepenuhnya. Tn. Ardiyansyah dan Ny. Putri cenderung mengabaikan itu dikarenakan mereka tidak mengetahui arti penting dari hidup bersih dan sehat. Dan dari itu semua dapat menyebabkan anaknya yaitu An. Ibramsyah terabaikan kebersihan makannya sehingga menyebabkan An. Ibramsyah menderita diare seperti yang dialaminya saat ini.

2.1. Diagnosis HolistikA. Aspek personal : Pasien datang ke Puskesmas Tarakan diantar oleh ibu dan bapa pasien dengan keluhan mencret sejak 2 hari yang lalu. Harapan setelah berobat ke Puskesmas adalah agar pasien dapat sembuh. Ibu pasien khawatir jika diare pada anaknya tidak kunjung sembuh maka akan menyebabakan anak akan menjadi lemas dan berat badan anak akan menurun.

B. Aspek klinik : Diagnosis kerja : Diare Akut Tanpa Dehidrasi e.c Infeksi Virus. Diagnosis banding : Diare Akut Tanpa Dehidrasi e.c infeksi Bakteri.

C. Aspek resiko internal : Ny. Putri kurang memperhatikan kebersihan makan anaknya (An. Ibramsyah) seperti tidak mencuci tangan dengan sabun sebelum menyuapi anaknya makan.

D. Aspek psikososial keluarga :Kesibukan Tn. Ardiyansyah dalam mencari nafkah dan Ny. Putri yang menjadi ibu rumah tangga menyebabkan anaknya yaitu An. Ibramsyah, cenderung mengabaikan hal-hal penting yang seharusnya mereka perhatikan seperti kebersihan mencuci tangan dengan sabun saat menyuapin anak makan.

E. Aspek fungsional : Sebelumnya An. Ibramsyah masih dapat menjalankan aktifitas biasa seperti bermain bersama ibunya dan anak tetangganya, akan tetapi dari hari ke hari aktifitas fisik yang dilakukan An. Ibramsyah semakin berkurang dikarenakan sakit yang dideritanya. Bahkan sejak An. Ibramsyah mencret sudah tidak sama sekali bermain hanya dirumah saja untuk istirahat dan tidur.

2.2. Rencana Pelaksanaan (sesuai dengan keempat aspek diatas)Tabel 4. Rencana PelaksanaanAspekKegiatanSasaranWaktuHasil yang diharapkanBiayaKeterangan

Aspek personalMenginformasi-kan kepada keluarga pasien baik kepada Tn. Ardiyansyah atau Ny. Putri untuk memberikan atau meminumkan An. Ibramsyah dengan obat yang sudah diberi sesuai anjuran dokter puskesmas. Disamping itu rutin memeriksakan An. Ibramsyah ke puskesmas walaupun kesehatannya sudah membaik.PasienSaat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan ke rumah pasienPasien dapat sembuh dengan sempurna dan dapat melakukan aktifitas sehari-hari dengan baikTidak adaTidak menolak

Aspek klinikMenganjurkan agar orang tua pasien memperhatikan secara khusus keadaan pasien, meminumkan obat secara teratur, dan memeriksakan pasien rutin ke Puskesmas dan melakukan pemeriksaan penunjang seperti feses rutin di puskesmas.PasienSaat pasien berobat ke Puskesmas dan diberikan terapi oralit 100 ml setiap kali BAB dan zinc 1 x 20 mg dan probiotik 2x1dan tetap diberikan makan dan saat kunjungan ke rumah pasienDiare pasien dapat sembuh Tidak adaTidak menolak

Aspek resiko internalMenginformasikan kepada orang tua pasien agar pasien selalu istirahat yang cukup di rumah, meminumkan obat yang teratur, memperhatika kebersihan mencuci tangan dengan sabun saat menyuapin anak makan.PasienSaat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan ke rumah pasienUntuk menjaga agar penyakit yang diderita pasien tidak kambuh lagi dan mengurangi faktor-faktor yang memberatkan keadaan klinis pasien.Tidak adaTidak menolak

Aspek psikososial keluargaMenganjurkan agar orang tua pasien merubah kebiasaannya umtuk selalu mencuci tangan dengan sabun saat memberikan anak makan.Seluruh KeluargaSaat kunjungan ke rumah pasienmengurangi faktor-faktor yang dapat memperberat keadaan klinis pasien.Menjaga keluarga tetap sehatTidak adaTidak menolak

Aspek fungsionalMenganjurkan agar setelah sembuh pasien dapat melakukan aktifitas bermain seperti sedia kala dan tentu memperhatikan kebersihan anak dan kebersihan lingkungan sekitar tempat anak bermain.PasienSaat kunjungan ke rumah pasienAgar kondisi tubuh anak tetap sehat dan membuat anak lebih aktifTidak adaTidak menolak

2.3 Prognosis1. Ad vitam : ad bonam2. Ad sanasionam : ad bonam3. Ad fungsionam : ad bonam

2.4 Tinjauan PustakaDIARE AKUT PADA ANAK

I. DefinisiDiare akut adalah buang air besar lembek /cair bahkan dapat berupa air saja yang frekuensinya lebih sering biasanya (biasanya dalam sehari 3 kali atau lebih) dan berlangsung kurang dari 7 hari.

II. EpidemiologiDi Amerika Serikat, 20-35 juta kejadian diare terjadi setiap tahunnya. Di dunia sebesar 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare, di mana sebagian kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Penyakit diare adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di seluruh dunia, yang menyebabkan 1 miliar kejadian sakit dan 3-5 juta kematian setiap tahunnya. (Parashar,2003).Di Indonesia dilaporkan bahwa setiap anak mengalami diare sebanyak 1-2 episode per tahun (Depkes, 2003). Berdasarkan survei demografi kesehatan Indonesia tahun 2002-2003, prevalensi diare pada anak anak dengan usia kurang dari 5 tahun di Indonesia adalah : laki-laki 10,8% dan perempuan 11,2%. Berdasarkan umur, prevalensi tertinggi terjadi pada usia 6-11 bulan(19,4%), 12-23 bulan (14,8) dan 24-35 bulan (12,0) (Biro pusat statistik, 2003).Berdasarkan laporan WHO 2003, kematian akibat diare di negara berkembang telah turun dari 4,6 juta tahun 1982 menjadi 2,5 juta kematian pada tahun 2003. Di Indonesia angka kematian diare juga telah turun tajam dari 40% tahun 1972 menjadi 24,9 pada tahun 1980, 10% tahun 1985 hingga 7,4 % tahun 1996 dari semua kasus kematian. Walaupun angka kematian karena diare telah turun, angka kesakitan karena diare tetap tinggi baik di negara maju maupun di negara berkembang.Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Penyakit diare masih sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat.

III. Etiologi1) Faktor infeksiInfeksi enteral (infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama diare) Infeksi bakteri : vibrio, E. coli, salmondla, shigella, campylo bacter,yersinia, aeromonas, dan sebagainya Infeksi virus : enterovirus, adenovirus, rotavirus, astrovirus, daii lain-lain Infeksi parasit : cacing (ascaris), protozoa (entamoeba histolytica,giardia lamblia, tricomonas hominis dan jamur (candida albicans).2) Infeksi parenteral (infeksi diluar alat pencernaan) seperti: OMA (Otitis Media Akut), tonsilitis, tonsilofaringitis, bronkopneumonia, ensefalitis, dan sebagainya (sering terjadi pada bayi dan umur dibawah 2 tahun).3) Faktor MalabsorpsiMalabsorbsi karbohidrat Disakarida : intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa. Monosakarida: intoleransi glukosa, fruktosadan galaktosa.Malabsorbsi lemakMalabsorbsi protein4) Faktor makanan Makanan besi, beracun, alergi terhadap makanan.5) Lain-lainImunodefisiensiGangguan psikologis (cemas dan takut)Faktor-faktor langsung: KKP (Kurang Kalori Protein). Kesehatan pribadi dan lingkungan. Sosioekonomi.

IV. PatofisiologiMenurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bakteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi cAMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit. Diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik, misal pada diabetik neuropati, postvagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid.Mekanisme primer yang menyebabkan diare akut adalah:- Rusaknya vili-vili di sekitar daerah brush boarder usus halus, yang menyebabkan malabsorbsi yang menyebabkan diare karena gangguan osmotik.- Kuman yang melepaskan toxin yang berikatan dengan enterosit reseptor yg spesifik yang menyebabkan terlepasnya ion klorida kedalam membran intestinal sehingga menyebabkan gangguan absorbsi sehingga menyebabkan diare.Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.

V. Manifestasi kinisMula-mula anak cengeng, gelisah, suhu tubuh naik, nafsu makan berkurang kemudian timbul diare. Tinja mungkin disertai lendir dan darah. Warna tinja makin lama berubah kehijauan karena bercampur dengan, daerah anus dan sekitarnya timbul luka lecet karena sering defekasi dan tinja yang asam akibat laktosa yang tidak diabsorbsi usus selama diare. Gejala muntah dapat timbul sebelum atau selama diare dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila kehilangan cairan terus berlangsung tanpa pergantian yang memadai gejala dehidrasi mulai tampak yaitu : BB turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun cekung (bayi), selaput lender bibir dan mulut, serta kulit kering. Bila keadaan ini terus berlanjut, akan terjadi renjatan hypovolemik dengan gejala takikardi, denyut jantung menjadi cepat, nadi lemah dan tidak teraba, tekanan daran turun, pasien tampak lemah dan kesadaran menurun, karena kurang cairan, deuresis berkurang (oliguria-anuria). Bila terjadi asidosis metabolik pasien akan tampak pucat, nafas cepat dan dalam (pernafasan kusmaul).

VI. Komplikasi DiareSebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi :1. Kehilangan cairan (dehidrasi)Dehidrasi terjadi karena output air lebih banyak dari pada input air. Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan diare yaitu :

Penilaian Dehidrasi Menurut MTBSTerdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini: Letargis atau tidak sadar Mata cekung Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

DEHIDRASI BERAT

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini: Gelisah, rewel/mudah masalah Mata cekung Cubitan kulit perut kembalinya lambatDEHIDRASIRINGAN/SEDANG

Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang TANPA DEHIDRASI

Kriteria Dehidrasi menurut WHO 2000

1. Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis)Metabolik asidosis terjadi karena :a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama fesesb. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak yang tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh.c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan.d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal.e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraselular ke dalam cairan intraselular.Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernapasan, pernapasan bersifat cepat, teratur dan dalam yang disebut pernapasan kuszmaull. Pernapasan ini merupakan homeostasis respiratorik yaitu usaha dari tubuh untuk mempertahankan pH darah.2. HipoglikemiaPada anak-anak dengan gizi baik/cukup, hipoglikemia ini jarang terjadi, lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya sudah menderita KEP. Hal ini terjadi karena :a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu.b. Adanya gangguan absorbsi glukosa.Gejala hipoglikemia dapat muncul jika kadar glukosa darah menurun sampai 40 mg% pada bayi dan 50 mg% pada anak-anak. Gejala hipoglikemia tersebut berupa: lemas, apatis, peka rangsang, tremor, pucat, berkeringat, syok, kejang sampai koma.3. Gangguan giziSewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan karena : a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan/atau muntahnya akan bertambah berat.b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran.c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.

4. Gangguan sirkulasiSebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa rejatan (shock) hipovolemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia dan asidosis bertambah berat. Kemudian dapat mengakibatkan perdarahan di otak yang menimbulkan turunnya kesadaran (soporokomatusa) dan bila tidak segera ditangani penderita dapat meninggal.

VII. Kriteria Diagnosisa. Anamnesis Lama diare berlangsung, frekuensi diare dalam sehari, warna dan konsistensi tinja, lendir dan atau darah dalam tinj. Muntah, rasa haus, rewel, anak lemah, kesadaran menurun, buang air kecil terakhir, demam, sesak, kejang, kembung. Jumlah cairan yang masuk selama diare. Jenis makanan dan minuman yang diminum selama diare, mengonsumsi makanan yang tidak biasa. Penderita diare disekitarnya dan sumber air minum.

b. Pemeriksaan fisik Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital. Tanda utama: keadaan umum gelisah/cengeng atau lemah/letargi/koma, rasa haus, turgor kulit abdomen menurun. Tanda tambahan: ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa bibir, mulu, dan lidah. Berat badan. Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit, seperti napas cepat dan dalam (asidosos metabolik), kembung (hipokalemia), kejang (hipo atau hipernatremia). Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai kriteria berikut: Tanpa dehidrasi (kehilangan cairan < 5% berat badan) Tidak ditemukan tanda utama dan tandda tambahan Keadaan umum baik, sadar Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mukosa mulut dan bibir basah Turgor abdomen baik, bising usus normal Akral hangat

Dehidrasi ringan sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan) Apabila didapatkan 2 tanda utama ditambah 2 atau lebih tanda tambahan. Keadaan umum gelisah atau cengeng. Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mukosa mulut dan bibir sedikit kering. Turgor kurang, akral hangat. Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan) Apabila didapatkan 2 tanda utama ditambah dengan 2 atau lebih tanda tambahan. Keadaan umum lemah, letargi, atau koma. Ubun-ubun sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan bibir sangat kering. Turgor sangat kurang dan akral dingin.

c.LaboratoriumPemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh : pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada saat diare akut :Darah: darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan kepekaan terhadap antibiotika.Feses :PH asam diare osmotic.Leukosit > 5 / LPB disentri Hal yang dinilai pada pemeriksaan feses: Makroskopis : konsistensi, warna, lendir, darah, bau. Mikroskopis : leukosit, eritrosit, parasit, bakteri.

Bentuk klinis diare berdasarkan penyebabnya :

VIII. Pengobatan DiarePrinsip penatalaksanaan penderita diare adalah:a. Mencegah terjadinya dehidrasi Salah satu komplikasi yang paling sering terjadi adalah dehidrasi. Mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah dengan memberikan minum lebih banyak dengan rumah tangga yang dianjurkan, seperti air tajun, kuah sayur, air sup, air teh. Bila tidak memberikan cairan rumah tangga yang dianjurkan, berikan air matang. Jangan diberikan cairan yang osmolaritasnya tinggi, yaitu yang terlalu manis sepeti soft drink.

b. Mengobati dehidrasiBila terjadi dehidrasi terutama pada anak balita, penderit harus segera dibawa ke petugas kesehatan atau sarana kesehatan untuk mendapatkan pengobatan yang cepat dan tepat, yaitu dengan oralit. Bila terjadi dehidrasi berat, penderita harus segera diberikan cairan intravena dengan Ringer Laktat sebelum dilanjutkan terapi oral.

c. Pemberian ASI / makananPemberian ASI / makanan selama serangan diare bertujuan untuk memberikan gizi pada penderita terutama bertujuan agar anak tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan.

d. Pemberian ZincZinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Lebih dari 90 macam enzim dalam tubuh memerlukan zinc sebagai kofaktornya, termasuk enzim superoksida dismutase (Linder,1999). Enzim ini berfungsi untuk metabolisme radikal bebas superoksida sehingga kadar radikal bebas ini dalam tubuh berkurang. Pada proses inflamasi, kadar radikal bebas superoksida meningkat, sehingga dapat merusak berbagai jenis jaringan termasuk jaringan epitel dalam usus (Cousins et al, 2006).Zinc yang ada dalam tubuh akan hilang dalam jumlah besar pada saat seorang anak menderita diare. Dengan demikian sangat diperlukan pengganti zinc yang hilang dalam proses kesembuhan seorang anak dan untuk menjaga kesehatannya di bulan-bulan mendatang. Mulai tahun 2004, WHO-UNICEF merekomendasikan suplemen Zinc untuk terapi diare karena suplementasi zinc telah terbukti menurunkan jumlah hari lamanya seorang anak menderita sakit, menurunkan tingkat keparahan penyakit tersebut, serta menurunkan kemungkinan anak kembali mengalami diare 2-3 bulan berikutnya. Banyak uji klinik yang melaporkan bahwa suplemen Zinc sangat bermanfaat untuk membantu penyembuhan diare. Zinc sebaiknya diberikan sampai 10-14 hari, walaupun diarenya sudah sembuh. 11 Sayangnya suplemen Zinc ini belum banyak beredar di apotek di Indonesia. Di beberapa RS besar di Indonesia telah menggunakan suplemen Zinc dalam bentuk suspensi untuk penatalaksanaan diare akut. Adapun cara pemberian Tablet Zinc yaitu : Untuk bayi usia di bawah 6 bulan berikan setengah tablet zinc (10mg) sekali sehari selama sepuluh hari berturut-turut. Untuk anak usia 6 bulan ke atas berikan satu tablet zinc (20 mg) sekali sehari selama sepuluh hari berturut-turut. Larutkan tablet tersebut dengan sedikit (beberapa tetes)air matang atau ASI dalam sendok teh. Jangan mencampur tablet zinc dengan oralit Tablet harus diberikan selama sepuluh hari penuh (walaupun diare telah berhenti sebelum 10 hari) Apabila anak muntah sekitar setelah jam setelah pemberian tablet zinc, berikan lagi tablet zinc dengan cara memberikan potongan lebih kecil dan berikan beberapa kali hingga satu dosis penuh. Bila anak menderita dehidrasi berat dan memerlukan cairan infus,tetap berikan tablet zinc segera setelah anak dapat minum atau makan.

e. Pemberian ProbiotikProbiotik adalah suatu suplemen makanan, yang mengandung bakteri atau jamur yang tumbuh sebagai flora normal dalam saluran pencernaan manusia, yang bila diberikan sesuai indikasi dan dalam jumlah adekuat diharapkan dapat memberikan keuntungan bagi kesehatan dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional (antibiotik asociated diarrhea ) dan travellerss diarrhea.Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk menyatakan lactobacillus aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1-2 kali. Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi.Terdapat berbagai macam jenis probiotik yang hingga saat ini sering digunakan sebagai suplemen. Golongan yang paling banyak digunakan adalah Lactic Acid Bacteria (LAB). Golongan LAB dapat mengubah gula dan karbohidrat menjadi asam laktat, yang berfungsi menurunkan kadar pH saluran gastrointestinal, sehingga menghambat pertumbuhan bakteri patogen. Contoh strain golongan LAB adalah Lactobacillus dan Bifidobacterium.Sejak dipublikasikan pertama kali oleh seorang peneliti Rusia, Eli Metchnikoff, pada awal abad 20, penelitian tentang probiotik hingga saat ini banyak dilakukan untuk menguji kemanfaatannya pada populasi anak. Produk komersial yang mengandung probiotik sebagai suplemen banyak tersedia di pasaran. Kemanfaatan probiotik terutama banyak dilihat dari aspek pencegahan dan terapi penyakit, terutama penyakit alergi dan infeksi.Penggunaan probiotik untuk diare pada anak merupakan fokus studi yang paling banyak dilakukan dalam penilaian kemanfaatan probiotik. Secara teoritis, probiotik dapat mengurangi keparahan diare melalui efek kompetisi dengan patogen, imunomodulator, meningkatkan sekresi IgA mukosa usus, dan mengurangi kejadian intoleransi laktosa.Pemberian probiotik terlihat bermanfaat dalam tatalaksana diare akut. Meta-analisis yang dilakukan oleh Szajewska et al menunjukkan bahwa pemberian suplemen Lactobacillus mengurangi durasi diare akut sehari lebih cepat dibandingkan plasebo (95% CI) dengan level of evidence 1a. Efektivitasnya terutama lebih baik pada mereka dengan etiologi rotavirus, yang merupakan penyebab terbanyak diare akut pada anak.

f. Pemberian AntibiotikSebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis. Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain: Kolera : Tetrasiklin 12,5mg/kgBB/ dibagi 3 dosis (3 hari) atau Erytromycin 12,5 mg/kgBB 4x sehari selama 3 hari Shigella : Ciprofloxacin 15 mg/kgBB 2x sehari selama 3 hari atau Ceftriaxone 50-100 mg/kgBB 1x sehari IM selama 2-5 hari. Amebiasis : Metronidasol 10mg/kg/ 3x sehari selama 5 hari (10 hari pada kasus berat), Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur) Giardiasis : Metronidazole 5mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari.

g. Mengobati masalah lainObat-obatan anti diare dan anti muntah tidak boleh diberikan pada anak dengan diare. Anti diare tidak dianjurkan karena belum adanya bukti mengenai diare yang berdaya guna, sehingga penggunaan anti diare hanya menimbulkan beban biaya.

h. Pemberian nasehatPemberian nasehat kepada orang tua anak (pengasuh) untuk segera membawa anaknya kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut: Buang air besar cair lebih sering Muntah berulang-ulang Rasa haus yang nyata Makan atau minum sedikit Demam Tinja berdarah

IX. Tatalaksana Nutrisi Pada DiareIbu perlu dibimbing tentang cara pemberian makanan yang baik pada anak, mengajari pentingnya meneruskan pemberian makanan penuh selama diare dan membantu usaha mereka untuk mengikuti anjuran ini. Empat kunci utama tatalaksana gizi diare yang benar: Menilai status gizi Memberi makanan yang tepat pada saat episode diare Memberi makanan yang tepat pada waktu penyembuhan dengan tindak lanjutnya. Komunikasi yang efektif tentang anjuran diet kepada ibu. Pemberian ASI selama diare tidak boleh di kurangi atau di hentikan tetapi diperbolehkan sesering atau selama anak menginginkannya. ASI harus di berikan untuk menambah larutan oralit. Susu sapi atau formula yang biasa di terima bila timbul dehidrasi maka pemberian susu harus di hentikan selama rehidrasi untuk 4-6 jam dan kemudian dilanjutkan lagi. Makanan lunak bila anak berumur 4 bulan atau lebih sudah bisa menerima makanan lunak, makanan ini harus di teruskan. Bayi umur 6 bulan atau lebih harus mulai di berikan makanan lunak bila belum pernah di beri. Bila timbul dehidrasi makanan ini harus di hentikan 4 6 jan untuk rehidrasi untuk kemudian di lanjutkan lagi. Paling tidak separuh makanan diet harus berasal dari makanan porsi kecil tetapi sering (6 kali atau lebih) dan mereka harus di bujuk untuk makan.Banyak literatur yang menyebutkan bahwa probiotik memberikan kebaikan dalam penanganan diare akut pada bayi. Probiotik dengan pemberian dua kali sehari selama 5 hari dipercaya terbukti memberikan kebaikan dalam mengurangi frekuensi, serta durasi penyakit diare. Probiotik dipercaya dapat mengurangi lama waktu kesakitan, dengan meningkatkan respon imun, memperbaiki mukosa usus, sebagai substansi penting dalam antimikroba dan menyeimbangan jumlah mikroba diusus. Angka penguranga dari frekuensi defekasi secara drastis dalam