Post on 09-Feb-2016
description
Abstrak
Malformasi anorectal (ARMS) terjadi pada sekitar 1 per 5000 kelahiran
hidup. Prosedur yang paling umum digunakan untuk perbaikan ARMS yaitu
Posterior Sagittal Anorectoplasty (PSARP). Operasi ini dilakukan sepenuhnya
melalui pendekatan perineum. Laporan pertama Laparoscopically Assistes
Anorectal pull-through (LAARP) untuk perbaikan ARMS disampaikan oleh
Georgeson pada tahun 2000. Tujuannya adalah menyajikan pengalaman pertama
menggunakan teknik Assistes Anorectal pull-through pada anak laki-laki dengan
malformasi anorektal tinggi. Dalam 5 tahun terakhir 7 anak laki-laki (usia 9 bulan
sampai 2 tahun) dengan ARMS tinggi dioperasi menggunakan teknik LAARP.
Laparoskopi kantong rektal terkena turun ke fistula uretra, yang dipotong dan
dibagi. Secara eksternal, pusat kompleks otot diidentifikasi menggunakan
stimulator listrik. Pada bagian pertama 4 pasien setelah insisi garis tengah 2 cm di
lokasi anoplasty yang direncanakan, sebuah terowongan ke panggul diciptakan
blak blakan dan melebar dengan Hegar probe di bawah kontrol laparoskopi.
Dalam 3 anak laki-laki terakhir sebuah PSARP minimal dilakukan membuat
saluran ke dalam panggul. dipisahkan rektum ditarik ke bawah dan dijahit untuk
perineum. Mobilisasi laparoskopi kantong rektum dan pembagian fistula yang
mungkin dalam semua kasus. Ada tidak ada komplikasi intraoperatif kecuali satu
cedera ureter. Pasien habis rumah pada pasca operasi hari ke 57. Hasil awal
membuktikan bahwa LAARP, pilihan alternatif untuk PSARP untuk pengobatan
anus imperforata, menawarkan banyak keuntungan, termasuk visualisasi yang
sangat baik dari struktur anatomi panggul, penempatan akurat dari usus ke dalam
kompleks otot dan sayatan perut dan perineum minimal invasif. Hal ini
memungkinkan untuk tinggal di rumah sakit lebih pendek dan pemulihan lebih
cepat. Namun, untuk membandingkan hasil fungsional terhadap prosedur standar
(PSARP), follow-up lagi dari semua pasien diperlukan.
Introduksi
Malformasi anorektal (ARMS) adalah kelainan bawaan yang sering
didapatkan, terjadi pada sekitar 1 dari 5000 kelahiran hidup dengan dominasi laki-
laki. Mereka mewakili spektrum cacat bawaan, kadang-kadang terkait dengan
usus, ginjal, jantung, tulang belakang dan anomali tungkai (VACTERL asosiasi).
Mereka dibagi menjadi cacat rendah dan tinggi tergantung pada lokasi kantong
rektum. Pada cacat tinggi kantong rektum berakhir diatas otot levator, sedangkan
pada ARMS letak rendah kantong rektal melewati levators. Cacat rendah diterapi
selama periode neonatal dengan primary anoplasty tanpa kolostomi. Cacat tinggi,
yang jumlahnya hampir 80% dari laki-laki ARMS, memerlukan pengalihan
kolostomi pada masa neonatus dan perbaikan definitif biasanya dilakukan pada
usia 3-6 bulan. Malformasi ini biasanya diobati dengan posterior sagittal
anorectoplasty (PSARP) menurut DeVries dan Pena [1, 2].
Posterior sagittal anorectoplasty dilakukan dalam posisi tengkurap dan
sayatan di mid-sagital dari tulang coxae ke perineal digunakan untuk membagi
jaringan subkutan, serat parasagittal, kompleks otot, dan levator otot yang sama di
sepanjang garis tengah. Setelah membuka otot levator, rektum ditemukan dan
dibuka di garis tengah untuk menunjukkan adanya fistula ke saluran kemih.
Fistula dipisahkan dari uretra dan diikat dengan jahitan yang dapat diserap. Pada
10% pasien dengan fistula ke kandung kemih, laparotomi leher adalah tambahan
yang diperlukan untuk ligasi fistula dan memobilisasi rektum dari leher kandung
kemih. Setelah rektum dipisahkan itu kemudian dimobilisasi ke bawah untuk
mencapai peritoneum. Rektum ditempatkan dalam kompleks otot dan dijahit pada
kulit perineum (anoplasty). Saat ini sangatlah mungkin untuk melakukan prosedur
ini dengan teknik bedah invasif minimal. Willital pada tahun 1998 adalah yang
pertama menggambarkan penggunaan laparoskopi dalam perbaikan ARMS.
Setelah itu Georgeson mempopulerkan teknik tersebut dan menyebutnya
Laparoscopically Assisted Anorectal pull-through (LAARP). Dia menyadari
bahwa laparoskopi bisa menawarkan peningkatan eksposur untuk pembedahan
fistula dan memfasilitasi mobilisasi rectal tanpa perlu operasi perineum yang luas.
Sejak itu LAARP telah meningkat popularitasnya di antara ahli bedah pediatrik
dan dalam banyak kasus diganti prosedur standar terbuka.
Laporan Kasus
Ini adalah serangkaian seri kasus retrospektif menganalisis LAARP yang
dilakukan pada tujuh anak laki-laki dengan malformasi anorektal tinggi sejak
tahun 2005. Usia di operasi berkisar antara 9 bulan sampai 2 tahun (rata-rata 15
bulan). Semua pasien awalnya di terapi dengan divided sigmoid colostomy saat
lahir untuk anus imperforata tinggi. Sebelum prosedur dilakukan semua menjalani
distal colostograms untuk menentukan lokasi dari fistula dubur dengan struktur
genitourinari. Karakteristik klinis pasien disajikan pada Tabel I.
Laparoskopi dilakukan seperti yang dijelaskan oleh Georgeson et al. [4].
Setelah persiapan usus antibiotik intravena diberikan sebelum operasi. Anak
ditempatkan dalam posisi terlentang dan kandung kemih dikateter. Setelah
persiapan kulit dengan antiseptik dari dada ke lutut, pertama 5 mm trocar
dimasukkan secara terbuka di bawah lipatan tali pusar. Setelah membuat
pneumoperitoneum dari tekanan CO2 dari 6 sampai 10 mmHg, dua 5 mm trocars
tambahan ditempatkan di kuadran kanan dan kiri atas (pilihan lain untuk
penempatan adalah garis tengah di atas umbilikus dan ke kiri umbilikus). Kadang-
kadang tambahan instrumen 3 mm dilakukan melalui luka tusukan di
hypogastrium kanan atau jahitan menetap di suprapubis untuk membantu menarik
kandung kemih. Digunakan Scope 30° yang ditempatkan di umbilical port.
Diseksi laparoskopi rectal dimulai di refleksi peritoneal. Menggunakan kait
elektrokauter mesorectum distal dipisahkan dan diseksi berlanjut ke anterior dan
lateral dinding rektum (Gambar 1).
Cabang-cabang terminal dari arteri sigmoid dan rectal superior dibagi untuk
mendapatkan panjang usus yang cukup. Selama diseksi perawatan khusus
dilakuakn agar tidak melukai ureter dan struktur genital sekitarnya. Fistula
diidentifikasi itu diikuti ke komunikasi dengan uretra dan dijepit dengan
menggunakan HemoLocks (Gambar 2) karena dekat dengan uretra mungkin dan
kemudian di potong (Gambar 3).
Setelah retraksi dari kolon dasar panggul di inspeksi dan otot
pubococcygeus diidentifikasi. Selanjutnya kaki di elevasikan dan terlihat
perineum. Menggunakan stimulator otot kompleks sphincteric diidentifikasi dan
tentukan tempat yang optimal untuk anoplasty. Pada 4 pasien pertama dilakukan
sayatan 2 cm pada garis tengah di tempat dimana anoplasty direncanakan. Sebuah
terowongan ke panggul melalui kompleks otot dibuat blak-blakan dengan bantuan
laparoskopi dan dilebarkan dengan Hegar probe hingga 10 mm. Pada anak laki-
laki terakhir setelah membagi fistula, PSARP minimal dilakukan di bawah kontrol
electrostimulation, menciptakan jalan masuk panggul. Pemisahan rektum
digenggam dan ditarik ke bawah melalui kompleks otot pada perineum. Anoplasty
dilakukan dengan jahitan 4-0 yang dapat diserap (Gambar 4).
Tujuh anak laki-laki dengan ARMS tinggi diobati dengan kolostomi awal
pada masa neonatus yang dioperasikan menggunakan pendekatan laparoskopi
pada usia 9 bulan sampai 2 tahun (rata-rata usia 15 bulan). Laparoskopi
mobilisasi kantong rektum dan pembagian fistula yang mungkin dalam semua
kasus. Tidak ada komplikasi intraoperatif kecuali salah satu kasus pertama di
mana ureter secara tidak sengaja transected. Pada anak ini selama proses diseksi
mesorectum kiri ureter terluka. Kerusakan diduga terjadi pada saat operasi, tetapi
dikonfirmasi pada hari pertama post operasi. Karena upaya untuk memasukkan
kateter ke dalam lubang ureter melalui cystoscopy gagal, dilakukan laparotomi,
bagian ureter yang cedera itu dipotong dan dianastomosis kembali menggunakan
double-J stent. Pasien menjalani operasi ulang pada hari ke 20 pasca operasi
akibat ileus mekanik. Pada pasien lain pasca operasi lancar kecuali satu pasien
dengan infeksi luka dirawat secara konservatif. Pasien dipulangkan ke rumah pada
5 sampai 7 hari pasca operasi (hari ke-22 pada pasien dengan cedera ureter).
Pasien yang dioperasi terakhir dengan gagal ginjal kronis dipindahkan ke
departemen nefrologi pada hari kedua pasca operasi.
Diskusi
Posterior sagittal anorectoplasty yang dipopulerkan oleh DeVries dan Pena
telah menjadi prosedur bedah standar untuk pengelolaan anus imperforata selama
lebih dari 20 tahun. Menurut Pena visualisasi yang memadai dari kompleks
sphincteric dapat dicapai melalui pendekatan sagital posterior. Pemotongan pada
garis tengah otot-otot dengan bantuan stimulasi listrik memungkinkan untuk
identifikasi fistula urinary dan mobilisasi usus. Namun, masih ada kontroversi
mengenai kebutuhan lebar insisi perineum dan pembagian total kompleks
sphincteric yang diperlukan untuk mencapai visualisasi yang tepat dari fistula dan
mobilisasi yang memadai dari rektum. Beberapa penulis percaya hal tersebut
dapat menyebabkan ketidakmampuan sphincteric. Juga untuk menjaga diseksi
pada bidang yang tepat sangatlah menantang bahkan untuk ahli bedah yang
berpengalaman. Selain itu, setidaknya 10% dari pasien dengan ARMS tinggi dan
fistula rectovesical membutuhkan laparotomi karena fistula jenis ini tidak dapat
dicapai dari perineum. Dalam pandangan faktor ini manfaat LAARP termasuk
pengurangan laparotomi dan trauma pembedahan dengan mekanisme kontinensia
minimal (misalnya saraf panggul dan otot) dan komplikasi luka sedikit.
Perbaikan ARMS dan pemisahan tertentu dari rektum dan saluran kemih
menciptakan risiko utama cedera saluran genitourinari termasuk urethra, kandung
kemih, ureter, vas deferens, vesikula seminalis, prostat dan saraf panggul. Hong et
al. menemukan beberapa komplikasi pada 13% dari anak laki-laki yang menjalani
PSARP. Menurut kesimpulannya ada risiko yang signifikan cedera urologis
terkait dengan perbaikan ARMS. Sebagian besar dari mereka dapat dicegah
dengan pemeriksaan pra operasi yang tepat, terutama distal colostogram untuk
menunjukkan level fistula kandung kemih. Laporan mengenai komplikasi urologis
setelah LAARP jarang terjadi, kebanyakan melibatkan sisa divertikulum dan
cedera uretra. Meskipun Georgeson merekomendasikan perhatian khusus selama
pemisahan mesorectum untuk menghindari cedera ureter kiri, seperti komplikasi
yang terjadi selama operasi pada kasus kedua kami. Hal itu terjadi karena kondisi
anatomis sulit: ureter ektopik berjalan bersama-sama dengan saluran yang relatif
kecil berbatasan langsung dengan fistula memiliki pintu masuk umum untuk
kandung kemih. Kami percaya bahwa komplikasi ini terkait dengan kurva belajar.
Tidak ada komplikasi urologis terjadi pada pasien yang dioperasi selanjutnya.
Perubahan pendekatan perineum untuk PSARP minim dilakukan karena laporan
pada hasil fungsional memuaskan dengan dilatasi terowongan melalui kompleks
sphincteric, disajikan selama EUPSA Kongres pada tahun 2009. Kami mengakui
bahwa pengetahuan kita adalah yang terbesar di Polandia.
Kesimpulan
Menurut pengalaman kami yang terbatas laparoscopic assistance of the
pull-through untuk anus imperforata ini menawarkan banyak keuntungan,
termasuk visualisasi yang sangat baik dari struktur anatomi panggul dan fistula
rektal, yang sering unggul dengan yang dicapai melalui operasi terbuka.
Laparoscopically assisted anorectal pull-through memungkinkan untuk
penempatan yang tepat dari usus melalui kompleks otot. Teknik ini menghindari
kebutuhan untuk laparotomi dan diseksi perineum yang luas. Pada akhirnya hal
tersebut menghasilkan tinggal di rumah sakit lebih sebentar dan pemulihan lebih
cepat. Namun, tindak lanjut jangka panjang tetap diperlukan untuk evaluasi hasil
dan perbandingan dengan prosedur standar (PSARP).