Abstrak

Malformasi anorectal (ARMS) terjadi pada sekitar 1 per 5000 kelahiran

hidup. Prosedur yang paling umum digunakan untuk perbaikan ARMS yaitu

Posterior Sagittal Anorectoplasty (PSARP). Operasi ini dilakukan sepenuhnya

melalui pendekatan perineum. Laporan pertama Laparoscopically Assistes

Anorectal pull-through (LAARP) untuk perbaikan ARMS disampaikan oleh

Georgeson pada tahun 2000. Tujuannya adalah menyajikan pengalaman pertama

menggunakan teknik Assistes Anorectal pull-through pada anak laki-laki dengan

malformasi anorektal tinggi. Dalam 5 tahun terakhir 7 anak laki-laki (usia 9 bulan

sampai 2 tahun) dengan ARMS tinggi dioperasi menggunakan teknik LAARP.

Laparoskopi kantong rektal terkena turun ke fistula uretra, yang dipotong dan

dibagi. Secara eksternal, pusat kompleks otot diidentifikasi menggunakan

stimulator listrik. Pada bagian pertama 4 pasien setelah insisi garis tengah 2 cm di

lokasi anoplasty yang direncanakan, sebuah terowongan ke panggul diciptakan

blak blakan dan melebar dengan Hegar probe di bawah kontrol laparoskopi.

Dalam 3 anak laki-laki terakhir sebuah PSARP minimal dilakukan membuat

saluran ke dalam panggul. dipisahkan rektum ditarik ke bawah dan dijahit untuk

perineum. Mobilisasi laparoskopi kantong rektum dan pembagian fistula yang

mungkin dalam semua kasus. Ada tidak ada komplikasi intraoperatif kecuali satu

cedera ureter. Pasien habis rumah pada pasca operasi hari ke 57. Hasil awal

membuktikan bahwa LAARP, pilihan alternatif untuk PSARP untuk pengobatan

anus imperforata, menawarkan banyak keuntungan, termasuk visualisasi yang

sangat baik dari struktur anatomi panggul, penempatan akurat dari usus ke dalam

kompleks otot dan sayatan perut dan perineum minimal invasif. Hal ini

memungkinkan untuk tinggal di rumah sakit lebih pendek dan pemulihan lebih

cepat. Namun, untuk membandingkan hasil fungsional terhadap prosedur standar

(PSARP), follow-up lagi dari semua pasien diperlukan.

Introduksi

Malformasi anorektal (ARMS) adalah kelainan bawaan yang sering

didapatkan, terjadi pada sekitar 1 dari 5000 kelahiran hidup dengan dominasi laki-

laki. Mereka mewakili spektrum cacat bawaan, kadang-kadang terkait dengan

usus, ginjal, jantung, tulang belakang dan anomali tungkai (VACTERL asosiasi).

Mereka dibagi menjadi cacat rendah dan tinggi tergantung pada lokasi kantong

rektum. Pada cacat tinggi kantong rektum berakhir diatas otot levator, sedangkan

pada ARMS letak rendah kantong rektal melewati levators. Cacat rendah diterapi

selama periode neonatal dengan primary anoplasty tanpa kolostomi. Cacat tinggi,

yang jumlahnya hampir 80% dari laki-laki ARMS, memerlukan pengalihan

kolostomi pada masa neonatus dan perbaikan definitif biasanya dilakukan pada

usia 3-6 bulan. Malformasi ini biasanya diobati dengan posterior sagittal

anorectoplasty (PSARP) menurut DeVries dan Pena [1, 2].

Posterior sagittal anorectoplasty dilakukan dalam posisi tengkurap dan

sayatan di mid-sagital dari tulang coxae ke perineal digunakan untuk membagi

jaringan subkutan, serat parasagittal, kompleks otot, dan levator otot yang sama di

sepanjang garis tengah. Setelah membuka otot levator, rektum ditemukan dan

dibuka di garis tengah untuk menunjukkan adanya fistula ke saluran kemih.

Fistula dipisahkan dari uretra dan diikat dengan jahitan yang dapat diserap. Pada

10% pasien dengan fistula ke kandung kemih, laparotomi leher adalah tambahan

yang diperlukan untuk ligasi fistula dan memobilisasi rektum dari leher kandung

kemih. Setelah rektum dipisahkan itu kemudian dimobilisasi ke bawah untuk

mencapai peritoneum. Rektum ditempatkan dalam kompleks otot dan dijahit pada

kulit perineum (anoplasty). Saat ini sangatlah mungkin untuk melakukan prosedur

ini dengan teknik bedah invasif minimal. Willital pada tahun 1998 adalah yang

pertama menggambarkan penggunaan laparoskopi dalam perbaikan ARMS.

Setelah itu Georgeson mempopulerkan teknik tersebut dan menyebutnya

Laparoscopically Assisted Anorectal pull-through (LAARP). Dia menyadari

bahwa laparoskopi bisa menawarkan peningkatan eksposur untuk pembedahan

fistula dan memfasilitasi mobilisasi rectal tanpa perlu operasi perineum yang luas.

Sejak itu LAARP telah meningkat popularitasnya di antara ahli bedah pediatrik

dan dalam banyak kasus diganti prosedur standar terbuka.

Laporan Kasus

Ini adalah serangkaian seri kasus retrospektif menganalisis LAARP yang

dilakukan pada tujuh anak laki-laki dengan malformasi anorektal tinggi sejak

tahun 2005. Usia di operasi berkisar antara 9 bulan sampai 2 tahun (rata-rata 15

bulan). Semua pasien awalnya di terapi dengan divided sigmoid colostomy saat

lahir untuk anus imperforata tinggi. Sebelum prosedur dilakukan semua menjalani

distal colostograms untuk menentukan lokasi dari fistula dubur dengan struktur

genitourinari. Karakteristik klinis pasien disajikan pada Tabel I.

Laparoskopi dilakukan seperti yang dijelaskan oleh Georgeson et al. [4].

Setelah persiapan usus antibiotik intravena diberikan sebelum operasi. Anak

ditempatkan dalam posisi terlentang dan kandung kemih dikateter. Setelah

persiapan kulit dengan antiseptik dari dada ke lutut, pertama 5 mm trocar

dimasukkan secara terbuka di bawah lipatan tali pusar. Setelah membuat

pneumoperitoneum dari tekanan CO2 dari 6 sampai 10 mmHg, dua 5 mm trocars

tambahan ditempatkan di kuadran kanan dan kiri atas (pilihan lain untuk

penempatan adalah garis tengah di atas umbilikus dan ke kiri umbilikus). Kadang-

kadang tambahan instrumen 3 mm dilakukan melalui luka tusukan di

hypogastrium kanan atau jahitan menetap di suprapubis untuk membantu menarik

kandung kemih. Digunakan Scope 30° yang ditempatkan di umbilical port.

Diseksi laparoskopi rectal dimulai di refleksi peritoneal. Menggunakan kait

elektrokauter mesorectum distal dipisahkan dan diseksi berlanjut ke anterior dan

lateral dinding rektum (Gambar 1).

Cabang-cabang terminal dari arteri sigmoid dan rectal superior dibagi untuk

mendapatkan panjang usus yang cukup. Selama diseksi perawatan khusus

dilakuakn agar tidak melukai ureter dan struktur genital sekitarnya. Fistula

diidentifikasi itu diikuti ke komunikasi dengan uretra dan dijepit dengan

menggunakan HemoLocks (Gambar 2) karena dekat dengan uretra mungkin dan

kemudian di potong (Gambar 3).

Setelah retraksi dari kolon dasar panggul di inspeksi dan otot

pubococcygeus diidentifikasi. Selanjutnya kaki di elevasikan dan terlihat

perineum. Menggunakan stimulator otot kompleks sphincteric diidentifikasi dan

tentukan tempat yang optimal untuk anoplasty. Pada 4 pasien pertama dilakukan

sayatan 2 cm pada garis tengah di tempat dimana anoplasty direncanakan. Sebuah

terowongan ke panggul melalui kompleks otot dibuat blak-blakan dengan bantuan

laparoskopi dan dilebarkan dengan Hegar probe hingga 10 mm. Pada anak laki-

laki terakhir setelah membagi fistula, PSARP minimal dilakukan di bawah kontrol

electrostimulation, menciptakan jalan masuk panggul. Pemisahan rektum

digenggam dan ditarik ke bawah melalui kompleks otot pada perineum. Anoplasty

dilakukan dengan jahitan 4-0 yang dapat diserap (Gambar 4).

Tujuh anak laki-laki dengan ARMS tinggi diobati dengan kolostomi awal

pada masa neonatus yang dioperasikan menggunakan pendekatan laparoskopi

pada usia 9 bulan sampai 2 tahun (rata-rata usia 15 bulan). Laparoskopi

mobilisasi kantong rektum dan pembagian fistula yang mungkin dalam semua

kasus. Tidak ada komplikasi intraoperatif kecuali salah satu kasus pertama di

mana ureter secara tidak sengaja transected. Pada anak ini selama proses diseksi

mesorectum kiri ureter terluka. Kerusakan diduga terjadi pada saat operasi, tetapi

dikonfirmasi pada hari pertama post operasi. Karena upaya untuk memasukkan

kateter ke dalam lubang ureter melalui cystoscopy gagal, dilakukan laparotomi,

bagian ureter yang cedera itu dipotong dan dianastomosis kembali menggunakan

double-J stent. Pasien menjalani operasi ulang pada hari ke 20 pasca operasi

akibat ileus mekanik. Pada pasien lain pasca operasi lancar kecuali satu pasien

dengan infeksi luka dirawat secara konservatif. Pasien dipulangkan ke rumah pada

5 sampai 7 hari pasca operasi (hari ke-22 pada pasien dengan cedera ureter).

Pasien yang dioperasi terakhir dengan gagal ginjal kronis dipindahkan ke

departemen nefrologi pada hari kedua pasca operasi.

Diskusi

Posterior sagittal anorectoplasty yang dipopulerkan oleh DeVries dan Pena

telah menjadi prosedur bedah standar untuk pengelolaan anus imperforata selama

lebih dari 20 tahun. Menurut Pena visualisasi yang memadai dari kompleks

sphincteric dapat dicapai melalui pendekatan sagital posterior. Pemotongan pada

garis tengah otot-otot dengan bantuan stimulasi listrik memungkinkan untuk

identifikasi fistula urinary dan mobilisasi usus. Namun, masih ada kontroversi

mengenai kebutuhan lebar insisi perineum dan pembagian total kompleks

sphincteric yang diperlukan untuk mencapai visualisasi yang tepat dari fistula dan

mobilisasi yang memadai dari rektum. Beberapa penulis percaya hal tersebut

dapat menyebabkan ketidakmampuan sphincteric. Juga untuk menjaga diseksi

pada bidang yang tepat sangatlah menantang bahkan untuk ahli bedah yang

berpengalaman. Selain itu, setidaknya 10% dari pasien dengan ARMS tinggi dan

fistula rectovesical membutuhkan laparotomi karena fistula jenis ini tidak dapat

dicapai dari perineum. Dalam pandangan faktor ini manfaat LAARP termasuk

pengurangan laparotomi dan trauma pembedahan dengan mekanisme kontinensia

minimal (misalnya saraf panggul dan otot) dan komplikasi luka sedikit.

Perbaikan ARMS dan pemisahan tertentu dari rektum dan saluran kemih

menciptakan risiko utama cedera saluran genitourinari termasuk urethra, kandung

kemih, ureter, vas deferens, vesikula seminalis, prostat dan saraf panggul. Hong et

al. menemukan beberapa komplikasi pada 13% dari anak laki-laki yang menjalani

PSARP. Menurut kesimpulannya ada risiko yang signifikan cedera urologis

terkait dengan perbaikan ARMS. Sebagian besar dari mereka dapat dicegah

dengan pemeriksaan pra operasi yang tepat, terutama distal colostogram untuk

menunjukkan level fistula kandung kemih. Laporan mengenai komplikasi urologis

setelah LAARP jarang terjadi, kebanyakan melibatkan sisa divertikulum dan

cedera uretra. Meskipun Georgeson merekomendasikan perhatian khusus selama

pemisahan mesorectum untuk menghindari cedera ureter kiri, seperti komplikasi

yang terjadi selama operasi pada kasus kedua kami. Hal itu terjadi karena kondisi

anatomis sulit: ureter ektopik berjalan bersama-sama dengan saluran yang relatif

kecil berbatasan langsung dengan fistula memiliki pintu masuk umum untuk

kandung kemih. Kami percaya bahwa komplikasi ini terkait dengan kurva belajar.

Tidak ada komplikasi urologis terjadi pada pasien yang dioperasi selanjutnya.

Perubahan pendekatan perineum untuk PSARP minim dilakukan karena laporan

pada hasil fungsional memuaskan dengan dilatasi terowongan melalui kompleks

sphincteric, disajikan selama EUPSA Kongres pada tahun 2009. Kami mengakui

bahwa pengetahuan kita adalah yang terbesar di Polandia.

Kesimpulan

Menurut pengalaman kami yang terbatas laparoscopic assistance of the

pull-through untuk anus imperforata ini menawarkan banyak keuntungan,

termasuk visualisasi yang sangat baik dari struktur anatomi panggul dan fistula

rektal, yang sering unggul dengan yang dicapai melalui operasi terbuka.

Laparoscopically assisted anorectal pull-through memungkinkan untuk

penempatan yang tepat dari usus melalui kompleks otot. Teknik ini menghindari

kebutuhan untuk laparotomi dan diseksi perineum yang luas. Pada akhirnya hal

tersebut menghasilkan tinggal di rumah sakit lebih sebentar dan pemulihan lebih

cepat. Namun, tindak lanjut jangka panjang tetap diperlukan untuk evaluasi hasil

dan perbandingan dengan prosedur standar (PSARP).