Post on 24-Apr-2015
INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS
RT/ RW : KELURAHAN :
KECAMATAN : KOTA :
WILAYAH KERJA PUSKESMAS :
A. DEMOGRAFI
a. Identitas kepala keluarga
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku bangsa :
b. Identitas anggota keluarga
No
.
Nama Umur P/ L Suku Status
kawin
Hub.
dgn
KK
Agama Pendidika
n
Pekerjaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
B. RUMAH SEHAT
a. Kondisi rumah
1. Langit-langit rumah
a. Bocor b. Tidak bocor
2. Dinding rumah
a. Lembab b. Tidak lembab
3. Lantai
a. Tanah b. Papan c. Semen d. Tegel/
keramik
4. Jendela Rumah
a. Ada b. Tidak ada
5. Apakah jendela dibuka setiap hari
a. Ya b. Tidak
6. Pencahayaan sinar matahari
a. Ada, baik (>20%
luas lantai)
b. Ada, kurang
(<20% luas lantai)
c. Tidak ada
pencahayaan
7. Ventilasi
a. Ada, baik (>20%
luas lantai)
b. Ada, kurang
(<20% luas
lantai)
c. Tidak ada
ventilasi
8. Lubang asap dapur
a. Ada b. Tidak ada
9. Kepemilikan kandang ternak
a. Ada b. Tidak ada
10. Letak kandang ternak dengan rumah
a. Menempel dengan
rumah
b. < 10 meter c. > 10 meter
11. Kebersihan kandang ternak
a. Terawat b. Tidak terawatt
12. Binatang yang diternak/ dipelihara
a. Ada b. tidak ada
13. Binatang yang mati mendadak dalam 3 bulan
a. Ada b. tidak ada
14. Pemanfaatan kotoran ternak
a. Ditampung b. Ditimbun
sendiri
c. Dibuang
disembara
ng tempat
d. lainnya
Pemanfaatan pekarangan
15. Fisik halaman
a. Ada b. Tidak ada
16. Pemanfaatan halaman
a. Dimanfaatkan b. Tidak dimanfaatkan
17. Jenis pemanfaatan
a. Sayuran/
buah2an
b. Tanaman
obat
c. Tanaman
hias
d. Lainnya
18. Kebersihan halaman
a. Bersih b. Tidak bersih
19. Kepadatan penghuni : Luas bangunan/ orang
a. < 8 m2/ orang b. > 8 m2/ orang
b. Sanitasi
Kondisi sumber air
1. Jenis penyediaan sumber air bersih untuk kegiatan rumah tangga (kecuali minum)
a. PDAM b. Sumur
pompa
c. Sumur
gali
d. Sungai e. Lainnya
2. Penyediaan sumber air bersih untuk minum
a. PDAM b. Sumur
pompa
c. Sumur
gali
d. Sungai e. Beli
3. Pengelolaan air minum
a. Dimasak b. Tidak dimasak c. Beli air
minum
4. Kondisi Air untuk rumah tangga dan air minum
a. Berbau,
berasa,
berwarna
b. Berbau,
berwarna
c. berbau d. berwarna e. tidak berbau,
tidak berwarna,
tidak berasa
5. Kondisi Air untuk minum
a. Berbau,
berasa,
berwarna
b. Berbau,
berwarna
c. berbau d. berwarna e. tidak berbau,
tidak berwarna,
tidak berasa
Kondisi tempat penampungan air
6. Fisik penampungan air
a. Tertutup b. Terbuka
7. Jenis penampungan air
a. Torn b. Bak c. Gentong d. Ember e. Lainnya
8. Pengurasan dalam satu bulan
a. <4x b. ≥4x c. Tidak pernah
9. Kepemilikan jamban
a. Ada b. Tidak ada
10. Jenis jamban
a. Leher angsa b. WC cemplung
11. Kebersihan jamban
a. Bersih b. Tidak bersih
12. Kepemilikan septic tank
a. Ada b. Tidak ada
13. Jarak septic tank dengan sumber air
a. ≥ 10 meter b. < 10 meter
14. Pembuangan air limbah
a. Got b. Sungai c. Sembarangan
tempat
d. Penampungan e. Lainnya
15. Kondisi saluran limbah
a. Tertutup
lancar
b. Tertutup
tergenang
c. Terbuka
lancar
d. Terbuka
tergenang
16. Cara pengolahan sampah
a. Ditimbun b. Dibakar c. Diolah d. Lainnya
17. Tempat pembuangan sampah
a. Tempat
sampah
umum
b. Sungai c. Sembarangan
tempat
d. Diangkut
petugas
18. Kondisi tempat pembuangan sampah
a. Tertutup b. Terbuka c. Tidak ada
tempat
sampah
c. Perilaku
1. Cuci tangan memakai sabun ? a. Ya b. Tidak
2. Cuci tangan di air mengalir ? a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada tikus ? a. Ya b. Tidak
4. Apakah ada jentik nyamuk? ua. Ya b. Tidak
C. STATUS KESEHATAN
a. Gizi
1. Frekuensi makan per hari
a. 1x b. 2x c. 3x
2. Cara pengolahan makanan (sayuran) dikeluarga
a. Dipotong – dicuci –
dimasak
b. Dicuci – dipotong
- dimasak
c. Dipotong - dimasak
3. Penyajian makanan
a. Terbuka b. Tertutup
4. Konsumsi sumber protein hewani (daging, ikan, dsb)
a. Setiap hari b. < 7 x per minggu c. Tidak pernah
5. Konsumsi sumber protein nabati (tahu, tempe, dsb)
d. Setiap hari e. < 7x per minggu f. Tidak pernah
6. Konsumsi sayur – sayuran
a. Setiap hari b. < 7x per minggu c. Tidak pernah
d. Konsumsi buah – buahan
a. Setiap hari b. < 7 x per minggu c. Tidak pernah
d. Konsumsi garam beryodium
a. Ya b. Tidak
e. Penimbangan badan secara teratur / bulan
a. Ya b. Tidak
b. Sarana kesehatan
1. Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Balai
pengobatan
/ klinik
d. Dokter
praktek
e. Perawat/
Bidan
praktek
2. Pemanfaatan sarana kesehatan
a. Dimanfaatkan b. Tidak dimanfaatkan
3. Alasan tidak dimanfaatkan
a. Sulit dijangkau b. Kesulitan biaya c. Lainnya
4. Sarana kesehatan yang sering digunakan
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Balai
pengobatan
/ klinik
d. Dokter
praktek
e. Perawat/
Bidan
praktek
c. Kematian
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir
a. Ada b. Tidak ada
2. Penyebab anggota keluarga meninggal
a. Sakit b. Kecelakaan c. Lainnya
d. KIA/ KB (PUS)
1. Jenis kontrasepsi yang dipakai
a. IUD b. KB suntik c. Pil KB
d. Susuk e. Kondom f. Tubektomi
g. Vasektomi h. Alami i. Tidak
menggunakan
kontrasepsi
2. Alasan tidak menggunakan kontrasepsi
a. Dilarang suami b. Keinginan pribadi c. Lainnya
e. Ibu hamil
1. Anggota keluarga yang hamil
a. Ada b. Tidak ada
2. Umur kehamilan
a. Trimester I ( 1 - 12
minggu)
b. Trimester II (13 –
24 minggu)
c. Trimester III ( >25
minggu)
3. Faktor resiko kehamilan
No. Faktor Risiko
1. Usia ibu hamil < 20 th atau >35 th
2. Tinggi badan < 145 cm
3. Jarak Kehamilan < 2th
4. Jumlah Kehamilan > 4 kali
5. Riwayat persalinan dengan tindakan operasi
6. Riwayat komplikasi persalinan
7. Riwayat keguguran sebelumnya
8. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (>140/90 mmHg)
9. Menderita penyakit berat (asma, DM, dll)
10. Muntah-muntah yang berlebihan
11. Sering pusing
12. Anemia (Hb < 10 gr%, lihat KMS bumil)
13. Protein urine positif (lihat KMS bumil)
a. Tidak ada resiko b. Ada resiko (1
faktor resiko)
c. Resiko tinggi (> 1
faktor resiko)
4. Pemeriksaan kehamilan
a. <4x/ 9 bulan b. > 4x/ 9 bulan c. Belum pernah
kontrol
5. Jika kontrol kehamilan, pemeriksaan kehamilan oleh siapa
a. Tenaga kesehatan b. Bukan tenaga kesehatan
6. Alasan tidak diperiksa
a. Sulit
dijangkau
b. Kesulitan
biaya
c. Tidak tahu d. lainnya
7. Konsumsi tablet penambah darah (Fe) pada ibu hamil
a. Ya b. Tidak
8. Rencana tempat persalinan
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Balai
pengobatan
/ klinik
d. Dokter
praktek
obgyn
e. Perawat/
bidan
praktek
f. Paraji
9. Rencana pendonor darah bila ada kegawatan persalinan
a. Suami b. Saudara c. Lainnya
10. Status imunisasi TT ibu hamil
a. Lengkap (2x) b. Belum lengkap c. Tidak
mendapatkan
imunisasi TT
11. Alasan tidak mendapat imunisasi TT
a. Belum
cukup usia
kehamilan
b. Biaya c. Tidak tahu manfaatnya
f. Persalinan
1. Pertolongan persalinan anak sebelumnya
a. Tenaga kesehatan b. Dukun/ paraji c. Lainnya
2. Alasan tidak menggunakan tenaga kesehatan
a. Biaya b. Budaya/ kebiasaan
keluarga/
masyarakat
c. Lainnya
3. Jenis persalinan terakhir
a. Persalinan normal
spontan
b. Dengan operasi
(SC)
c. Persalinan spontan
dengan penyulit
4. Kondisi bayi
a. Lahir hidup b. Lahir mati c. Lahir cacat
g. Ibu Menyusui
1. Anggota keluarga yang menyusui
a. Ada b. Tidak ada
2. Rencana lama waktu menyusui
a. < 6 bulan b. 6 bulan c. Tidak mau menyusui
3. Alasan tidak menyusui
a. Menderita
penyakit
b. ASI tidak
lancar
c. Kelainan
puting
d. Sibuk
bekerja
e. Lainnya
4. Frekuensi menyusui
a. Terjadwal b. Tidak terjadwal (sewaktu - waktu)
h. Bayi atau balita
1. Anggota keluarga bayi atau balita
a. Ada b. Tidak ada
2. Kunjungan ke posyandu
a. Rutin b. Kadang – kadang c. Tidak pernah
3. Alasan tidak pernah ke posyandu
a. Jauh b. Tidak ada
waktu
c. Merasa
tidak ada
manfaatnya
d. Lainnya
4. Kepemilikan KMS bayi atau balita
a. Memiliki b. Tidak memiliki
5. Alasan tidak memiliki
a. Hilang b. Tidak tahu
manfaatnya
c. Lainnya
6. Status KMS bayi atau balita
a. Di bawah garis
merah
b. Pada garis merah c. Di atas garis merah
7. Status Gizi bayi atau balita
a. Baik b. Cukup c. Kurang
8. Bayi atau balita yang mati dalam 1 tahun terakhir
a. Ada b. Tidak ada
9. Jika ada, Penyebab bayi atau balita mati
a. Tetanus b. ISPA c. Diare d. Lainnya
10. Imunisasi pada bayi atau balita
Imunisasi
BCG
DPT Polio HepatitisCPK
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
a. Lengkap b. Belum lengkap c. Tidak diimunisasi
11. Alasan bayi atau balita tidak diimunisasi
a. Tidak tahu
manfaatnya
b. Bayi sakit c. Lainnya
12. Bayi atau balita mendapatkan vitamin A
a. Ya b. Tidak
13. Bayi atau balita mendapatkan makanan tambahan
a. Ya b. Tidak
14. Pada usia berapa bayi atau balita mendapatkan makanan tambahan
a. < 4 bulan b. 4 – 6 bulan c. > 6 bulan
i. Remaja
1. Anggota keluarga remaja
a. Ada b. Tidak
2. Kegiatan di rumah/ dimasyarakat
a. Menonton
TV
b. Olahraga c. Karang
taruna
d. lainnya
3. Penggunaan waktu luang remaja
a. Menonton
TV
b. Rekreasi c. Kursus
keterampilan
d. Bekerja e. lainnya
4. Penyimpangan perilaku pada remaja
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, jenis penyimpangan
a. Merokok b. Minum –
minuman
keras
c. Narkoba d. Penyalah
gunaan alat
kontrasepsi
6. Tingkat pengetahuan remaja tentang penyakit seksual menular
a. Ya b. Tidak
7. Remaja yang meninggal dalam 1 tahun terakhir
a. Ada b. Tidak ada
8. Alasan meninggal
a. Sakit b. Kecelakaan c. Lainnya
j. Lansia
1. Anggota keluarga lansia
a. Ada b. Tidak ada
2. Rentang usia lansia
a. 60 – 74 tahun b. > 74 tahun
3. Keluhan penyakit pada lansia
a. Ada keluhan b. Tidak ada keluhan
4. Berapa penyakit yang diderita lansia? ( ........)
5. Jenis penyakit lansia
a. Asma b. Osteoporosis c. TBC d. Penyakit
kulit
e. Hipertensi f. Penyakit
jantung
g. Stroke h. Diabetes
i. Reumatik j. Katarak k. Lainnya sebutkan …
6. Upaya kesehatan pada lansia sakit
a. Berobat b. Pergi ke dukun c. Tidak
berobat
7. Penggunaan waktu lansia
a. Bekerja b. Menonton
TV
c. Olahraga d. Berkebun/
bertani
e. lainnya
8. Kemandirian lansia (KATZ indeks)
a. Indeks A, semua aktivitas mandiri
b. Indeks B, satu aktivitas tidak mandiri
c. Indeks C, aktivitas mandi dan satu aktivitas lain tidak mandiri
d. Indeks D, aktivitas mandi, berpakaian, dan satu aktivitas lain tidak mandiri
e. Indeks E, aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet, dan satu aktivitas lain tidak
mandiri
f. Indeks F, aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet, dan berpindah tidak mandiri
g. Indeks G, Ketergantungan semua aktivitas
h. Indeks O,lain-lain, Minimal dua aktivitas tidak mandiri kecuali mandi
9. Perilaku hidup yang tidak sehat pada lansia
a. Merokok b. Minum –
minuman
keras
c. Tidak
mandi
d. Mengkonsumsi
hanya makanan
tertentu saja
e. Lainnya
10. Kontrol kesehatan lansia
a. Rutin b. Sewaktu - waktu c. Tidak pernah
11. Sarana kontrol kesehatan lansia
a. Posbindu b. Puskesmas c. Rumah
sakit
d. Balai
pengobatan
/ klinik
e. Dokter
praktek
k. PHBS
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan a. ya b. tidak
2. Memberi bayi ASI eksklusif a. ya b. tidak
3. Menimbang balita setiap bulan a. ya b. tidak
4. Menggunakan air bersih a. ya b. tidak
5. Mencuci tangan menggunakan sabun a. ya b. tidak
6. Menggunakan jamban sehat a. ya b. tidak
7. Memberantas jentik nyamuk di rumah sekali seminggu a. ya b. tidak
8. Makan buah dan sayur setiap hari a. ya b. tidak
9. Melakukan aktifitas fisik setiap hari a. ya b. tidak
10. Tidak merokok didalam rumah a. ya b. tidak
l. Tingkat pengetahuan penyakit berbasis lingkungan
1. Pengetahuan cara penularan TBC a. ya b. tidak
2. Pengetahuan penularan ISPA a. ya b. tidak
3. Pengetahuan diare dan tanda dehidrasi a. ya b. tidak
4. Pengetahuan cara penularan DBD a. ya b. tidak
D. SOSIAL EKONOMI
1. Penghasilan rata – rata per bulan
a. < UMR b. > UMR
2. Pengeluaran rata – rata per bulan
a. < 1 juta b. 1 – 2 juta c. > 2 juta
3. Kepemilikan dana jaminan kesehatan
a. ASKES
f. Tidak
ada
asuransi
b. GAKINDA c. JAMKESMAS d. JAMSOSTEK e. Asuransi
lain
E. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
1. Anggota keluarga merasa aman tinggal di rumah
a. Aman b. Tidak aman
2. Alasan tidak merasa aman
a. Pencurian b. pembunuhan c. Wabah
penyakit
d. Lainnya
3. Kepemilikan alat transportasi
a. Ada b. Tidak
F. PENDIDIKAN
1. Anggota keluarga yang sekolah
a. Ada b. Tidak ada
2. Anggota keluarga yang putus sekolah
a. Ada b. Tidak ada
3. Alasan putus sekolah
a. Kesulitan biaya b. Merasa tidak perlu c. Ingin bekerja d. Lainnya
4. Pengawasan perkembangan/ kemajuan anak
a. Diawasi b. Tidak diawasi
G. KOMUNIKASI
1. Pengambil keputusan di keluarga
a. Kepala keluarga b. Setiap anggota keluarga
2. Metode pengambilan keputusan
a. Musyawarah b. Menentukan sendiri
H. REKREASI
1. Sarana rekreasi di rumah/ sekitar
a. Ada b. Tidak ada
2. Pemanfaatan sarana rekreasi
a. Dimanfaatkan b. Tidak dimanfaatkan
3. Frekuensi keluarga berekreasi
a. Terjadwal b. Sewaktu - waktu