SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

Jalan. Haji. Jafri Zam-Zam No 8 Banjarmasin

Telpon/Fax: 0511 - 3361654

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

1. Identitas klien

Nama: Tn. HUmur: 67 TahunTempat, tanggal lahir: Barabai, kuyu Bamang 12 agustus 1948Jenis kelamin: Laki-lakiPendidikan: SMIPAlamat: Barabai, Jl RatintisAgama: IslamStatus Perkawinan: CeraiSuku: BanjarOrang yang dapat dihubungi: Adik2. Riwayat keluarga

Pasangan: Ny. SAnak-anak

Hidup: Hidup (cerai)Hidup: 2

Status kesehatan: SehatNama dan alamat :

Umur: 56 tahun

Pekerjaan: Petani3. Riwayat pekerjaan:Status pekerjaan saat ini

: tidak bekerjaPekerjaan sebelumnya

: PNSSumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan: Gajih pensiunan4. Riwayat lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal : bangunan permanenJumlah kamar: 3Jumlah orang yang tinggal dirumah: 5Alamat/telepon: Jl. Ratintis, Barabai5. Riwayat rekreasi

Hobbi/minat: mendengarkan ceramah dan musikKeanggotaan/organisasi: tidak adaLiburan/perjalanan: tidak ada6. Sumber/sistem pendukung yang digunakan Dokter: -Rumah Sakit: -Klinik: Pelayanan kesehatan dirumah: -Makanan yang dihantarkan: Lain-lain: -7. Deskripsi hari khusus (kegiatan)Klien mengatakan sering mengikuti kegiatan yasinan dimushola hari senin dan selasa. Serta mengahadiri pengajian pada hari rabu dan kamis8. Status kesehatan saat ini

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu Klie tampak sangat kurus, tidak nafsu makan, mual, muntah

Keluhan-keluhan kesehatan utama

Klien mengatakan kepala bagian belakang terasa nyeri berdenyut-denyut, P : beraktivitas, Q : seperti ditusuk-tusuk, R : kepala bagian belakang sampai tengkuk, S : 2 (sedang) (0-5), T : hilang timbul

Pengetahuan/pemahaman dan penataksanaan masalah kesehatan

(mis : diet khusus, mengganti balutan dll)

klien mengatakan mengetahui kalau dirinya menderita hipertensi, namun tidak mengetahui cara mencegahnyaObat-obatan

Nama: CaptoprilDosis: 3 x 12,5 mgBagaimana/ kapan menggunakan : OralAlergi ( catatan, agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : tidak adaMakanan : tidak adaKontak Substansi : tidak adaFaktor-faktor lingkingan : tidak adaNutrisi : tidak adaDiet khusus, pembatasan makana, atau pilihan : tidak adaMasalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (Mis: pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional) Klien mengatakan porsi makan tidak bisa terlalu banyak karena klien kesulitan mengunyah9. Status kesehatan masa lalu

Penyakit serius ata kronik : 3tahun yang lalu post stroke ringanTrauma : tidak pernahPerawatan di Rumah Sakit (catat alasan, tanggal. Tempat durasi, dokter) : tidak pernahOperasi(perhatikan jenis, tahun, tempat, alasan, dokter) : tidak pernah10. Riwayat penyakit keluargaKlien mengatakan memang memiliki riwayat hipertensi dalam keluarga. Riwayat hipertensi berasal dari ibu klien

11. Tinjauan Sistem

Beri tanda cek ya atau tidak untuk setiap gejala dan termasuk analisis gejala penuh pada respon positif pada akhir setiap sistem

Umum YaTidak

Kelelahan

Perubahan berat badan setahun yang lalu

Perubahan nafsu makan

Demam

Keringat malam

Kesulitan tidur

Sering pilek, infeksi

Kemampuan untuk melakukan AKS (aktivitas kehidupan sehari-hari) : klien mampu mandiri dalam melakuakan AKSIntegumenYaTidak

Lesi luka

Pruritus

Perubahan pigmentasi

Perubahan tekstur

Sering memar

Perubahan rambut

Perubahan kuku

Penyakit pada kuku

Hemapoetik YaTidak

Perubahan/memar abnormal

Pembengkakan kelenjar limfa

Anemia

Riwayat transfusi darah

Kepala YaTidak

Sakit kepala

Trauma berarti pada masa lalu

Pusing

Gatal kulit kepala

Mata YaTidak

Perubahan penglihatan

Kaca mata/ lensa kontak

Nyeri

Air mata berlebihan

Pruritus

Bengkak sekitar mata

Diplopia

Kabur

Fotophobia : tidakRiwayat Infeksi : tidak pernahTanggal pemeriksaan paling akhir : 31 agustus 2015Dampak pada penampilan AKS :Telinga

Perubahan pendengaran

Tinitus

Vertigo

Sensitivitas pendengaran

Alat-alat prostesa

Riwayat Infeksi

YaTidak

Hidung dan Sinus

Rinorea

Epistaksis

Obstruksi

Mendengkur

Nyeri pada sinus

Alergi

Riwayat Infeksi

Penilaian diri pada kemampuan olfaktoriYaTidak

Mulut dan Tenggorok

Sakit tenggorok

Lesi/ulkus

Serak

Perubahan suara

Kesulitan menelan

Perdarahan gusi

Karies

Alat-alat protesa

Riwayat Infeksi

Pola menggosok gigiYaTidak

Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu : klien sudah tidak memiliki gigiLeher

Kekakuan

Nyeri/nyeri tekan

Benjolan/massa

Keterbatasan gerakYaTidak

Payudara

Benjolan/massa

Nyeri/nyeri tekan

Bengkak

Keluar cairan dari puting susuYaTidak

Pola pemeriksaan payudara sendiri : tidak adaPernafasan

Batuk

Sesak nafas

Hemoptisis

Sputum

Mengi

Asma/Alergi pernapasanYaTidak

Tanggal dan hasil pemeriksaan sinar X dada terakhir : tidak adaKardiovaskular

Nyeri/ketidaknyamanan dada

Palpitasi

Sesak nafas

Dispnea pada aktivitas

Ortopnea

Murmur

Edema

Perubahan warna kakiYaTidak

Gastrointestinal

Disfagia

Nyeri ulu hati

Mual/muntah

Hematemesis

Perubahan nafsu makan

Intoleran makanan

Ulkus

Nyeri

Ikterik

Benjolan massa

Perubahan kebiasaan defekasi

Diare

Konstipasi

Melena

Hemoroid perdarahan rektumYaTidak

Pola defekasi biasanya 1x/ hariPerkemihan

Disuria

Frekuensi

Menetes

Poliuria

Hematuria

Oliguria

Nokturia

Inkotinensia

Nyeri saat berkemih

Batu

InfeksiYaTidak

Genitoreproduksi priaYaTidak

Lesi

Nyeri testikuler

Massa testikulern

Masalah prostat

Penyakit kelamin

Perubahan hasrat seksual

Impotensi

Masalah : aktivitas seksual

Muskuloskeletal YaTidak

Nyeri persendian

Kekakuan

Sinkope/ serangan jantung

Paralisis

Paresis

Masalah koordinasi

Tic/ tremor/ spasme

Parestesia

Cedera kepala

Masalah memori

System endokrin YaTidak

Intoleran panas

Intoleran dingin

Goiter

Pigmentasi kulit/ tekstur

Polifagia

Polidipsia

Poliuria

PsikososialYaTidak

Cemas

Insomnia

Menangis

Gugup

Takut

Kesulitan berkonsentrasi

Strss saat ini

Masalah tentang kematian : tidak ada

Dampak penampilan AKS :

Klien tampak membatasi aktivitas Klien menolak mengikuti kegiatan di mushola

PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF/AFEKTIF

Short Portable Mental Status Questionnaire

Instruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini, dan catat semua jawaban. Ajukan pertanyaan 4 A hanya jika klien tidak mempunyai telepon. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan.

BS

1. Tanggal berapa hari ini

2. Hari apa sekarang ini

3. Apa nama tempat ini

4. Berapa nomor telepon anda

5. Dimana alamat anda

6. Berapa umur anda

7. Kapan anda lahir

8. Siapa presiden Indonesia sekarang

9. Siapa presiden sebelumnya

10. Siapa nama kecil ibu anda

11. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun

2Jumlah kesalahan totalKesimpulan : kesalahan 0-2 = fungsi intelektual utuh

Nama pasien :Tn.H

Pendidikan terakhir : SLTPJenis Kelamin:

Suku : Banjar

Tanggal: 5 januari 2016Nama Pewawancara : Nurul Juliani

Intruksi untuk melengkapi Short Portable Mental Status Questionare (SPMSO). Semua respon-respon yang yang dinilai benar harus diberikan oleh klien tanpa referensi kalender, surat ,kabar, sertifikat kelahiran, atau bantuan lain untuk mengingat.

Pertanyaan 1 dinilai benar hanya pada waktu, bulan yang tepat, tanggal yang tepat, tahun yang diberikan secara benar.

Pertanyaan 2 adalah penjelasan sendiri

Pertanyaan 3 harus dinilai sebagai benar bila diberikan gambaran yang benar dari lokasi

Pertayaan 4 harus dinilai sebagai benar bila nomor telepon bena dapat dipastikan atau bila klien dapat mengulang nomor yang sama pada bentuk pertanyaan yag lain

Pertanyaan 5 harus dinilai sebagai benar bia pertanyaan usia koresponden pada tanggal lahir

Pertanyaan 6 harus dinilai benar hanya bila bulan, tanggal pasti, dan tahun semua diberikan

Pertanyaan 7 memerlukan hanya nama terakhir dari nama presiden

Pertanyaan 8 memerluka hanya nama terakhir presiden sebeumnya

Pertanyaan 9 tidak perlu diperiksa ini dinilai sebagai benar bila diberikan/disebutkan

Pertanyaan 10 memerlukan 10 seri yang harus dilakukan dengan benar supaya dinilai sebagai benar. Adanya kesalahan pada seri atau ketidakinginan untuk mengupayakan seri dinilai sebagai benar.

Penilaian Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ)

Kriteria penilaian:

Kesalahan 0-2

= fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3-4

= kerusakan intelektual ringan

Kesalahan 5-7

= kerusakan intelektual sedang

Kesalahan 8-10

= kerusakan intelektual berat

Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan pada klien hanya berpendidikan sekolah dasar

Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila klien hanya berpendidikan diatas sekolah menengah keatasFORMAT PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

Nama : Tn. HTanggal evaluasi : 5 januari 2016Mandi-Baik mandi spon, bak mandi atau pancuran

Tidak menerima bantuan (masuk dan keluar kamar mandi sendiri sesuai kebiasaan)

Menerima bantuan untuk mandi hanya satu bagian tubuh ( seperti punggung,atau kaki)

Menerima bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh (dimandikan)

Berpakaian mengambil pakaian dari lemari termasuk pakaian dalam, pakaian luar dan menggunakan pengikat.

Mengambil baju dan memakai baju dengan lengkap tanpa bantuan

Mengambil baju dan memakai baju dengan lengkap tanpa bantuan kecuali bantuan salah satu kelengkapan berpakaian.

Menerima bantuan dalam memakai baju, atau membiarkan sebagian tetap tidak berpakaianKekamar kecil- pergi ke kamar kecil untuk defekasi dan berkemih, membersihkan diri setelah eliminasi, merapikan baju

Pergi kekamar kecil membersihkan diri dan merapikan baju tanpa bantuan (dapat menggunakan objek untuk menyokong seperti tongkat, walker atau kursi roda, dan dapat mengatur bedpan malam hari atau bedpan pengosongan pada siang hari

Menerima bantuan kekamar kecil, membersihkan diri, atau dalam merapikan pakaian setelah eliminasi atau menggunakan bedpan atau pispot pada malam hari

Tidak kekamar kecil untuk proses eliminasi

Berpindah

Berpindah ked an dari tempat tidur seperti berpindah ked an dari kursi tanpa bantuan (mungkin menggunakan alat atau objek untuk mendukung seperti tempat atau alat bantu jalan

Berpindah ke dan dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan

Bergerak naik atau turun tempat tidur dengan bantuan

Tidak turun dari tempat tidur

Kontinen

Mengontrol perkemihan dan defekasi dengan komplet oleh diri sendiri

Kadang kadang mengalami kecelakaan

Pengawasan membantu mempertahankan control urin atau defekasi, kateter digunakan atau inkontentinesia

Makanan

Makan sendiri tanpa bantuan

Makan sendiri kecuali mendapatkan bantuan dalam melakukan hal hal kecil saaat makan

Menerima bantuan saat makan atau makan sebagian atau makan sepenuhnya dengan menggunakan selang atau cairan intravenaIntervensi Depresi Beck Bentuk Singkat

Intruksi-intruksi:

Ini adalah kuesioner. Sedangkan kuesioner adalah kelompok pertanyaan-pertanyaan . silahkan baca seluruh kelompok pertanyaan dalam setiap kategori. Kemudian pilih satu pertanyaan dalam kelompok tersebut. Yang mana paling baik menggambarkan bagaimana anda merasakan . lingkari angka disamping pertanyaan yang telah anda pilih.

Yakinkan untuk membaca pertanyaan pada setiap kelompok sebelum membuat pilihan anda.

A. (Kesedihan)

3. saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya

2. saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tak dapat keluar darinya

1. saya merasa sedih atau galau

0. saya tidak merasa sedih

B. (Pesimisme)

3. saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik

2. saya merasa saya tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan

1. saya merasa berkecil hati tentang masa depan

0. saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. (Rasa Kegagalan)

3. saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, seseorang)

2. seperti melihaat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan

1. saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya

0. saya merasa tidak gagal

D. (Ketidakpuasan)

3. saya tidak puas dengan segalanya

2. saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun

1. saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0. saya tidak merasa tidak puas

E. (Rasa bersalah)

3. saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak brguna

2. saya merasa tak bersalah

1. saya merasa buruk atau tak berharga sebaai bagian dari waktu yang baik

0. saya tidak merasa benar benar bersalah

F. (Tidak mempunyai diri sendiri)

3. saya benci diri saya sendiri

2. saya muak dengan diri saya sendiri

1. saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0. saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G.(Membahayakan diri sendiri)

3.Saya akan membunuh diri saya sendiriika saya mempunyai kesempatan

2. Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1. Saya merasa lebih baik mati

0. Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.H. ( Menarik diri dari sosial)

3.Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka semuanya.

2.Saya telah kehilangan seua minat saya pada orang laindan mempunyai orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka.

1.Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0.Saya tidak kehilangan minat pada orang lainI.(Keragu-raguan)

3.Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2.Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1.Saya berusaha mengambil keputusan

0.Saya membuat keputusan yang baik

J. (Perubahan gambar diri)

3. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjiikan

2. Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan permanen dalam penampilan saya

1.Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tampak tak menarik

0.Saya merasa bahwa saya tidak tampak lebih buruk dari sebelumnya

K. (Kesulitan kerja)

3.Saya melakukan perkerjaan sama sekali

2.Saya telah mendorong diri saya dengan keras untuk melakukan sesuatu

1.Ini memerlukan upaya tambahan untuk melakukan sesuatu

0.Saya dapat berkerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. (Keletihan)

3. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2. Saya lelah untuk melakukan sesuatu

1. Saya lelah lebih dari yang biasanya

0. Saya tidak lelah lebih dari yang biasanya

M. (Anoreksia)

3. Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali

2. Nafsu makan saya memburuk sekarang

1. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

0. Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanyaPenilaian

0 4= Depresi tidak ada atau minimal

5 7= Depresi ringan

8 15= Depresi sedang

16+= Depresi berat

Analisa Data

Data - dataEtiologiAnalisa problem

DS : Klien mengatakan kepala bagian belakang terasa nyeri berdenyut-denyut, P : beraktivitas, Q : seperti ditusuk-tusuk, R : kepala bagian belakang sampai tengkuk, S : 2 (sedang) (0-5), T : hilang timbul

DO :

Klien tampak membatasi aktivitas

BP : 170/110 mmHg, P : 84 x/menit, R : 20 x/menit, T : 36,2 C

Klien kadang tampak memegang kepalanya

Klien menolak mengikuti kegiatan di mushola

Agen cedera biologis

Nyeri Akut

DS :klien mengatakan malam tadi susah tidur, tidak bisa tidur nyenyak.DO :

Klien tampak lesu

Tampak kehitaman di sekitar mata klien

insomniaGanguan Pola Tidur

DS:klien mengatakan mengetahui kalau dirinya menderita hipertensi, namun tidak mengetahui cara mencegahnya

DO :

Klien tampak bingung

Klien tampak bertanya-tanya

Klien menunjukkan perilaku tidak sehat : merokok sampai 5 batang

Kurang paparan informasi

Kurang Pengetahuan

DS : -

DO :

Usia yang tidak muda lagi

Klien tampak lemah

Klien post stroke,

Klien post hemiparise sinistra

Usia perkembangan

(fisiologis, gangguan mobilitas)Resiko Jatuh

Nama:Tn.H

Umur: 67 tahun

Tanggal Pengkajian : 5 Januari 2016

DX : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis Hasil Yang diharapkanIntervensi Rasional ImplementasiEvaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan + 3 jam, nyeri dapat hilang dengan kriteria hasil :

Klien dapat bertoleransi dengan nyeri yang dirasakan

Klien tampak rileks

Skala nyeri 0 (hilang) 0-5

TTV dalam batas normal:

Bp. 120/80mmHg

P. 60-80x/menit

R.16-20x/menit

T.36-37C

1. Kaji karakteristik nyeri1. Untuk mengetahui tingkat nyeri sehingga dapat menentukan intervensi yang tepat1.Mengkaji karakteristik

Nyeri :

P : beraktivitas berat

Q: seperti ditusuk-

tusuk

R : kepala dan tengkuk

S : 2 (sedang)

T : hilang timbulS.

Klien mengatakan nyeri berkurang skala 1 (ringan)

O .

Klien tampak beraktivitas

Klien tampak rileks

TTV :

Bp.150/90mmHg

P. 78x/menit

R.20x/menit

T.36,7C

A.

Nyeri akut teratasi sebagian

P.

Lanjutkan intervensi

2. Berikan lingkungan yang tenang2. Membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis meningkatkan relaksasi2.Memberikan lingkungan

yang tenang dengan

mengurangi aktivitas/

keributan yang dapat

menganggu orang lain

3. Pertahankan pembatasan aktivitas klien3 .Aktivitas yang banyak dan

berat dapat meningkatkan

stress dan ketegangan yang

mempengaruhi tekanan

darah3.Mempertahankan pembatasan aktivitas klien dengan membantu klien dalam memenuhi kebutuhan klien

-mengambilkan makanan dan minuman kedapur

4. Anjurkan untuk meningkatkan istirahat di tempat tidur4.Melancarkan peredaran

darah sehingga dapat

memenuhi kebutuhan O2 keseluruhan tubuh4.Menganjurkan untuk meningkatkan istirahat ditempat tidur

5. Kolaborasi pemberian obat antihipertensi5.Untuk menimbulkan

Vasodilatasi pembuluh

darah5.Memberikan captopril 125mg pukul 12.00 WITA

Nama : Tn.H

Umur : 67 Tahun

Tanggal : 5 Januari 2016

Diangnosa Keperawatan : Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia

Hasil Yang Di harapkanIntervensiRasionalImplementasiEvaluasi

Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam gangguan pola tidur teratasi dengan criteria hasil :1. Pantau keadaan umum klien dan TTV1.Mengetahui tanda-tanda perubahan klinisPukul.09.00 WITA

1.mematau keadaan umum

(tampak lesu)

TTV :

Bp.170/110 mmHg

P. 84x/menit

R. 20x/menit

T.36,2CPukul 09.00 WITA

S.

Klien mengatakan dapat tidur nyenyak tadi + 2jam

O.

Klien tampak masih lesu

A.

Masalah teratasi sebagian

P. lanjutkan intervensi

2. Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur (nyeri, takut,stress, ansietas, imobiitas, gangguan eliminasi,lingkungan yang asing)2.membantu dalam menentukan intervensi yang tepat2. Menanyakan kepada klien penyebab gangguan tidur

3. Ciptakan suasana nyaman3.membantu relaksasi tidur3.Menciptakan suasana nyaman :

- membersihkan kamar

- memberikan wewangian

- membersihkan tempat

tidur

-Mengganti & merapikan

linen

Nama

: Tn. H

Umur

: 67 tahunTanggal: 05 Januari 2016Diagnosa: Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasiHasil yang diharapkanIntervensiRasionalImplementasiEvaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 jam diharapkan masalah keperawatan kurang pegetahuan dapat teratasi dengan criteria hasil :

1. Mampu menjelaskan kembali tentang penyakit hipertensi

2. Menunjukan perilaku sehat untuk mencegah terjadinya hipertensi1. Kaji pengetahuan klien tentang hipertensi

2. Jelaskan faktor resiko terjadinya hipertensi

3. Jelaskan cara pencegahan

1. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang factor resiko, dan cara pencegahan hipertensi2. Untuk memudahkan dalam memberikan penjelasan kepada klien

3. Untuk mengurangi resiko kambuhnya hipertensi

4. Untuk mrngontrol tekanan darah klien sehingga tidak terjadi peningkatan tekanan darah kembali

5. Mengevaluasi pengetahuan klien tentang penyakitnya1. Mengkaji pengetahuan klien tentang hipertensi :

2. Klien mengetahui apa itu apa itu hipertensi namun tidak mengetahui cara pencegahannya

3. Menjelaskan factor resiko terjadinya hipertensi

4. Menayakan kembali pengetahuan klien tentang faktor resiko dan cara pencegahan hipertensiS : Klien mengatakan mengetahui faktor resiko dan cara pencegahan hipertensi

O :

Klien mampu menjelaskkan kembali

Klien menunjukan perilaku sehat seperti mengurangi merokok

A : Kurang pengetahuan teratasi

P : Intervensi dihentikan

Nama

: Tn. H

Umur

: 67 tahunTanggal: 05 Januari 2016Diagnosa: Resiko jatuh berhubungan dengan usia perkembangan, fisologis dan gangguan mobilitas

Hasil yang diharapkanIntervensiRasionalImplementasiEvaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x3 jam jatuh tidak terjadi dengan kriteria hasil:

1. Klien terbebas dari cidera

2. Mampu melakukan tindakan mencegah jatuh1. Kaji faktor pendukung terjadinya jatuh

2. Pindahkan benda-benda yang beresiko menyebakan jatuh

3. Sediakan lingkungan yang aman

4. Anjurkan klien untuk menggunakan alas kaki berbahan karet1. Agar menetapkan intevensi yang tepat

2. Mencegah terjadinya jatuh ketika klien mobilisasi di ruangan

3. Alas kaki mencegah terjadinya cidera, dan alas kaki berbahan karet mencegah klien terpeleset1. Mengkaji faktor pendukung terjadinya jatuh (barang berserakan, lantai ruangn basah, kotor, lantai kamar mandi licin)

2. Memindahkan benda-benda yang beresiko menyebabkan jatuh (karpet, sajadh klien, ember dikamar mandi)

3. Menyediakan lingkungan yang aman, dengan mencegah lantai licin membersihkan kamar mandi.

4. Menganjurkan klien untuk menggunakan alas kaki berbahan karetS : Klien mengatakan hari ini tidak terjatuh

O :

Brang-barang tidak berserakan dilantai

A : masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Dx I:

1. Mengkaji karakteristik nyeri, P: gerak aktiovitas, Q: ditusuk-tusuk, R: kepala bagian belakang, S: 1, T: hilang tmbul.

2. Memberikan lingkungan yang tenang dengan mengurangi keributan .

3. Mempertahankan pembatasan aktivitas klien dengan membantu klien dalam memenuhi kebutuhan klien (mengambilkan makanan, dan minujman keapur, membelikan keperluan klien kearung).

4. Menganjurkan klien untuk tidur siang

5. Memberikan captopril 2,5 mg (12.00 am)

Dx II

1. Memantau k/u dan TTV 160/100, P: 76, R: 18

2. Menciptakan suasanan nyaman (membersihkan dan merapikan tempat tidur, memberikan wewangian)

Dx III

1. Mengkaji faktor pendukung terjadinya jatuh (karpet dilantai, lantai kotor dan basah, lantai kamar mandi licin)

2. Memindahkan benda-benda yang beresiko menyebabkan jatuh (karpet dan meninggikan kursi)

3. Membersihkan lantai dan menyikat kamar mandi

4. Mengingatkan klien untuk menggunakan alas kaki

E:

Klien mengatakan nyeri kepala suda tidak ada

Jumat, 08 Januari 2016S: klien mengatakan hari ini tidak merasa nyeri kepala, malam tadi juga bisa tidur dengan nyenyak.

O: klien tampak rileks, klien tampak semangat mengikuti kegiatan TAK, TTV 140/90 mmHg, P: 76x/menit, R: 20x/menit, lantai wisma beberapa tampak basah dan kotor.

A: risiko jatuh b/d usia pertambangan, fisiologis, kelemahan.

P: lanjutkan intervensi dx I-III

I:

1. Mengkaji faktor pendukung terjadinya jatuh (lantai wisma basah, dan kotor, barang pasien berantakan dilantai).

2. Meminahkan benda-benda yang beresiko menyebabkan jatuh.

3. Membersihkan lantai wisma dan memastikan lantai kering.

E:

Klien mengatakan hari ini tidak ada jatuh

Senin, 11 Januari 2016S: klien mengatakan hari ini nyeri kepala timbul lagi, P: saat beraktivitas, Q:L seperti ditusuk-tusuk, R: kepala bagian belakang, S: 2 sedang (0-5), T: tulang timbul, malam tadi sudah tidur.

O: klien tampak membantu aktivititas seperti tidak menghadiri, yasinan di musholla, klien tampak bedress sambil memegangi kepala, klien tampak lesu, TTV 170/110 mmHg, P: 76x/menit, R: 20x/menit.

A:

1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis

2. Gangguan pola tidur b/d insomnia

3. Risiko jatuh b/d usia pertambangan, fisiologis, kelemahan.

P:

1. Mengkaji karakteristik nyeri, P: beraktivitas, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: kepala bagian belakang, S: 2 sedang (0-5), T: hilang timbul.

2. Mmberikan lingkungan yang senang dengan mengurangi kerugian.

3. Mempertahankan pembatasan aktivitas klien dengan membantu memenuhi kebutuhan klien seperti mngambilkan makanan dan minuman, kasur, membelikan barang yang dibesarkan klien).

4. Mnganjurkan untuk istirahat

5. Memberikan captopril 2,5 mg (11.30 am)

Dx II

1. Memantau k/u dan TTV 170/100 mmHg, P: 76x/menit, R: 20x/menit.

2. Menciptakan suasana nyaman.

Membersihkan dan merapikan kamar tidur dan tempat tidur klien,memberikan wewangian,menjemur kasur.

Dx III

1. mengakaji faktor pendudukung jatuh (lantai basah dan kotor)

2. memindahkan benda-benda yang beresiko menyebabkan jatuh

3. membersihkan lantai wisma dan memastikan lantai dalam keadaan kering

4. mengingatkan klien untuk menggunakan lalas kaki

E:

Klien mengatakan nyeri kepala berkurang skala 1 (ringan)