INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

RT/ RW : KELURAHAN :

KECAMATAN : KOTA :

WILAYAH KERJA PUSKESMAS :

A. DEMOGRAFI

a. Identitas kepala keluarga

Nama : Pendidikan :

Umur : Pekerjaan :

Agama : Alamat :

Suku bangsa :

b. Identitas anggota keluarga

No

.

Nama Umur P/ L Suku Status

kawin

Hub.

dgn

KK

Agama Pendidika

n

Pekerjaan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

B. RUMAH SEHAT

a. Kondisi rumah

1. Langit-langit rumah

a. Bocor b. Tidak bocor

2. Dinding rumah

a. Lembab b. Tidak lembab

3. Lantai

a. Tanah b. Papan c. Semen d. Tegel/

keramik

4. Jendela Rumah

a. Ada b. Tidak ada

5. Apakah jendela dibuka setiap hari

a. Ya b. Tidak

6. Pencahayaan sinar matahari

a. Ada, baik (>20%

luas lantai)

b. Ada, kurang

(<20% luas lantai)

c. Tidak ada

pencahayaan

7. Ventilasi

a. Ada, baik (>20%

luas lantai)

b. Ada, kurang

(<20% luas

lantai)

c. Tidak ada

ventilasi

8. Lubang asap dapur

a. Ada b. Tidak ada

9. Kepemilikan kandang ternak

a. Ada b. Tidak ada

10. Letak kandang ternak dengan rumah

a. Menempel dengan

rumah

b. < 10 meter c. > 10 meter

11. Kebersihan kandang ternak

a. Terawat b. Tidak terawatt

12. Binatang yang diternak/ dipelihara

a. Ada b. tidak ada

13. Binatang yang mati mendadak dalam 3 bulan

a. Ada b. tidak ada

14. Pemanfaatan kotoran ternak

a. Ditampung b. Ditimbun

sendiri

c. Dibuang

disembara

ng tempat

d. lainnya

Pemanfaatan pekarangan

15. Fisik halaman

a. Ada b. Tidak ada

16. Pemanfaatan halaman

a. Dimanfaatkan b. Tidak dimanfaatkan

17. Jenis pemanfaatan

a. Sayuran/

buah2an

b. Tanaman

obat

c. Tanaman

hias

d. Lainnya

18. Kebersihan halaman

a. Bersih b. Tidak bersih

19. Kepadatan penghuni : Luas bangunan/ orang

a. < 8 m2/ orang b. > 8 m2/ orang

b. Sanitasi

Kondisi sumber air

1. Jenis penyediaan sumber air bersih untuk kegiatan rumah tangga (kecuali minum)

a. PDAM b. Sumur

pompa

c. Sumur

gali

d. Sungai e. Lainnya

2. Penyediaan sumber air bersih untuk minum

a. PDAM b. Sumur

pompa

c. Sumur

gali

d. Sungai e. Beli

3. Pengelolaan air minum

a. Dimasak b. Tidak dimasak c. Beli air

minum

4. Kondisi Air untuk rumah tangga dan air minum

a. Berbau,

berasa,

berwarna

b. Berbau,

berwarna

c. berbau d. berwarna e. tidak berbau,

tidak berwarna,

tidak berasa

5. Kondisi Air untuk minum

a. Berbau,

berasa,

berwarna

b. Berbau,

berwarna

c. berbau d. berwarna e. tidak berbau,

tidak berwarna,

tidak berasa

Kondisi tempat penampungan air

6. Fisik penampungan air

a. Tertutup b. Terbuka

7. Jenis penampungan air

a. Torn b. Bak c. Gentong d. Ember e. Lainnya

8. Pengurasan dalam satu bulan

a. <4x b. ≥4x c. Tidak pernah

9. Kepemilikan jamban

a. Ada b. Tidak ada

10. Jenis jamban

a. Leher angsa b. WC cemplung

11. Kebersihan jamban

a. Bersih b. Tidak bersih

12. Kepemilikan septic tank

a. Ada b. Tidak ada

13. Jarak septic tank dengan sumber air

a. ≥ 10 meter b. < 10 meter

14. Pembuangan air limbah

a. Got b. Sungai c. Sembarangan

tempat

d. Penampungan e. Lainnya

15. Kondisi saluran limbah

a. Tertutup

lancar

b. Tertutup

tergenang

c. Terbuka

lancar

d. Terbuka

tergenang

16. Cara pengolahan sampah

a. Ditimbun b. Dibakar c. Diolah d. Lainnya

17. Tempat pembuangan sampah

a. Tempat

sampah

umum

b. Sungai c. Sembarangan

tempat

d. Diangkut

petugas

18. Kondisi tempat pembuangan sampah

a. Tertutup b. Terbuka c. Tidak ada

tempat

sampah

c. Perilaku

1. Cuci tangan memakai sabun ? a. Ya b. Tidak

2. Cuci tangan di air mengalir ? a. Ya b. Tidak

3. Apakah ada tikus ? a. Ya b. Tidak

4. Apakah ada jentik nyamuk? ua. Ya b. Tidak

C. STATUS KESEHATAN

a. Gizi

1. Frekuensi makan per hari

a. 1x b. 2x c. 3x

2. Cara pengolahan makanan (sayuran) dikeluarga

a. Dipotong – dicuci –

dimasak

b. Dicuci – dipotong

- dimasak

c. Dipotong - dimasak

3. Penyajian makanan

a. Terbuka b. Tertutup

4. Konsumsi sumber protein hewani (daging, ikan, dsb)

a. Setiap hari b. < 7 x per minggu c. Tidak pernah

5. Konsumsi sumber protein nabati (tahu, tempe, dsb)

d. Setiap hari e. < 7x per minggu f. Tidak pernah

6. Konsumsi sayur – sayuran

a. Setiap hari b. < 7x per minggu c. Tidak pernah

d. Konsumsi buah – buahan

a. Setiap hari b. < 7 x per minggu c. Tidak pernah

d. Konsumsi garam beryodium

a. Ya b. Tidak

e. Penimbangan badan secara teratur / bulan

a. Ya b. Tidak

b. Sarana kesehatan

1. Sarana kesehatan terdekat

a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Balai

pengobatan

/ klinik

d. Dokter

praktek

e. Perawat/

Bidan

praktek

2. Pemanfaatan sarana kesehatan

a. Dimanfaatkan b. Tidak dimanfaatkan

3. Alasan tidak dimanfaatkan

a. Sulit dijangkau b. Kesulitan biaya c. Lainnya

4. Sarana kesehatan yang sering digunakan

a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Balai

pengobatan

/ klinik

d. Dokter

praktek

e. Perawat/

Bidan

praktek

c. Kematian

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir

a. Ada b. Tidak ada

2. Penyebab anggota keluarga meninggal

a. Sakit b. Kecelakaan c. Lainnya

d. KIA/ KB (PUS)

1. Jenis kontrasepsi yang dipakai

a. IUD b. KB suntik c. Pil KB

d. Susuk e. Kondom f. Tubektomi

g. Vasektomi h. Alami i. Tidak

menggunakan

kontrasepsi

2. Alasan tidak menggunakan kontrasepsi

a. Dilarang suami b. Keinginan pribadi c. Lainnya

e. Ibu hamil

1. Anggota keluarga yang hamil

a. Ada b. Tidak ada

2. Umur kehamilan

a. Trimester I ( 1 - 12

minggu)

b. Trimester II (13 –

24 minggu)

c. Trimester III ( >25

minggu)

3. Faktor resiko kehamilan

No. Faktor Risiko

1. Usia ibu hamil < 20 th atau >35 th

2. Tinggi badan < 145 cm

3. Jarak Kehamilan < 2th

4. Jumlah Kehamilan > 4 kali

5. Riwayat persalinan dengan tindakan operasi

6. Riwayat komplikasi persalinan

7. Riwayat keguguran sebelumnya

8. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (>140/90 mmHg)

9. Menderita penyakit berat (asma, DM, dll)

10. Muntah-muntah yang berlebihan

11. Sering pusing

12. Anemia (Hb < 10 gr%, lihat KMS bumil)

13. Protein urine positif (lihat KMS bumil)

a. Tidak ada resiko b. Ada resiko (1

faktor resiko)

c. Resiko tinggi (> 1

faktor resiko)

4. Pemeriksaan kehamilan

a. <4x/ 9 bulan b. > 4x/ 9 bulan c. Belum pernah

kontrol

5. Jika kontrol kehamilan, pemeriksaan kehamilan oleh siapa

a. Tenaga kesehatan b. Bukan tenaga kesehatan

6. Alasan tidak diperiksa

a. Sulit

dijangkau

b. Kesulitan

biaya

c. Tidak tahu d. lainnya

7. Konsumsi tablet penambah darah (Fe) pada ibu hamil

a. Ya b. Tidak

8. Rencana tempat persalinan

a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Balai

pengobatan

/ klinik

d. Dokter

praktek

obgyn

e. Perawat/

bidan

praktek

f. Paraji

9. Rencana pendonor darah bila ada kegawatan persalinan

a. Suami b. Saudara c. Lainnya

10. Status imunisasi TT ibu hamil

a. Lengkap (2x) b. Belum lengkap c. Tidak

mendapatkan

imunisasi TT

11. Alasan tidak mendapat imunisasi TT

a. Belum

cukup usia

kehamilan

b. Biaya c. Tidak tahu manfaatnya

f. Persalinan

1. Pertolongan persalinan anak sebelumnya

a. Tenaga kesehatan b. Dukun/ paraji c. Lainnya

2. Alasan tidak menggunakan tenaga kesehatan

a. Biaya b. Budaya/ kebiasaan

keluarga/

masyarakat

c. Lainnya

3. Jenis persalinan terakhir

a. Persalinan normal

spontan

b. Dengan operasi

(SC)

c. Persalinan spontan

dengan penyulit

4. Kondisi bayi

a. Lahir hidup b. Lahir mati c. Lahir cacat

g. Ibu Menyusui

1. Anggota keluarga yang menyusui

a. Ada b. Tidak ada

2. Rencana lama waktu menyusui

a. < 6 bulan b. 6 bulan c. Tidak mau menyusui

3. Alasan tidak menyusui

a. Menderita

penyakit

b. ASI tidak

lancar

c. Kelainan

puting

d. Sibuk

bekerja

e. Lainnya

4. Frekuensi menyusui

a. Terjadwal b. Tidak terjadwal (sewaktu - waktu)

h. Bayi atau balita

1. Anggota keluarga bayi atau balita

a. Ada b. Tidak ada

2. Kunjungan ke posyandu

a. Rutin b. Kadang – kadang c. Tidak pernah

3. Alasan tidak pernah ke posyandu

a. Jauh b. Tidak ada

waktu

c. Merasa

tidak ada

manfaatnya

d. Lainnya

4. Kepemilikan KMS bayi atau balita

a. Memiliki b. Tidak memiliki

5. Alasan tidak memiliki

a. Hilang b. Tidak tahu

manfaatnya

c. Lainnya

6. Status KMS bayi atau balita

a. Di bawah garis

merah

b. Pada garis merah c. Di atas garis merah

7. Status Gizi bayi atau balita

a. Baik b. Cukup c. Kurang

8. Bayi atau balita yang mati dalam 1 tahun terakhir

a. Ada b. Tidak ada

9. Jika ada, Penyebab bayi atau balita mati

a. Tetanus b. ISPA c. Diare d. Lainnya

10. Imunisasi pada bayi atau balita

Imunisasi

BCG

DPT Polio HepatitisCPK

1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

a. Lengkap b. Belum lengkap c. Tidak diimunisasi

11. Alasan bayi atau balita tidak diimunisasi

a. Tidak tahu

manfaatnya

b. Bayi sakit c. Lainnya

12. Bayi atau balita mendapatkan vitamin A

a. Ya b. Tidak

13. Bayi atau balita mendapatkan makanan tambahan

a. Ya b. Tidak

14. Pada usia berapa bayi atau balita mendapatkan makanan tambahan

a. < 4 bulan b. 4 – 6 bulan c. > 6 bulan

i. Remaja

1. Anggota keluarga remaja

a. Ada b. Tidak

2. Kegiatan di rumah/ dimasyarakat

a. Menonton

TV

b. Olahraga c. Karang

taruna

d. lainnya

3. Penggunaan waktu luang remaja

a. Menonton

TV

b. Rekreasi c. Kursus

keterampilan

d. Bekerja e. lainnya

4. Penyimpangan perilaku pada remaja

a. Ya b. Tidak

5. Jika ya, jenis penyimpangan

a. Merokok b. Minum –

minuman

keras

c. Narkoba d. Penyalah

gunaan alat

kontrasepsi

6. Tingkat pengetahuan remaja tentang penyakit seksual menular

a. Ya b. Tidak

7. Remaja yang meninggal dalam 1 tahun terakhir

a. Ada b. Tidak ada

8. Alasan meninggal

a. Sakit b. Kecelakaan c. Lainnya

j. Lansia

1. Anggota keluarga lansia

a. Ada b. Tidak ada

2. Rentang usia lansia

a. 60 – 74 tahun b. > 74 tahun

3. Keluhan penyakit pada lansia

a. Ada keluhan b. Tidak ada keluhan

4. Berapa penyakit yang diderita lansia? ( ........)

5. Jenis penyakit lansia

a. Asma b. Osteoporosis c. TBC d. Penyakit

kulit

e. Hipertensi f. Penyakit

jantung

g. Stroke h. Diabetes

i. Reumatik j. Katarak k. Lainnya sebutkan …

6. Upaya kesehatan pada lansia sakit

a. Berobat b. Pergi ke dukun c. Tidak

berobat

7. Penggunaan waktu lansia

a. Bekerja b. Menonton

TV

c. Olahraga d. Berkebun/

bertani

e. lainnya

8. Kemandirian lansia (KATZ indeks)

a. Indeks A, semua aktivitas mandiri

b. Indeks B, satu aktivitas tidak mandiri

c. Indeks C, aktivitas mandi dan satu aktivitas lain tidak mandiri

d. Indeks D, aktivitas mandi, berpakaian, dan satu aktivitas lain tidak mandiri

e. Indeks E, aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet, dan satu aktivitas lain tidak

mandiri

f. Indeks F, aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet, dan berpindah tidak mandiri

g. Indeks G, Ketergantungan semua aktivitas

h. Indeks O,lain-lain, Minimal dua aktivitas tidak mandiri kecuali mandi

9. Perilaku hidup yang tidak sehat pada lansia

a. Merokok b. Minum –

minuman

keras

c. Tidak

mandi

d. Mengkonsumsi

hanya makanan

tertentu saja

e. Lainnya

10. Kontrol kesehatan lansia

a. Rutin b. Sewaktu - waktu c. Tidak pernah

11. Sarana kontrol kesehatan lansia

a. Posbindu b. Puskesmas c. Rumah

sakit

d. Balai

pengobatan

/ klinik

e. Dokter

praktek

k. PHBS

1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan a. ya b. tidak

2. Memberi bayi ASI eksklusif a. ya b. tidak

3. Menimbang balita setiap bulan a. ya b. tidak

4. Menggunakan air bersih a. ya b. tidak

5. Mencuci tangan menggunakan sabun a. ya b. tidak

6. Menggunakan jamban sehat a. ya b. tidak

7. Memberantas jentik nyamuk di rumah sekali seminggu a. ya b. tidak

8. Makan buah dan sayur setiap hari a. ya b. tidak

9. Melakukan aktifitas fisik setiap hari a. ya b. tidak

10. Tidak merokok didalam rumah a. ya b. tidak

l. Tingkat pengetahuan penyakit berbasis lingkungan

1. Pengetahuan cara penularan TBC a. ya b. tidak

2. Pengetahuan penularan ISPA a. ya b. tidak

3. Pengetahuan diare dan tanda dehidrasi a. ya b. tidak

4. Pengetahuan cara penularan DBD a. ya b. tidak

D. SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan rata – rata per bulan

a. < UMR b. > UMR

2. Pengeluaran rata – rata per bulan

a. < 1 juta b. 1 – 2 juta c. > 2 juta

3. Kepemilikan dana jaminan kesehatan

a. ASKES

f. Tidak

ada

asuransi

b. GAKINDA c. JAMKESMAS d. JAMSOSTEK e. Asuransi

lain

E. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Anggota keluarga merasa aman tinggal di rumah

a. Aman b. Tidak aman

2. Alasan tidak merasa aman

a. Pencurian b. pembunuhan c. Wabah

penyakit

d. Lainnya

3. Kepemilikan alat transportasi

a. Ada b. Tidak

F. PENDIDIKAN

1. Anggota keluarga yang sekolah

a. Ada b. Tidak ada

2. Anggota keluarga yang putus sekolah

a. Ada b. Tidak ada

3. Alasan putus sekolah

a. Kesulitan biaya b. Merasa tidak perlu c. Ingin bekerja d. Lainnya

4. Pengawasan perkembangan/ kemajuan anak

a. Diawasi b. Tidak diawasi

G. KOMUNIKASI

1. Pengambil keputusan di keluarga

a. Kepala keluarga b. Setiap anggota keluarga

2. Metode pengambilan keputusan

a. Musyawarah b. Menentukan sendiri

H. REKREASI

1. Sarana rekreasi di rumah/ sekitar

a. Ada b. Tidak ada

2. Pemanfaatan sarana rekreasi

a. Dimanfaatkan b. Tidak dimanfaatkan

3. Frekuensi keluarga berekreasi

a. Terjadwal b. Sewaktu - waktu