102

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CHANDRA HESY WASKITA

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : RT: 1 RW: III Dsn. sadon Ds. Kawedusan kec.

Plosoklaten kab. Kediri

Saya bermaksud mengadakan penelitian tentang Hubungan kinerja

dosen dengan peningkatan prestasi belajar mahasiswa IKP Reguler semester

3 dalam sistem pembelajaran PBL stikes surya mitra husada kediri tahun

ajaran 2012/2013. Manfaat penelitian ini adalah menambah dan mengembangkan

wawasan ilmu pendidikan khususnya meneliti hubungan kinerja dosen dengan

prestasi belajar mahasiswa.

Untuk keperluan saya di atas untuk keikutsertaan dalam penelitian ini,

khususnya dalam kegiatan pembelajaran problem based learning. Dalam hal ini

saya menjamin kerahasiaan data, baik tentang nama serta kegiatan lain yang

menunjang penelitian ini.

Kediri,……………2012

Peneliti

CHANDRA HESY WASKITA

NIM. 08110442

103

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Kelas :

Bahwa saya menyatakan bersedia berperan serta dalam penelitian ini

sebagai responden dengan mengikuti metode pembelajaran yang disediakan oleh

peneliti dan menjadi objek peneliti.

Sebelum mengikuti proses penelitian, saya diberi keterangan/ penjelasan

mengenai tujuan penelitian ini, dan saya telah mengerti bahwa peneliti akan

merahasiakan identitas, data maupun informasi yang diberikan. Apabila ada

pernyataan yang menimbulkan respon emosional yang tidak nyaman, maka

peneliti akan menghentikan pengumpulan data dan memberikan hak pada saya

untuk mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa resiko apapun.

Demikian pernyataan yang saya buat dengan sukarela dan tanpa ada unsur

paksaan dari siapapun.

Kediri,.......................2012

Responden

( )