HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Oleh :Mukhammad Nursalim

FK Unej

PENDAHULUAN

• DEFINISI :

Hernia Nucleus Pulposus adalah keluarnya nucleus pulosus (gel-like substance) ke dalam canalis intervertebralis akibat kerusakan anulus fibrosus (struktur seperti ban) corpus intervertebral.

• Berdasarkan letak terjadinya herniasi pada columna certebrae dapat dibagi sebagai berikut :1. Hernia Discus Servikalis

2. Hernia Discus Thoracalis

3. Hernia Discus Lumbalis

ANATOMIKolumna vertebralis terdiri dari 33 buah vertebrae, yaitu :• 7 Vertebrae servical• 12 Vertebrae torakal• 5 Vertebrae lumbal• 5 Vertebrae sakral• 4 Vertebrae koksigeus

Diantara Kalumna vertebralis terdapat corpus vertebrae yang dihub satu dengan yang lain oleh Discus Intervertebralis yang diperkuat oleh lig. Longitudinal post dan lig. Longitudinalis anterior

Fungsi discus invertebralis :– Keleluasaan pengerasan vertebrae– Shock absorber pelindung dari trauma

Disc intervert terdiri dari :• Anulus fibrosus.• Nukleus pulposus (gel)• Lempeng kartilago hialin

PATOFISIOLOGI• Terjadinya herniasi discus terdiri dari

4 stadium, yaitu:

1. Degenerasi discus, perubahan kimiawi terkait dengan usia menyebabkan kelemahan pada discus, tapi tanpa terjadinya herniasi.

2. Prolaps, merupakan suatu bentuk atau perubahan posisi dari discus dengan pergeseran ringan ke arah kanalis spinalis. Disebut juga bulge atau protrusion.

3. Extrusion, nucleus pulposus yang memiliki konsistensi seperti gel menembus lapisan dindingnya (anulus fibrosus) tapi masih berada dalam discus.

4. Sequestrasi atau Sequestered Disc, nucleus pulposus menembus annulus fibrosus dan berada di luar dari discus di dalam kanalis spinalis, disebut sebagai Hernia Nucleus Pulposus (HNP).

• Robekan atau kerusakan pada lapisan discus intervertebralis akan menimbulkan nyeri lokal oleh karena adanya stres mekanik pada bagian yang peka nyeri tersebut. Isi dari discus, nucleus pulposus, yang tersekuestrasi memilki efek toksik langsung dan menimbulkan respon inflamasi dimana kedua hal tersebut meningkatkan kepekaan terhadap nyeri.

• Biasanya protusio atau ekstrusio diskus Posterolateral akan menekan/menjepit akar saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf dr kantong duramater.

Akan menampilkan gejala dan tanda Radikuler sesuai distribusi persarafannya.

FAKTOR RISIKOFaktor risiko terjadinya HNP dibagi

menjadi 2 (dua) yaitu:• Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :

– Umur yang makin bertambah maka risiko akan semakin tinggi.

– Laki-laki lebih banyak daripada wanita.– Riwayat cedera punggung atau HNP

sebelumnya• Faktor yang dapat dirubah :

– Pekerjaan dan aktivitas– Olahraga yang tidak teratur, memulai

latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam waktu lama.

– Merokok– Obesitas

MANIFESTASI KLINIS

• Bila herniasi terjadi ke arah :1. Posterolateral, di samping nyeri

pinggang, juga akan memberikan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf yang terkena.

2. Posterosentral, mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum lonngitudinale yang bersifat peka nyeri.

• Hernia Nucleus Pulposus ke arah posterosentral di bawah vertebrae L2 tidak akan melibatkan medula spinalis.

• Kemungkinan yang terkena adalah cauda equina dengan gejala dan tanda:- rasa nyeri mulai dari pinggang, daerah perineum, tungkai sampai kaki-refleks lutut dan tumit menghilang yang sifatnya unilateral atau asimetris.

• rasa nyerinya akan bertambah, bila ada kenaikan tekanan intratekal maupun intradiskal misalnya pada saat mengejan, batuk, bersin dan membungkuk.

Hernia Nucleus Pulposus Pada Daerah Cervical

• lebih jarang dibandingkan herniasi lumbal • Umumnya melibatkan C5-6, C6-7• Herniasi ini dapat berakibat gawat karena

dapat menekan medula spinalis • Herniasi discus C5-C6 menekan radiks

saraf C6, dan herniasi discus C6-C7 akan melibatkan radiks C7

• Manifestasi klinis : kekakuan pada leher, rasa tidak nyaman pada bagian medial scapula, adanya radicular paresthesia. Gejala diperburuk dengan adanya pergerakan dari kepala dan leher

Hernia Nucleus Pulposus Pada Daerah Thoracal

• Jarang terjadi dikarenakan vertebrae thoracalis lebih rigid dan discus intervertebralis pada daerah thoracal lebih tipis (hanya 1/5 dari keseluruhan).

• Manifestasi klinis : Nyeri punggung, yang akan bertambah bila batuk, bersin

Hernia Nucleus Pulposus Pada Daerah Lumbal

• Paling sering terjadi • Herniasi terjadi peralihan dari segmen yang lebih

mobile ke yang kurang mobile (perbatasan lumbosakral dan servikotorakal).

• Paling sering L4-L5 atau L5-S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral.

• Manifestasi klinis : - iskhialgia yang nyeri, biasanya berpusat pada

daerah gluteus posterior, tibialis posterior/lateral dan kaki lateral/dorsal.

- parestesia atau tebal (70% kasus) sesuai dengan dermatom radiks yang terkena

- kelemahan otot (dorsofleksi radiks L5, plantar fleksi radikal S1) dan bila berlangsung lama terjadi atrofi otot bawah.

DIAGNOSIS

1. Anamnesis :• Lokasi dari nyeri.• Penjalaran rasa nyeri.• Posisi tubuh yang membuat pasien nyaman jika rasa

nyeri menyerang.• Apakah ada riwayat trauma.• Apakah ada proses bertambah beratnya nyeri• Apakah pasien mengkonsumsi obat antinyeri,

berapa banyak yang diminum untuk menghilangkan nyeri.

• Apakah ada riwayat keganasan

2. PEMERIKSAAN FISIK• Skoliosis• Lipatan bokong sisi yang sakit lebih

rendah dari pada sisi yang sehat • Tes-tes :

1. Tes LASEQUE ( Straight Leg Raising / SLR )2. Tes laseque menyilang atau tes

O’Connell3. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal :

a. Tes Naffziger b. Tes Valsava

Tes sensibilitas Terdapat gangguan sensibilitas : - Bag. Lateral jari V (S1)

- Bagian medial ibu jari (L5) Terdapat gangguan Motoris : ≠ Dorsoflexi ibu jari kaki (L5)

≠ Plantar Flexi (S1)

Pemeriksaan Refleks - refleks tumit menurun / menghilang (S1)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EMG (elektromiografi)

Dengan pemeriksaan EMG dapat ditemukan radiks mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya, masih dalam taraf iritasi ataukah sudah ada kompresi.

2. Foto lumbalPada pemeriksaan ini kita melihat apakah ada penyempitan jarak tulang yang satu dengan yang diatas atau dibawahnya, adakah instabilitas atau spondilolistesis.

3. CT. MyelografiPada pemeriksaan ini kita melihat apakah adanya filling defect.

4. Magnetic Resonance ImagingPada pemeriksaan ini kita dapat melihat apakah ada protusio ataupun squester dari bantalan tulang yang menekan pada sistem

5. Kadar serum kalsium, alkali dan asam fosfatase, serta kadar gula

6. Pungsi Lumbal peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus, pungsi lumbal biasanya hanya kecil manfaatnya untuk diagnostik

7. DiskografiPemeriksaan ini membawa resiko komplikasi yang besar yaitu kemungkinan timbulnya infeksi pada ruang diskus intervertebralis, terjadinya herniasi diskus, dan bahaya radiasi. Biaya pemeriksaan relaif mahal dan hasilnya tidak lebih unggul dari pemeriksaan MRI sehingga pemeriksaan ini jarang dikerjakan.

PENATALAKSANAAN

KONSERVATIF

1. Tirah baring 3-6 minggu Idealnya tidur terlentang dengan alas datar dan

keras. maksud jika anulus fibrosus masih utuh gel

kembali2. Simtomatis - Analgetik - muscle relaxant

- Kortikosteroid 3. Fisioterapi Dengan pemanasan daerah nyeri4. Traksi Pelvis atau Traksi Lumbal

5. Mobilisasi

• Jika pasien sudah mulai berdiri dan berjalan dianjurkan untuk memakai korset selama beberapa hari/ minggu.

• Jika nyeri sudah hilang mulai diberikan latihan lumbo sakral serta perubahan postur tubuh khususnya dalam mengangkat beban, duduk, berdiri.

Nukleolisis

• Metode lisis materi nukleolisis melalui bahan tertentu dalam rongga diskus intervertebralis. Bahan yang digunakan adalah Chymopain.

Penatalaksanaan Operatif

Indikasi :• Tata laksana konservatif tidak

membawa hasil atau beberapa kali tatalaksana konservatif selalu memberikan kekambuhan.

• Adanya kelumpuhan nyata, lebih-lebih yang berkembang progresif

• Bila ada defisit neurologik terutama gangguan miksi dan defekasi.

PROGNOSA

• Tergantung dari : 1. Penemuan causa yang jelas2. Tata laksana yang tepat

• Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif

• Pada pasien yang di operasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai. Tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5 % dan bisa pada level diskus yang sama atau berbeda.