Clinical Report SessionHIFEMA

Dilla AmiliaMaulidya Rahmi

Lorensia Fitra Dwita

PRESEPTOR : dr. M. Hidayat, Sp. M

Bagian Mata RSUP Dr.M.Djamil Padang

Definisi

• Hifema adalah terkumpulnya darah dibilik mata anterior (depan) yaitu daerah di antara kornea dan iris yang terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar.

Etiologi

Patofisiologi

Trauma tumpul yang mengenai mata memindahkan volume cairan ke perifer sehingga menyebabkan peningkatan tekanan hidrolik pada lensa, akar iris dan trabekular meshwork. Jika tekanan ini melebihi kekuatan tarik dari struktur okular maka pembuluh darah di iris perifer dan permukaan badan siliar dapat pecah menyebabkan terjadinya hifema. Hal ini dapat menyebabkan ruptur sklera, biasanya di limbus dan di insersi otot dibagian posterior, dimana sklera lebih tipis dan tidak dilindungi oleh tulang orbital. Trauma berat dapat menyebabkan subluksasi lensa, dialisis retina, avulsi saraf optik dan/atau perdarahan vitreous.1

Klasifikasi

• Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi:– Hifema traumatika– Hifema akibat tindakan medis– Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan

badan silier,– Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh

darah– Hifema akibat neoplasma

• Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas 2 yaitu:– Hifema primer, timbul segera setelah trauma

hingga hari ke 2.– Hifema sekunder, timbul pada hari ke 2-5 setelah

terjadi trauma

• Berdasarkan tampilan klinisnya dibagi menjadi beberapa grade (Sheppard)

• Tingkat 1: kurang dari ¼ volume bilik mata depan yang terlihat.• Tingkat 2: ¼ sampai ½ dari volume bilik mata depan

yang terlihat• Tingkat 3: ½ sampai ¾ dari volume bilik mata depan

yang terlihat• Tingkat 4: pengisian sempurna dari bilik mata depan

yang terlihat. (“Eight ball” hifema)

Gejala klinis

• Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan epifora dan blefarospasme .

• Penglihatan pasien kabur dan akan sangat menurun,

• Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak

• Selain itu, dapat terjadi peningkatan tekanan intraocular

• Pada hifema karena trauma, jika ditemukan penurunan tajam penglihatan segera maka harus dipikirkan kerusakan seperti luksasi lensa , ablasio retina , oedem macula

• pewarnaan darah pada dinding kornea dan kerusakan jaringan kornea.

• Kadang-kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis• Terdapat pula tanda dan gejala yang relative jarang:

penglihatan ganda, edema palpebra, midriasis , anisokor pupil dan sukar melihat dekat.

Penatalaksanaan

Prinsipnya – Menghentikan perdarahan.– Menghindarkan timbulnya perdarahan sekunder.– Mengeliminasi darah dari bilik depan bola mata

dengan mempercepat absorbsi.– Mengontrol glaukoma sekunder dengan

mengendalikan tekanan bola mata dan menghindari komplikasi yang lain.

– Berusaha mengobati kelainan yang menyertainya.

Pada saat trauma terjadi pada mata• Jangan menyentuh, menggosok atau menekan

mata, apalagi dengan tangan yang kotor, karena akan menyebabkan infeksi.

• Jangan menghilangkan kotoran yang ada dimata akibat trauma yang terjadi pada mata namun

• Jangan oleskan salep atau obat untuk mata ataupun hindari pemberian aspirin, ibuprofen atau non-steroid, obat anti-inflamasi

• Jika trauma pada mata akibat pukulan, maka letakan kompres dingin kecil untuk mengurangi rasa sakit dan pembengkakan.

• Menemui dokter sesegera mungkin, sebaiknya dokter mata

Tenaga medis

• Konservatif– Tirah baring (bed rest total).– Bebat mata

• Pemakaian obat-obatan• Koagulansia• Midriatika Miotika• Ocular Hypotensive Drug• Kortikosteroid dan Antibiotika• Obat-obat lain• Analgetik

• Operasi– Perawatan cara ini akan dikerjakan bilamana ditemukan

glaukoma sekunder, tanda imbibisi kornea atau hemosiderosis cornea. Dan tidak ada pengurangan dari tingginya hifema dengan perawatan non-operasi selama 3 - 5hari.

– Untuk mencegah atrofi papil saraf optik dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata maksimal lebih dari 50 mmHg selama 5 hari atau tekanan bola mata maksimal lebih dari 35 mmHg selama 7 hari.

– Untuk mencegah imbibisi kornea dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata rata-rata lebih dari 25 mmHg selama 6 hari atau bila ditemukan tanda-tanda imbibisi kornea.

– Tindakan operatif dilakukan untuk mencegah terjadinya sinekia anterior perifer bila hifema total bertahan selama 5 hari atau hifema difus bertahan selama 9 hari.

– Untuk cegah timbulnya hemosiderosis kornea dan tidak ada pengurangan dari tingginya hifema dengan perawatan non operasi selam 3-5 hari. Atas dasar di atas Darr menentukan cara pengobatan traumatic hyphaema, sedang Rakusin menganjurkan tindakan operasi setelah hari kedua bila ditemukan hyphaema dengan tinggi perdarahannya ¾ bilik depan bola mata.

• Intervensi bedah biasanya diindikasikan pada atau setelah 4 hari. Dari keseluruhan indikasinya adalah sebagai berikut :– Empat hari setelah onset hifema total– Microscopic corneal bloodstaining (setiap waktu)– Total dengan dengan Tekanan Intra Okular 50 mmHg atau lebih

selama 4hari (untuk mencegah atrofi optic)– Hifema total atau hifema yang mengisi lebih dari ¾ COA selama

6 hari dengan tekanan 25 mmHg (untuk mencegah corneal blood staining)

– Hifema mengisi lebih dari ½ COA yang menetap lebih dari 8-9 hari (untuk mencegah peripheral anterior synechiae)

– Pada pasien dengan sickle cell disease dengan hifema berapapun ukurannya dengan tekanan Intra ocular lebih dari 35 mmHg lebih dari 24 jam

Berikut in komplikasi yang ada dari Hifema• Perdarahan sekunder• Glaukoma sekunder• Hemosiderosis kornea• Sinekia Posterior• Atrofi optik• Uveitis

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : NazaruddinNomor MR : 795362Pekerjaan : Pemotong rumputUmur : 58 tahun Negeri Asal : Padang

Anamnesis

• Seorang pasien laki-laki berusia 58 tahun datang ke IGD RSUP Dr M Djamil - Padang pada tanggal 12 Agustus 2012 dengan :

Keluhan Utama :• Mata kanan tidak bisa melihat sejak 2 jam

sebelum masuk RS

Keluhan Utama :• Mata kanan tidak bisa melihat sejak 2 jam sebelum

masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang• Mata kanan tidak bisa melihat sejak 2 jam sebelum

masuk rumah sakit. Awalnya pasien sedang memotong rumput dengan mesin pemotong rumput. Ketika memotong rumput, mesin mengenai batu, kemudian batu tersebut terlempar ke mata kanan pasien. Ukuran batu yang mengenai mata tersebut, tidak diketahui ukurannya. Setelah itu, pasien mengeluhkan mata kanannya tidak bisa melihat dan disertai dengan rasa nyeri dan sakit kepala bagian kanan. Saat ini rasa nyeri pada mata dan kepala sudah tidak ada, tetapi pasien masih mengeluhkan belum bisa melihat.

• Saat itu pasien juga mengeluhkan mata kanan juga mengeluarkan banyak air mata. Sekarang pengeluaran air mata berlebihan tidak ada.

• Mata tidak terasa ada yang mengganjal• Penglihatan ganda tidak ada• Mual muntah tidak ada• Mata gatal tidak ada• Riwayat mata kanan bersekret purulen

disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluTidak ada riwayat trauma sebelumnya pada

mataTidak ada riwayat penyakit kelainan pembekuan

darah

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang berkaitan

STATUS OPHTALMIKUS (12 Agustus 2012)

SO O.Dekstra O.Sinistra

Visus: tanpa koreksi dengan koreksi

1/∞ proyeksi salah-

10/20-

Refleks fundus - (+) normal

Supersilia/silia Madarosis (-), trikiasis (-) Madarosis (-), trikiasis (-)

Palpebra : superior

inferior

margo

Edema (+), Hiperemis (-), ptosis (-)Edema (-), Hiperemis (-),

edema(-), nyeri (-)

Edema (-), Hiperemis (-), ptosis(-)Edema (-), Hiperemis (-),

Bengkak(-), nyeri (-)

Aparat lakrimalis hiperlakrimasi(-) hiperlakrimasi(-)

Konjungtiva : tarsalis

Forniks

Bulbi

Folikel (-), Papil (-), Hiperemis (-)

Folikel (-), Papil (-), Hiperemis (-)

Folikel (-), Papil (-), Hiperemis (+), ruptur arah jam 11, perdarahan sub konjungtiva (+) di temporosuperiorInjeksi silier (-)Injeksi konjungtiva (-)

Folikel (-), Papil (-), Hiperemis (-)

Folikel (-), Papil (-), Hiperemis (-)

Folikel (-), Papil (-), Hiperemis (-) Injeksi silier (-)Injeksi konjungtiva (-)

Sklera Sukar dinilai Putih

Kornea Edem (+) , descement fold

Bening

Kamera Okuli Anterior

Perdarahan menutupi seluruh COA

Cukup dalam

Iris Sukar dinilai Coklat, rugae(+)

Pupil Sukar dinilai Bulat, ukuran 3mm, refleks Cahaya langsung (+), reflek cahaya tak langsung (+

Lensa Sukar dinilai beningKorpus Vitreum Sukar dinilai jernih

Fundus• media• Papil

• Pembuluh darah• Retina

• Makula

sukar dinilai

jernih Berbatas tegas, cup/disk ratio 0,4a/v = 2/3Berwarna merah, pembuluh darah jelas terlihat Reflek fovea normal (+)

Tensi bulbus okuli• Palpasi• Tonometri

NormalTidak dilakukan

NormalTidak dilakukan

Posisi bulbus okuli Ortho OrthoGerak bulbus okuli

Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah

STATUS OPHTALMIKUS(15 Agustus 2012)

SO O.Dekstra O.Sinistra

Visus: tanpa koreksi dengan koreksi

1/∞ proyeksi salah-

5/75/7 CC S -025 C -025 90 0 5/5

Refleks fundus - (+) normal

Supersilia/silia Madarosis (-), trikiasis (-) Madarosis (-), trikiasis (-)

Palpebra : superior

inferior

margo

Edema (+), Hiperemis (-), ptosis (-)Edema (-), Hiperemis (-),

edema(-), nyeri (-)

Edema (-), Hiperemis (-), ptosis(-)Edema (-), Hiperemis (-),

Bengkak(-), nyeri (-)

Aparat lakrimalis hiperlakrimasi(-) hiperlakrimasi(-)

Konjungtiva : tarsalis

Forniks

Bulbi

Folikel (-), Papil (-), Hiperemis (-)

Folikel (-), Papil (-), Hiperemis (-)

Folikel (-), Papil (-), Hiperemis (+), ruptur arah jam 11 (perbaikan), perdarahan sub konjungtiva (+) di temporosuperiorInjeksi silier (-)Injeksi konjungtiva (-)

Folikel (-), Papil (-), Hiperemis (-)

Folikel (-), Papil (-), Hiperemis (-)

Folikel (-), Papil (-), Hiperemis (-) Injeksi silier (-)Injeksi konjungtiva (-)

Sklera Sukar dinilai Putih

Kornea Edem Bening

Kamera Okuli Anterior

Perdarahan menutupi seluruh COA

Cukup dalam

Iris Sukar dinilai Coklat, rugae(+)

Pupil Sukar dinilai Bulat, ukuran 3mm, refleks Cahaya langsung (+), reflek cahaya tak langsung (+

Lensa Sukar dinilai beningKorpus Vitreum Sukar dinilai jernih

Fundus• media• Papil

• Pembuluh darah• Retina

• Makula

sukar dinilai

jernih Berbatas tegas, cup/disk ratio 0,4a/v = 2/3Berwarna merah, pembuluh darah jelas terlihat Reflek fovea normal (+)

Tensi bulbus okuli• Palpasi• Tonometri

TIO menurunTidak dilakukan

NormalTidak dilakukan

Posisi bulbus okuli Ortho OrthoGerak bulbus okuli

Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah

Gambar

OD OS

Diagnosis kerja

• Hifema traumatika OD grade IV• Ruptur konjungtiva OD• Astigmatisma Miopia simpleks OS

Pemeriksaan penunjang :Pemeriksaan darah lengkapPemeriksaan LEDPemeriksaan tonografi USG Mata

Hasil pemeriksaan penunjang

1. USG (14 Agustus 2012)• Perdarahan vitreous (+)• Ablasio retina OD ec traumatic• Anjuran : observasi 2. Aplanasi (13 Agustus 2012)• OD : 8 mmHg• OS : 12 mmHg

Diagnosis

• Hifema traumatika OD grade IV• Ruptur konjungtiva OD• Astigmatisma Miopia simpleks OS

Rencana Terapi

• Bed rest total• Kepala ditinggikan 30-450

• Floxa eye drop 3mg/mL 6x1 OD• Posop eye drop 1mg/mL 6x1 OD• Noncort eye drop 1mg/mL 6x1 OD• SA eye drop 3x1 OD• Metylprednisolone 1x35 mg • Glaucon 2 x ½ tablet• Aspar K 2x1 tablet

Prognosis

• Quo ad Sanam : dubia ad malam• Quo ad Fungsionam : malam• Quo ad Vitam : bonam

DISKUSI

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang pasien laki-laki berusia 58 tahun yang masuk IGD RSUP Dr M Djamil - Padang pada tanggal 12 Agustus 2012 dengan diagnosa:

• Hifema traumatika OD grade IV• Ruptur Konjungtiva OD• Ablasio Retina OD• Miopia simpleks kompositus OS

Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis ditemukan:

• Mata kanan tidak bisa melihat sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien sedang memotong rumput dengan mesin pemotong rumput. Ketika memotong rumput, mesin mengenai batu, kemudian batu tersebut terlempar ke mata kanan pasien. Ukuran batu yang mengenai mata tersebut, tidak diketahui ukurannya. Setelah itu, pasien mengeluhkan mata kanannya tidak bisa melihat dan disertai dengan rasa nyeri dan sakit kepala bagian kanan. Saat ini rasa nyeri pada mata dan kepala sudah tidak ada, tetapi pasien masih mengeluhkan belum bisa melihat.

• Saat itu pasien juga mengeluhkan mata kanan juga mengeluarkan banyak air mata. Sekarang pengeluaran air mata berlebihan tidak ada

• Mata tidak terasa ada yang mengganjal

Oleh karena itu pasien dirawat di bangsal Mata sejak 4 hari yang lalu hingga sekarang. Perbaikan muncul secara signifikan dengan terapi yang diberikan adalah Bed rest total, kepala ditinggikan 30-45 derajat Floxa eye drop 3mg/mL 6x1 OD Posop eye drop 1mg/mL 6x1 OD Noncort eye drop 1mg/mL 6x1 OD SA eye drop 3x1 OD Metylprednisolone 1x35mg

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan :• Mata kanan– Visus : 1/∞ proyeksi salah– Konjungtiva bulbi : Hiperemis (+), ruptur arah jam

11, perdarahan sub konjungtiva (+)– Kamera Okuli Anterior : Perdarahan menutupi

seluruh COA

• Mata kiri - Visus : 5/7- Visus dengan koreksi :

5/5 S -025 C -025 axis 900

• Dari pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan USG di dapatkan kesan ablasio retina pada mata kanan, dan perdarahan vitreous. Dari pemeriksaan tonometri didapatkan tekanan bola mata kanan lebih rendah dibandingkan dengan mata kiri.

• Oleh karena itu pasien dirawat di bangsal Mata sejak 4 hari yang lalu hingga sekarang. Perbaikan muncul secara signifikan dengan terapi yang diberikan adalah :

• Bed rest total, kepala ditinggikan 30-45 derajat

• Floxa eye drop 3mg/mL 6x1 OD• Posop eye drop 1mg/mL 6x1 OD• Noncort eye drop 1mg/mL 6x1 OD• SA eye drop 3x1 OD• Metylprednisolone 1x35mg

• Floxa eye drop mengandung ofloxacin merupakan obat antibiotik tetes tujuan pemberian untuk mencegah terjadinya infeksi bakteri. Posop eye drop mengandung flourometholon merupakan golongan SAID diberikan untuk mencegah terjadinya proses inflamasi.

• Noncort eye drop mengandung diklofenat sodium merupakan golongan non steroid (NSAID), digunakan untuk mencegah proses inflamasi akibat trauma.

• Sulfas Atropin digunakan untuk meminimalisir pergerakan iris dengan menghambat M. constrictor pupillae dan M. ciliaris lensa mata, sehingga menyebabkan midriasis dan siklopegia (paralisis mekanisme akomodasi). Metyl prednisolon sebagai pencegah terjadinya inflamasi lanjut dan perdarahan ulang.

• Pada pasien ini juga diberikan Glaucon, tujuannya untuk mencegah terjadinya glaukoma sekunder, karena komplikasi awal yang ditakutkan pada hifema adalah terjadinya glaukoma sekunder. Salah satu efek samping dari pemberian glaukon adalah timbulnya hipokalemi.

• Supaya tidak terjadi hipokalemi diberikan Kalium eksogen yaitu Aspar K. Berdasarkan hasil pemeriksaan tonometri, TIO pada mata kanan tidak tinggi, makanya pada hari berikutnya pemberian glaukon dan aspar K dihentikan.

Selama dirawat harus diperhatikan :• hifema penuh / tidak• TIO naik / tidak• fundus terlihat / tidak• Hifema yang penuh dengan kenaikan TIO, perlu

pemberian Diamox, Gliserin, yang harus dinilai selama 24 jam.

• jika TIO tetap tinggi, tetap diatas normal, lakukan parasentese

• jika TIO normal, diamox diberikan, dinilai setiap hari.• Bila TIO ini tetap normal dan darah masih ada sampai

hari ke 5 – 9 lakukan parasentese

Pada pasien ini dapat dianjurkan parasentese jika :• jika TIO tidak turun dengan Diamox dan Timolol• jika darah masih tetap ada didalam COA pada

hari ke 5 - 9• Hifema yang penuh mempunyai prognosis yang

lebih buruk dari pada yang sebagian, dengan kemungkinan timbul glaucoma dan imbibisio kornea.

• Dari penjelasan-penjelasan diatas dapat disimpulkan, bahwa prognosis dari pasien ini dari segi kesembuhan dubia ad malam, karena perdarahannya sudah menutupi seluruh kamera okuli anterior, dan pada pasien ini juga telah terjadi kemungkinan ablasio retina serta visusnya juga sudah 1/tak berhingga. Makanya penyembuhan penglihatannya ragu-ragu kearah buruk.

• Kalau dari segi fungsi malam, kemungkinan visus dari pasien ini untuk kembali dari normal, hanya kemungkinan kecil. Kalau dari segi vitalitas, bonam, karena penyakit ini tidak mengganggu aktivitas sehari-hari dari pasien tersebut

Terima kasih