Post on 08-Feb-2016
RESPONSI KASUS BAGIAN INTERNA
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
Pembimbing : Dr. Djoko Tamtomo, SpPD
Disusun Oleh : M. Ridzki. S ( 2006.04.0.0021)
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. Miratun
2. Umur : 57 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
6. Alamat : Kavling mentari I/ 4 tambak rejo, Waru
7. Tanggal MRS : 28 Juli 2012
B. ANAMNESA
1. Keluhan utama : Nyeri di ulu hati
2. Keluhan Tambahan : Lemas, Pusing, Dada berdebar- debar, dan Nyeri
perut.
3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Pasien datang ke UGD RSU Haji dengan keluhan nyeri di ulu hati sejak
tadi sore, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk- tusuk dan terasa terasa panas
1
sehingga pasien mengikat perutnya dengan tali. Nyeri perut yang dirasakan agak
berkurang apabila pasien minum teh panas.
Pasien juga mengeluh lemas dan berdebar- debar sejak tadi sore, lemas
yang pasien rasakan menurut pasien karena pasien tidak mau makan sejak siang
hari, pasien mengatakan bahwa dia tidak mau makan karena perutnya juga terasa
mual dan terasa ingin muntah. Pasien juga mengatakan bahwa selama ini pasien
hanya makan sedikit saja ( ± 2-3 sendok) dan pasien merasa perutnya terasa amat
penuh.
Pasien juga mengatakan bahwa nafsu makannya turun sejak ± 7 bulan
yang lalu, penurunan nafsu makan ini diikuti dengan penurunan berat badan
sampai dengan 10 kg.
BAK pasien normal, frekuensi dan volume normal, warna jernih, tidak ada
darah ataupun nyeri saat BAK. Tidak pernah BAK batu ataupun BAK seperti
pasir.
Pasien mengaku bahwa BAB pasien lancar, akan tetapi tadi pagi saat
pasien hendak BAB pasien mengatakan bahwa perutnya sakit saat mengejan, sakit
yang dirasakan seperti terdesak. BAB pasien tidak ada darah, warna kuning, dan
tidak cair.
Pada pasien tidak ada batuk, sesak nafas, ataupun badan terasa demam.
4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Pasien di diagnosa TB paru pada tahun 2011 saat pasien berobat ke
Puskesmas. Pasien diberikan obat yang diminum selama 6 bulan tetapi
2
pasien hanya meminum selama 5 bulan dan setelah itu tidak pernah
kontrol lagi.
Hipertensi disangkal.
DM disangkal.
Asma dan Alergi disangkal.
5. Riwayat penyakit Sosial (RPS)
Dulu pasien sering minum jamu tetapi sejak tinggal bersama anaknya
sudah tidak pernah minum jamu lagi.
Tidak pernah minum alkohol.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Vital Sign
KU : Lemah
TD : 170/ 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp ax : 36,7 ºC
2. Status Interna
Kepala / leher : A/ I/ C/ D = -/ -/ -/ -, pembesaran KGB (-),
pembesaran Thyroid (-), JVP dalam batas normal.
Thorak ;
Pulmo :
Inspeksi : Normochest simetris, Retraksi (-),
3
Palpasi : Frenitus raba simetris
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler -/ -, Ronkhi -/ -, Whizing -/ -
COR
Inspeksi : Ictus tidak terlihat,
Palpasi : Ictus tidak kuat angkat,
Perkusi : Batas jantung paru normal,
Auskultasi : S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris
Palpasi : Nyeri tekan di daerah ulu hati ( region epigastrium)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Ekstremitas :
Akral hangat
+ + + +
Edema
- -- -
Cyanosis
- -- -
CRT < 2 detik.
Hasil pemeriksaan penunjang :
4
Darah Lengkap :
- Hb 14,2 g/ dl,
- Lekosit 9.620/ mm3
- Trombosit 348.000/ mm3
- Hematokrit 43.8 %
Kimia Klinik :
- GDA stik 101 mg/ dl
- SK 0,7 mg/ dl
- SGOT 34 U/ L
- SGPT 30 U/ L
K/ Na/ Cl :
- Kalium 4.4 mmol/ L
- Natrium 138 mmol/ L
- Chlorida 99 mmol/ L
Immunoserologi
Widal
- S. Typhi O negative
- S. Typhi H negative
- S. Parathyphi A- H negative
- S. Parathyphi B- H negative
D. ASSESMENT
Dyspepsia dengan dehidrasi sedang
5
E. PLANNING
a. Terapi
- Diet TKTP
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2x 1 ampul
- Inj. Ondansentron 3x 4 mg
- Lesichol 600 mg 3x 1
- MST 1- 0- 1
b. Monitoring
- Vital sign
- Kebutuhan nutrisi
c. Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien penyebab,pengobatan dan prognosa
penyakit
6
Tanggal 29 Juli 2012
Hari /Tanggal
S (Subjektif) O (Objektif) A (Assesment) P (Planning)
29 Juli 2012 Nyeri perut, perih seperti diramas,
Mulut terasa pahit,
Makan dan minum berkurang,
BAB menurun, BAK normal
GCS = 4-5-6, CM Vital Sign:
BP = 150/90 mmHgt axilla = 36,3oCPR = 82 x/menit,
regular, isi cukup.
RR = 21 x /menit. Kepala:
A/I/C/D = -/-/-/- Leher:
Tidak ada pembesaran KGB dan thyroid.
Tidak tampak pulsasi vena leher.
Thorax: COR:I: normochest, Ictus cordis tidak tampak.P: Ictus cordis pada ICS 5 MCL sinistra, tidak kuat angkat.P: BJ dbn.A: S1S2 tunggal, regular, tidak ada suara tambahan (extra systole, gallop, murmur)
PULMO:I: normochest, simetris, tidak ada retraksi.P: gerak nafas simetris, fremitus suara
Dyspepsia Diagnosa USG
abdomen Terapi Diet TKTP Infus RL 20
tpm Lesichol 3 x
600 mg Inj. Rantidin
2x 1 ampul Inj.
Ondansentron 3x 4 mg
7
simetris.P: sonor pada kedua lapangan paru.A: suara nafas vesikuler, tidak ditemukan ronchi dan wheezing pada kedua lapangan paru.
Abdomen:I: flat, simetrisP: supel, H/R/L tidak teraba, nyeri tekan pada regio hypochondriaca dextra, turgor kulit normal.P: tympani.A: bising usus (+) normal.
Ekstremitas: Akral hangat
+ + + +
Edema
- -- -
Cyanosis
- -- -
31 Juli 2012 Kepala terasa pusing,
Nyeri perut seperti diremas- remas,
Makan dan minum berkurang,
GCS = 4-5-6, CM Vital Sign:
BP = 150/80 mmHgt axilla = 36,5oCPR = 90 x/menit,
regular, isi cukup.
RR = 21 x /menit. Kepala:
Hepatitis virus A akut.
Hepatoma
Terapi Diet TKTP Infus RL 20
tpm Lesichol 3 x
600 mg Inj. Rantidin
2x 1 ampul Inj.
Ondansentron
8
Tidak ada mual dan muntah,
Belum BAB, BAK normal
A/I/C/D = -/-/-/- Leher:
Tidak ada pembesaran KGB dan thyroid.
Tidak tampak pulsasi vena leher.
Thorax: COR:I: normochest, ictus cordis tidak tampak.P: Ictus cordis pada ICS 5 MCL sinistra, tidak kuat angkat.P: BJ dbn.A: S1S2 tunggal, regular, tidak ada suara tambahan (extra systole, gallop, murmur)
PULMO:I: normochest, simetris, tidak ada retraksi.P: gerak nafas simetris, fremitus suara simetris.P: sonor pada kedua lapangan paru.A: suara nafas vesikuler, tidak ditemukan ronchi dan wheezing pada kedua lapangan paru.
Abdomen:I: flat, simetrisP: supel, H/R/L
3x 4 mg
9
tidak teraba, nyeri tekan pada regio hypochondriaca dextra, turgor kulit normal.P: tympani.A: bising usus (+) normal.
Ekstremitas: Akral hangat
+ + + +
Edema
- -- -
Cyanosis
- -- -
USG abdomen atas dan bawah: Gambaran
hepatoma diffuse di daerah hilus meluas ke perifer
Tidak tampak gambaran trombus V. Porta
1 Agustus 2012
Perut terasa sakit,
Sudah bisa BAB walapun sedikit, BAK lancar,
Tidak ada mual dan muntah.
GCS = 4-5-6, CM Vital Sign:
BP = 150/90 mmHgt axilla = 36oCPR = 80 x/menit,
regular, isi cukup.
RR = 22 x /menit. Kepala:
A/I/C/D = -/-/-/- Leher:
Hepomegali Terapi Diet TKTP Infus RL 20
tpm Lesichol 3 x
600 mg Inj. Rantidin
2x 1 ampul Inj.
Ondansentron 3x 4 mg
MST 1-0-1
10
Tidak ada pembesaran KGB dan thyroid.
Tidak tampak pulsasi vena leher.
Thorax: COR:I: normochest, ictus cordis tidak tampak.P: Ictus cordis pada ICS 5 MCL sinistra, tidak kuat angkat.P: BJ dbn.A: S1S2 tunggal, regular, tidak ada suara tambahan (extra systole, gallop, murmur)
PULMO:I: normochest, simetris, tidak ada retraksi.P: gerak nafas simetris, fremitus suara simetris.P: sonor pada kedua lapangan paru.A: suara nafas vesikuler, tidak ditemukan ronchi dan wheezing pada kedua lapangan paru.
Abdomen:I: flat, simetrisP: supel, H/R/L tidak teraba, nyeri tekan pada regio
11
hypochondriaca dextra, hepatomegaly 10 cm dibawah arcus costa dengan batas tidak tegas dan tepi tidak rata, dan splenomegaly.P: tympani.A: bising usus (+) normal.
Ekstremitas: Akral hangat
+ + + +
Edema
- -- -
Cyanosis
- -- -
2 Agustus 2012
Nyeri perut di kanan atas dan kiri bawah,
Makan dan minum baik,
BAK banyak, BAB sedikit- sedikit dengan konsistensi lembek dan warna kuning,
Tidak ada mual dan muntah
GCS = 4-5-6, CM Vital Sign:
BP = 150/90 mmHgt axilla = 36oCPR = 80 x/menit,
regular, isi cukup.
RR = 22 x /menit. Kepala:
A/I/C/D = -/-/-/- Leher:
Tidak ada pembesaran KGB dan thyroid.
Tidak tampak pulsasi vena leher.
Thorax: COR:
hepatoma Lab :HBsAg Non reaktif, Anti HCV non reaktif
Terapi Diet TKTP Infus RL 20
tpm Lesichol 3 x
600 mg Inj. Rantidin
2x 1 ampul Inj.
Ondansentron 3x 4 mg
MST 1-0-1
12
I: normochest, ictus cordis tidak tampak.P: Ictus cordis pada ICS 5 MCL sinistra, tidak kuat angkat.P: BJ dbn.A: S1S2 tunggal, regular, tidak ada suara tambahan (extra systole, gallop, murmur)
PULMO:I: normochest, simetris, tidak ada retraksi.P: gerak nafas simetris, fremitus suara simetris.P: sonor pada kedua lapangan paru.A: suara nafas vesikuler, tidak ditemukan ronchi dan wheezing pada kedua lapangan paru.
Abdomen:I: flat, simetrisP: supel, H/R/L tidak teraba, nyeri tekan pada regio hypochondriaca dextra, hepatomegaly 10 cm dibawah arcus costa dengan batas tidak tegas dan tepi tidak rata, dan
13
splenomegaly.P: tympani.A: bising usus (+) normal.
Ekstremitas: Akral hangat
+ + + +
Edema
- -- -
Cyanosis
- - - -
14
15