•Hematuria adalah adanya darah dalam urin

•Hematuria dapat terbagi menjadi yang simtomatik dan asimtomatik•Microscopic dan gross hematuria•Asimtomatik → Life threatening ; Significant, requiring treatment ; Significant, requiring observation ; Insignificant

•Microscopic hematuria adalah darah dalam urin yang hanya dapat dideteksi dengan mikroskop ( American Urological Association : the recommended definition of microscopic hematuria is three or more red blood cells per high-power microscopic field in urinary sediment from two or three properly collected urinalysis specimens)

•Gross hematuria adalah darah dalam urin yang dapat terlihat oleh mata

(prevalensi 0.19 – 21% ; pada pria dewasa dengan faktor resiko tinggi adalah 21 %)

•TRAUMA•NON TRAUMA

•NON TRAUMA Infeksi – bakterial dan viral

saluran kemihBatuKeganasanObstruksi Peradangan non spesifik dari buliObat yang menyebabkan

terganggunya sistem koagulasi darah

Infeksi prostatAktivitas berat

•Anamnesa :

(faktor resiko)

Umur, nyeri,saat timbulnya,riwayat penyakit, merokok, minuman beralkohol/bersoda, radiasi, kesulitan berkemih,obat, zat kimia, pemeriksaan sebelumnya ?

•Pemeriksaan Fisik Hipertensi

Nyeri tekan prostat pada waktu RT

Nyeri ketok cva

•Laboratorium •Pemeriksaan penunjang

urin lengkap,kultur, sitologi, BTA

Darah : fungsi ginjal, PSA

IVU, sistoskopi, USG, CT,MRI

•Harus diambil dari urin yang baru ( freshly voided), clean catch, dan pada pancaran tengah (midstream)•Diukur secara kuantitatif dengan cara : menghitung jumlah sel darah merah per mililiter urin (chamber count), pemeriksaan langsung sedimen urin yang sebelumnya melalui sentrifus (sediment count), dan pemeriksaan tidak langsung dengan dipstick

TATALAKSANA MIKROSKOPIK HEMATURIASetiap kasus dengan hematuria sebaiknya selalu dievaluasi sekalipun hal itu dapat teresolusi spontanTergantung penyebab. 32-100% penyebab dapat dideteksi dengan evaluasi yang benarPenatalaksanaan hematuria ditujukan terutama untuk menentukan ada atau tidaknya problema serius yang diakibatkannya.

ALGORITMA INISIAL EVALUASI PADA AMH BARUAMH = ASYMPTOMATIC MICROSCOPIC HEMATURIA

Patient with newly diagnosed AMHExclude benign cause, including menstruation,vigorous exercise, sexual activity,

viral illness, trauma and infectionIf one or more of the following If conditions suggestive of primaryare present :MH accompanied renal disease are not present, orBy significant proteinuria**, dys- if any of the following are present:Morphic RBC or red cell cast, smoking history, occupational ex-Elevated serum creatinine level posure to chemicals or dyes, his-

tory of gross hematuria, age >40,

previous urologic disorders /dis. ,

history of irritative voiding symptoms, history of recurrent urinary tract infection despite appropriate use of antibiotics

Evaluation for primary renal disease Urologic examination

•** Proteinuria : 1+ pd pemeriksaan dipstick diikuti pemeriksaan protein pada urin 24 jam ( 0,5 - 1 gram/ 24 jam → harus diteruskan dengan evaluasi yang lebih serius / nephrology referral. •Bila ditemukan ISK, segera dilakukan pengobatan, dan pemeriksaan ulang setelah 6 minggu pengobatan. Bila hematuria teresolusi, tidak diperlukan evaluasi lebih lanjut. Fungsi ginjal diperiksa.Pemeriksaan lanjutan lain dilakukan bila ditemukan masalah pada waktu anamnesa, PF dan urinalisis

ALGORITMA EVALUASI UROLOGIK PADA AMH

Patient without conditions suggestive of primary renal disease

Low risk patient : High risk patient

Age < 40

No smoking history

No hist. of chemical exposure

No irritative voiding symptoms

No hist. of gross hematuria

No hist. of urologic disorder or disease

Upper tract imaging Complete evaluation

(upper tract imaging, cystoscopy, cytology)

Upper tract imaging

Cytology Cystoscopy

+ , atypical negative - +

or suspicious

Cystoscopy consider Treat

+ -

Treat

Urinalysis, BP and cytology

at 6, 12, 24 and 36 mos

( see next page)

Complete evaluation

(upper tract imaging, cytology, cystoscopy)

+ -

Treat Urinalysis, BP and cytology at 6, 12, 24, 36 mos ( see next page)

Urinalysis BP and cytology at 6, 12, 24, 36 mos

Neg for 3 yrs Persistent hematuria Gross Hematuria,

hypertension, proteinu- abn cyto, irritative ria, glomerular bleeding void symptoms with infection

No further Evaluate for primary Repeat complete

Urologic monitor- renal disease evaluation

Glomerular bleeding Isolated hematuria

or proteinuria

Renal biopsy Biopsy controversial

•Urin sitologi dianjurkan pada semua pasien yang mempunyai resiko transitional cel Ca. Test ini berguna pada pemeriksaan adjuvan sebelum sistoskopi untuk mengevaluasi buli terutama untuk mendeteksi Ca insitu•Pemeriksaan imaging diperlukan untuk mendeteksi renal cell ca, transitional cell ca pada pelvicaliceal system atau ureter, batu, dan infeksi ginjal•IVU adalah pemeriksaan inisial yang cukup sensitif untuk evaluasi mikroskopik hematuria, hanya saja tidak terlalu sensitif untuk mendeteksi massa di ginjal yang kecil ( kista atau solid mass).

Tapi IVU dikatakan superior dibandingkan USG untuk deteksi transitional cell ca di ginjal atau ureter

•Evidence-based imaging guidelines belum di formulasikan mengingat bahwa tidak ada data yang menunjukkan pengaruh pemeriksaan IVU, USG, CT atau MRI terhadap penatalaksanaan pasien dengan mikroskopik hematuria•IVU masih tetap menjadi pemeriksaan inisial karena : teknologi standar, pemeriksaan serial pasien dengan hematuria berdasar pemeriksaan ini, kejadian missed diagnosis rendah bila kemudian IVU diikuti dengan studi lanjut, lebih ekonomis

Imaging Modalities for Evaluation of the Urinary Tract

Intravenous urography Considered by many to be best initial study for evaluation of urinary tract

Widely available and most cost-efficient in most centers

Limited sensitivity in detecting small renal masses

Cannot distinguish solid from cystic masses; therefore, further lesion characterization by ultrasonography, computed tomography or magnetic resonance imaging is necessary

Better than ultrasonography for detection of transitional cell carcinoma in kidney or ureter

Ultrasonography Excellent for detection and characterization of renal cysts

Limitations in detection of small solid lesions (<3 cm)

Computed tomography Preferred modality for detection and characterization of solid renal masses

Detection rate for renal masses comparable to that of magnetic resonance imaging, but more widely available and less expensive

Best modality for evaluation of urinary stones, renal and perirenal infections, and associated complications

Sensitivity of 94% to 98% for detection of renal stones, compared with 52% to 59% for intravenous urography and 19% for ultrasonography

ANGKA KEJADIAN DI RSMKKG

•Pemeriksaan urin lengkap pada pria dewasa pada seluruh kunjungan ke RSMKKG bulan Januari – Juni 2006 adalah 1872 kasus.

(905 rawat jalan, 574 dari MCU dan 393 rawat inap)•Diantaranya 356 hematuria positif ( 212 rawat jalan, 47 dari MCU dan 97 rawat inap)

•Hematuria terjadi karena adanya gangguan pada sistem saluran kemih dari ginjal sampai buli-buli, prostat, dan uretra.•Terbagi : trauma dan non trauma•Non trauma : infeksi, batu, keganasan, obstruksi, peradangan non spesifik, obat, infeksi prostat, aktivitas berat•Evaluasi hematuria : anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, pemeriksaan penunjang•Setiap kasus dengan hematuria sebaiknya selalu dievaluasi sekalipun hal itu dapat teresolusi spontan

•Penatalaksanaan hematuria ditujukan terutama untuk menentukan ada atau tidaknya problema serius yang diakibatkannya.•Intravenous urography : Considered by many to be best initial study for evaluation of urinary tract

Widely available and most cost-efficient in most centers

Limited sensitivity in detecting small renal massesCannot distinguish solid from cystic masses;

therefore, further lesion characterization by ultrasonography, computed tomography or magnetic resonance imaging is necessary

Better than ultrasonography for detection of transitional cell carcinoma in kidney or ureter Ultrasonography : Excellent for detection an characterization of renal cysts

Limitations in detection of small solid lesions (<3 cm)

Computed tomography : Preferred modality for detection and characterization of solid renal masses

Detection rate for renal masses comparable to that of magnetic resonance imaging, but more widely available and less expensive

Best modality for evaluation of urinary stones, renal and perirenal infections, and associated complications

Sensitivity of 94% to 98% for detection of renal stones, compared with 52% to 59% for intravenous urography and 19% for ultrasonography

•Walaupun kebanyakan kasus dengan asimtomatik mikroskopik hematuria tidak berkembang menjadi penyakit urologik yang signifikan, tetapi beberapa menunjukkan perubahan itu. Maka sebagai konsekuensinya, follow up tetap diperlukan. Adanya mikroskopik hematuria dapat merupakan tanda sangat awal sebelum keganasan buli muncul beberapa tahun mendatang

TERIMA KASIH