Post on 01-Feb-2016
description
Glaukoma Neovaskular
Oleh : Harprema Sonia Raj Kaur
Pembimbing : dr. Indah Puspajaya,Sp.M
Identitas Pasien
Nama : An. AT Umur : 8 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Katolik Pekerjaan : Pelajar Alamat : Perum Griya Abdi Negara, Lampung Tanggal Pemeriksaan : 14 Juli 2015
Anamnesis Keluhan Utama : Mata kiri merah dan pandangan kiri
kabur sejak 7 hari SMRS.
Keluhan tambahan :Mata kiri berair, silau, nyeri, dan nyeri kepala
Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke poliklinik RS Imanuel dengan keluhan mata kiri merah dan pandangan kiri kabur sejak 7 hari SMRS. Keluhan ini timbul bersamaan dengan gejala mulut pasien mencong/ miring ke kiri. Keluhan disertai dengan mata kiri berair, terasa silau,nyeri pada mata serta nyeri kepala yang sudah dirasakan pasien sejak 10 hari SMRS. Pasien belum berobat sebelumnya untuk mengatasi keluhan matanya saat ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
Asthma : tidak ada Alergi : tidak ada Diabetes mellitus : tidak ada Hipertensi : tidak ada Alergi : tidak ada Leukimia : ada (1 tahun) TBC : ada (4 bulan) Riwayat sakit mata sebelumnya : tidak ada Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada Riwayat operasi mata : tidak ada Riwayat trauma mata sebelumnya : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit mata serupa : tidak ada Penyakit mata lainnya : tidak ada Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-)
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Berat badan : 21 kg Nadi : 92 x/menit Respirasi : 17 x/menit Suhu : 36.5oC Kepala/leher : dalam batas normal Thorax, Jantung : dalam batas normal Paru : dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal
KETERANGAN OD OS
Status Ophthalmologis
KETERANGAN OD OS KETERANGAN OD
OS1. VISUS
Visus 6/6,6 6/30 Koreksi - -
Addisi - - Distansi pupil - - Kacamata Lama - -
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada Enoftalmos Tidak ada Tidak ada Deviasi Tidak ada Tidak ada Gerakan Bola Mata Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah Strabismus Tidak ada Tidak ada Nistagmus Tidak ada Tidak ada
KETERANGAN OD OS
2. SUPERSILIA
Warna Hitam Hitam Simetris Simetris Simetris
3. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Edema Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada Entropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada Ptosis Tidak ada Tidak ada
2. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR Hematoma Tidak ada Tidak ada Krepitasi Tidak ada Tidak ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada Anemis Tidak ada Tidak ada
Lithiasis Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada Korpus alienum Tidak ada Tidak ada
2. KONJUNGTIVA BULBI Sekret Tidak ada Tidak ada Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada
Injeksi Siliar Tidak ada Ada Pendarahan Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
Pterigium Tidak ada Tidak ada Pinguekula Tidak ada Tidak ada
Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada
Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada
3. SKLERA Warna Putih Putih
Ikterik Tidak Ada Tidak ada 4. KORNEA
2. KORNEA Kejernihan Jernih Keruh Permukaan Rata Rata
Ukuran 11 mm 12 mm Sensibilitas Baik Baik
Infiltrat Tidak ada Tidak ada Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada Arkus Senilis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Ada
3. BILIK MATA DEPAN Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada Hipopion Tidak ada Tidak ada
2. IRIS Warna Coklat Coklat Rubeosis iridis Tidak ada Ada Sinekia Tidak ada Tidak ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada 3. PUPIL
Letak Ditengah Ditengah Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 9 mm Refleks Cahaya Langsung + -
Refleks Cahaya Tak Langsung + -
4. LENSA Kejernihan Jernih Jernih Letak Di tengah Di tengah
Shadow test Negatif Negatif
5. BADAN KACA Kejernihan Jernih Jernih
2. FUNDUS OKULI Batas Tegas Tegas
Warna Orange Orange
Ekskavasio Tidak ada Tidak ada
Rasio Arteri :Vena 2:3 2:3
C/D Ratio 0.4 0.4
Reflex Makula + -
Eksudat Tidak ada Ada
Perdarahan Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ablasio Tidak ada Tidak ada
3. PALPASI
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Massa Tumor Tidak ada Tidak ada
Tensi Okuli N/palpasi N+2/palpasi Tonometri Schiotz - -
4. KAMPUS VISI
Tes Konfrontasi Baik ke semua arah Baik ke semua arah
PEMERIKSAAN PENUNJANG Slitlamp CT-scan
RESUME Subjektif Seorang anak laki-laki berumur 8 tahun datang ke poli mata RS
Imanuel dengan keluhan mata kiri merah dan pandangan kiri kabur sejak 7 hari SMRS. Keluhan ini timbul bersamaan dengan gejala mulut pasien mencong/ miring ke kiri. Keluhan disertai dengan mata kiri berair, terasa silau dan nyeri mata dan nyeri kepala. Riwayat penyakit leukimia dan dalam pengobatan sejak 1 tahun lalu dan dalam pengobatan TBC sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat DM (-)
Objektif Pada pemeriksaan generalisata: Ku: tampak sakit sedang, BB: 21 kg nadi : 92 x/ menit, RR : 17x/
menit, Suhu: 36.5oC
Pada pemeriksaan oftalmologis didapatkan :
OD PEMERIKSAAN OS
6/6,6 Visus 6/30
Tidak ada
Konjungtiva bulbi
(Injeksi siliar)
Ada
Tidak ada, jernih Kornea (Edema) Ada, keruh
Tidak ada
Iris
(Rubeosis iridis)
Ada
3 mm
+
+
Pupil
(Ukuran)
(Reflek cahaya
langsung)
(Reflek cahaya tidak
langsung)
9 mm
-
-
Tidak ada
+
Fundus Okuli
(Eksudat)
(Refleks macula)
Ada
-
N/ palpasi
Palpasi
(Tensi okuli)
N+2/ Palpasi
DIAGNOSIS KERJA Glaukoma Neovaskuler OS
DIAGNOSIS BANDING Glaukoma sudut tertutup primer akut Glaukoma sudut tertutup sekunder karena uveitis
PEMERIKSAAN ANJURAN Gonioskopi Kampimeter dan perimeter
PENATALAKSANAAN Non-medikamentosa : Batasi minum air, olahraga yang cukup, istirahat yang cukup
Medikamentosa: Asetazolamid 3x125 mg (tablet) Timolol 0,5% tetes pada mata kiri 2x/ hari Na hyaluronate tetes pada mata kiri 4 x/ hari
Edukasi: Kontrol ke poli dan gunakan obat secara teratur
PROGNOSIS(OD) (OS)
Ad Vitam : Bonam Dubia ad bonam Ad Fungsionam : Bonam Dubia ad malam Ad Sanationam : Bonam Dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka
Anatomi dan Fisiologi
Aqueous humor adalah cairan jernih yang dibentuk oleh korpus siliaris dan mengisi bilik mata anterior dan posterior.
Aqueous humor mengalir dari korpus siliaris melewati bilik mata posterior dan anterior menuju sudut kamera okuli anterior.
Aqueous humor diekskresikan oleh trabecular meshwork Prosesus siliaris, terletak pada pars plicata adalah struktur
utama korpus siliaris yang membentuk aqueous humor.
Aqueous humor akan dialirkan dari kanalis Schlemm ke vena episklera untuk selanjutnya dialirkan ke vena siliaris anterior dan vena opthalmikus superior.
Selain itu, aqueous humor juga akan dialirkan ke vena konjungtival, kemudian ke vena palpebralis dan vena angularis yang akhirnya menuju ke vena ophtalmikus superior atau vena fasialis
Pada akhirnya, aqueous humor akan bermuara ke sinus kavernosus
Aqueous humor berfungsi memberikan nutrisi (berupa glukosa dan asam amino) kepada jaringan-jaringan mata di segmen anterior, seperti lensa, kornea dan trabecular meshwork.
Selain itu, zat sisa metabolisme (seperti asam piruvat dan asam laktat) juga dibuang dari jaringan-jaringan tersebut.
Fungsi yang tidak kalah penting adalah menjaga kestabilan tekanan intraokuli, yang penting untuk menjaga integritas struktur mata
Sistem pengaliran aqueous humor terdiri dari dua jenis sistem pengaliran utama, yaitu trabecular outflow dan aliran uveoscleral outflow.
Trabecular outflow merupakan aliran utama dari aqueous humor,sekitar 90% dari total. Aqueous humormengalir dari bilik anterior ke kanalis Schlemm di trabecular meshwork dan menuju ke vena episklera, yang selanjutnya bermuara pada sinus kavernosus. Sistem pengaliran ini memerlukan perbedaan tekanan, terutama di jaringan trabecular
Uveoscleral outflow, merupakan sistem pengaliran utama yang kedua, sekitar 5-10% dari total. Aqueous humor mengalir dari bilik anterior ke muskulus siliaris dan rongga suprakoroidal lalu ke vena-vena di korpus siliaris, koroid dan sklera. Sistem aliran ini relatif tidak bergantung kepada perbedaan tekanan
Tekanan Intraokuli Tekanan intraokuli merupakan kesatuan biologis yang
menunjukkan fluktuasi harian. Tekanan yang tepat adalah syarat untuk kelangsungan penglihatan yang normal yang menjamin kebeningan media mata dan jarak yang konstan antara kornea dengan lensa dan lensa dengan retina.
Homeostasis tekanan intraokular terpelihara oleh mekanisme regulasi setempat atau sentral yang berlangsung dengan sendirinya.
Tekanan mata yang normal berkisar antara 10-22 mmHg. Banyak faktor yang dapat mempengaruhi tekanan
intraokuli, salah satunya yaitu keseimbangan dinamis produksi dan ekskresi aqueous humor
ETIOLOGI
Diabetes mellitus Oklusi vena sentralis retina Obstruksi arteri karotis
EPIDEMIOLOGI Insiden terjadinya glaucoma ini dilaporkan sekitar 25% – 42
% setelah tindakan bedah mata dan 10 % -23 % terjadi pada 6 bulan pasca operasi bedah mata
HISTOPATOLOGI Pemeriksaan histopatologi mata dengan glaucoma
neovaskuler didapatkan bahwa pembuluh- pembuluh darah baru timbul dari bantalan mikrovaskuler (kapiler / venula) pada iris dan korpus siliar.
Patofisiologi
HIPOKSIA RETINA Rubeosis iridis terjadi karena berkurangnya perfusi ke retina
yang mengakibatkan terjadinya hipoksia retina. Hipoksia retina ini merupakan faktor yang menyebabkan terbentuknya pembuluh pembuluh darah baru di iris, retina dan pada papila nervus optikus.
ANGIOGENESIS FACTOR Faktor angiogenesis ini menghasilkan angiogenetic Vascular
Endothelial Growth Factor (VEGF) Pada keadaan iskemik retina akan dibebaskan beberapa faktor angiogenesis yang merupakan agen yang potensial dalam menghasilkan VEGF.
Setelah VEGF dibebaskan VEGF akan berdifusi kedalam aquous humor dan kamera okuli anterior sehingga menyebabkan neovaskularisasi di iris dan sekitar pupil dan juga terbentuk membran fibrovakuler.
Membran fibrovaskular ini secara progresif akan menyumbat trabecular meshwork sehingga mengakibatkan glaukoma sudut terbuka.
Dalam perjalanannya membran fibrovaskuler ini akan menyebabkan perlengkatan iris ke jaringan trabekula sehingga mengakibatkan sinekia anterior perifer dan mengakibatkan glaukoma sudut tertutup
DILATASI KRONIK PEMBULUH DARAH
Merupakan rangsangan yang menyebabkan pertumbuhan pembuluh darah baru sebagai respon terhadap hipoksia atau beberapa factor lain yang menyebabkan suatu pembuluh darah melebar.
Berdasarkan teori ini rubeosis iridis terjadi karena hipoksia lokal di iris yang menyebabkan dilatasi pembuluh pembuluh darah iris dan selanjutnya terbentuk pembuluh darah baru di iris.
Manifestasi Klinis
Tahap awal (rubeosis iridis):
Ditandai dengan tekanan intraocular yang normal, adanya sedikit neovaskularisasi, kapiler yang berdilatasi pada pinggiran pupil, terdapat neovaskularisasi pada iris, terdapat neovaskularisasi pada sudut bilik mata depan ,reaksi pupil jelek,dan terjadi ektropion uvea.
Gejala yang timbul bisa berupa nyeri pada periokular atau periorbita karena iskemia
Tahap awal (glaukoma sekunder sudut terbuka) :
Ditandai dengan adanya peningkatan tekanan intraokular, neovaskular iris yang akan berlanjut menjadi neovaskular pada sudut bilik mata, adanya proliferasi jaringan neovakular pada sudut bilik mata, dan terdapatnya membran fibrovaskular (yang berkembang sirkumferensial melewati sudut bilik mata, dan memblock anyaman trabekular).
Gejala yang timbul adalah visus kabur namun mata tidak merah dan tidak nyeri.
Tahap lanjut (glaucoma sekunder sudut tertutup) :
Ditandai dengan nyeri hebat yang akut, sakit kepala, nausea dan atau muntah, fotopobia, penurunan tajam penglihatan (hitung jari hingga lambaian tangan), peningkatan tekanan intraocular (> 60mm Hg), injeksi konjungtiva, edema kornea, hifema, flare akuos, penutupan sudut bilik mata akibat sinekia, rubeosis yang sudah lanjut, neovaskularisasi retina dan atau perdarahan retina
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan tekanan bola mata Gonioskopi Pemeriksaan lapang pandang Uji kopi Uji minum air Uji steroid Uji variasi diurnal Uji kamar gelap Uji provokasi pilokarpin
Diagnosis Diagnosis glaukoma neovaskular ditegakkan berdasarkan
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang jelas dan teliti.
Dari anamnesa ditemukan keluhan seperti mata merah, nyeri, lakrimasi dan penglihatan kabur yang berlangsung mendadak.
Evaluasi riwayat medis terhadap faktor resiko seperti DM, hipertensi dan PJK sangat penting untuk membantu menegakkan diagnosis.
Dari pemeriksaan fisik khususnya pemeriksaan fisik mata dengan menggunakan slit-lamp dan gonioscopy dapat terlihat adanya injeksi silier, edema kornea, flare,hifema, dan neovaskularisasi di iris dan COA.
Pemeriksaan dengan fluorescent angiography dan fluorophotometry dapat melihat gambaran neovaskularisasi iris dan COA yang ditandai dengan peningkatan permeabilitas pembuluh darah di batas pupil dan terlihatnya pembuluh darah di permukaan iris dan COA akibat terhambatnya aliran darah sekitar pupil oleh pigmen hitam iris.
Diagnosis sebaiknya cepat ditegakkan untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut seperti terbentuknya keratopathy bula, glaukoma, iris bombe, uvea ektropion, dekomensasio kornea, katarak dan ptisis bulbi yang berakibat dengan kebutaan
Diagnosis Banding
Glaukoma sudut tertutup primer akut: Berbeda dengan glaukoma neovaskular karena pada
keadaan ini didapatkan pupil yang lebar dan lonjong, dan tidak didapatkan neovaskularisasi pada iris dan sudut serta ekteropion uvea.
Glaukoma sudut tertutup sekunder karena uveitis: Dalam keadaan ini didapatkan sinekia posterior total, dan
tidak didapatkan neovaskularisasi pada iris.
Fuchs’ Heterochormic Iridocyclitis atau Fuchs’ Uveitis Syndrome Didapatkan kelainan seperti sudut terbuka dengan tekanan
intraokuler yang meningkat tapi tidak disertai neovaskularisasi iris.
Glaukoma fakolitik: Proses fakolitik pada lensa yang keruh jika kapsulnya
menjadi rusak, substansi lensa yang keluar akan diresorpsi oleh serbukan fagosit atau makrofag yang banyak di COA, serbukan ini sedemikian banyaknya sehingga dapat menyumbat sudut COA dan menyebabkan glaukoma.
Penatalaksanaan
Panretinal photocoagulasi
a) Profilaksis
Panretinal fotokoagulasi digunakan pada tahap prerubeosis dengan oklusi vena retina sentralis,walaupun tidak sepenuhnya mencegah neovaskularisasi diiris dan kamera okuli anterior
b) Pengobatan.
Untuk menurunkan tekanan intraokuler pada tahap glaucoma sudut terbuka dan mengurangi neovaskularisasi pada segmen anterior sebelum pembedahan intraocular
Gonioskopi fotokoagulasi
Teknik ini menggunakan pemakaian langsung dari terapi laser terhadap pembuluh darah pada kamera okuli anterior.Cara ini efektif bila digunakan pada stadium awal dari penyakit untuk mencegah progresifitas perubahan sudut yang akhirnya menyebabkan glaucoma neovaskular yang menetap.
Terapi ini dianjurkan untuk pasien-pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk berkembangnya glaucoma neovaskuler,bila panretinal fotokoagulasi belum berhasil
atau sebelum operasi intraokuler.
Obat anti glaukoma yang bisa diberikan yaitu timolol 0,5 % yang dikombinasikan dengan Asetazolamide 4x250 mg.
Pemberian obat glaukoma timolol yang dikombinasikan dengan asetazolamide pada pasien cukup efektif untuk menurunkan tekanan intra okuler
Steroid dan atropin 1% dapat diberikan sebagai antiinflamasi dan mengurangi rasa nyeri
PembedahanTube shunt surgery Penggunaaan suatu saluran yang disebut drainage tube shunt dimana
tingkat keberhasilannya sangat tinggi untuk kasus akut atau kasus-kasus dengan PRP yang tidak berhasil atau terdapat pemburukan glaukoma neovaskular iris.
Prosedur siklodestruktif Pada prosedur ini korpus siliaris yang memproduksi aquos humor
diberikan laser sehingga produksinya berkurang, biasanya dilakukan dengan anastesi lokal. Prosedur ini dapat dilakukan ketika tekanan intra okuler penderita glaucoma neovaskuler gagal dikontrol.
Pembedahan filter (trabekulektomi) Trabekulektomi dilakukan pada pasien dengan glaukoma neovaskuler
yang sudah gagal dengan terapi lain dan glaukomanya meningkat secara progresif. Selain itu ada kalanya dilakukan bersamaan dengan operasi katarak, sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif.
Prognosis Prognosis glaukoma neovaskular ditentukan berdasarkan
derajat berat ringannya penyakit yang mendasarinya, waktu pengenalan penyakit (diagnosis) dibuat, riwayat operasi dan respon terhadap agen farmakologik yang diberikan.
Kontrol yang tidak baik terhadap penyakit yang mendasarinya, diagnosis yang terlambat dibuat, tidak responnya terhadap terapi farmakologik dan bedah akan memperburuk prognosis dari glaukoma neovaskular
Pembahasan Kasus Diagnosis pasien ini adalah glaucoma neovaskuler OS,
Diagnosis ditegakkan berdasarkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik yang dilakukan. Pada anamnesis, pasien ini datang dengan keluhan mata kiri merah dan pandangan mata kiri kabur.Keluhan disertai dengan mata kiri berair, terasa silau, nyeri mata dan nyeri kepala, serta bersamaan dengan keluhan mulut mencong ke kiri.. Riwayat penyakit leukimia dan dalam pengobatan sejak 1 tahun lalu dan dalam pengobatan TBC sejak 4 bulan yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik mata kiri ditemukan Visus OS 6/30, injeksi siliar OS (+), edema kornea (+), rubeosis iridis (+), pupil midriasis, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (-), fundus okuli eksudat (+),reflex macula (-), tensi okuli N+2/ palpasi.
Pada pemeriksaan CT-scan dicurigai adanya massa yang mendesak N.optikus dan diduga adanya proses metastasis dari penyakit leukemia yang diderita oleh pasien.
Terapi yang diberikan pada pasien ini yaitu timolol 0,5% merupakan obat anti glaukoma beta blocker yang bekerja menekan produksi aquos humor dan dapat menurunkan tekanan intra okuler sekitar 20 - 30 %.
Timolol tidak mempengaruhi pupil sehingga tidak mengakibatkan gangguan akomodasi pada orang muda. Kontraindikasi timolol yaitu pasien dengan asma, bradikardaritmia, gagal jantung kongestif dan hipotensi.
Asetazolamide adalah obat anti glaukoma golongan karbonik anhidrase inhibitors yang juga bekerja menekan produksi aquos humor dan dapat menurunkan tekanan intra okuler sekitar 15 -20 %
Karbonik Anhidrase inhibitors sistemik penggunaanya harus hati-hati terutama pada pasien-pasien dengan penyakit paru yang kronik, gangguan elektrolit,penyakit ginjal,hepar dan diabetes mellitus.
Na hyaluronate diberikan pada pasien ini untuk meredakan rasa panas terbakar, iritasi dan tidak nyaman akibat kekeringan pada mata. Di berikan 1 tetes 4-6x/ hari
Thank You..