FORMULIR pendaftaran

identitas sekolah

nama sekolah :Jika satu sekolah mengirim dua tim, maka setelah nama sekolah pilih kode A/B.Misal: SMA Garuda Tim A dan SMA Garuda Tim B.Jika satu sekolah hanya mengirim satu tim, pilih opsi “hanya satu tim”.

alamat sekolah :

hanya satu tim

tim a

tim b

no telepon / fax :

website :

Catatan :Untuk memastikan tidak ada kesalahan dalam penulisan nama sekolah, nama peserta, dan gelar, pergantian peserta dan/atau guru maksimal satu minggu sebelum acara berlangsung.

FORMULIR pendaftaran

identitas peserta

nama :

ketua

tempat tanggal lahir :

kelas :

alamat :

no telepon :

email :

nama :

anggota

tempat tanggal lahir :

kelas :

alamat :

no telepon :

email :

FORMULIR pendaftaranFORMULIR pendaftaran

identitas peserta

nama :

anggota

tempat tanggal lahir :

kelas :

alamat :

no telepon :

email :

FORMULIR pendaftaranFORMULIR pendaftaran

identitas guru pendamping

nama :

alamat :

no telepon :

email :

FORMULIR pendaftaranFORMULIR pendaftaran

Dengan ini kami menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam rangkaian acara Lomba Cerdas Cermat Kebumian 2019 yang diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Teknik Geologi, Departemen Teknik Geologi, Fakultas Teknik, Universitas Gadjah Mada.

Ketua Kelompok

_________________________

Guru Pendamping

_________________________

Kepala Sekolah

_________________________

NIS :

NIP :NIP :

Materai6000