FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYABADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION (AMSA)Sekretariat:Kampus A FK Unsri, Jl. Mayor. Mahidin Komp. RSMH PalembangKampus B FK Unsri, Zona F Gedung I Kampus Unsri Indralaya, Jl. Palembang-Prabumulih Km. 32 Inderalaya

FORMULIR PENDAFTARAN DEBAT BAHASA INGGRISMGBC 2012ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION

I. Data Sekolaha) Asal Sekolah : b) Alamat:c) Kota: d) No. Telepon:II. Data Pesertaa) Nama: NIS:TTL:No. Hp:b) Nama:NIS:TTL:No. Hp:c) Nama :NIS:TTL:No. Hp:

III. Data Guru Pembimbinga) Nama: b) TTL:c) No. Hp:

Palembang, 2012 Mengetahui, Kepala Sekolah

( )

Note : 1. Formulir dapat diperbanyak sesuai kebutuhan2. Harap diisi dengan huruf kapital3. Untuk nama peserta dan guru pembimbing, harap ditulis dengan nama lengkap tanpa singkatan

2