Post on 28-Dec-2015
SISTEM INFORMASI POSYANDU (SIP)KABUPATEN KULON PROGO
REGISTER KEMATIAN BALITA SERTA KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN & NIFAS
NAMA POSYANDU
DUSUN
DESA
KECAMATAN
:
:
:
:
FORMAT 1
PENJELASAN FORMAT 1 :
PENGISIAN CATATAN KEMATIAN BALITA SERTA KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
KOLOM
Nomor Urut
Diisi nama ibu yang mempunyai balita meninggal apabila yang meninggal balita, tetapi jika yang meninggal ibu hamil, ibu nifas atau ibu menyusui, maka diisi nama ibu yang meninggal tersebut
Diisi nama bapak balita yang meninggal apabila yang meninggal tersebut
yang meninggal balita, tetapi jika yang meninggal ibu hamil, ibu nifas atau ibu menyusui, maka diisi nama suami ibu
Diisi RT/RW tempat tinggal ibu yang mempunyai balita yang meninggal, contoh : Ibu bertempat tinggal di RT 25 maka tulis 25
Diisi nama balita yang meninggal. Apabila belum mempunyai nama, maka kolom ini ditulis nama bayi Ny. ........................... sesuai kolom 2
Diisi tanggal, bulan & tahun lahirnya balita jika balita berjenis kelamin laki-laki. tanggal 4 Februari 2011, maka pada kolom 6 ditulis 04-02-2011 .
Contoh : jika balita yang meninggal berjenis kelamin laki - laki lahir pada
Diisi tanggal, bulan & tahun lahirnya balita jika balita berjenis kelamin perempuan. Contoh : jika balita yang meninggal berjenis kelamin perempuan lahir padatanggal 4 Februari 2011, maka pada kolom 7 ditulis 04-02-2011
Diisi tanggal, bulan & tahun meninggalnya bayi (0 - 11 bln 29 hr), jika bayi yang meninggal berjenis kelamin laki-laki.Di dalam kolom keterangan disebutkan usia meninggal dan sebab meninggalnya.
Diisi tanggal, bulan & tahun meninggalnya , jika yang meninggal berjenis kelamin perempuan.Di dalam kolom keterangan disebutkan usia meninggal dan sebab meninggalnya.
bayi (0 - 11 bln 29 hr) bayi
Diisi tanggal, bulan & tahun meninggalnya anak balita (12 - 59 bln 29 hr), jika yang meninggal berjenis kelamin laki-laki .Di dalam kolom keterangan disebutkan usia meninggal dan sebab meninggalnya.
anak balita
Diisi tanggal, bulan & tahun meninggalnya anak balita , jika yang meninggal berjenis kelamin perempuan .Di dalam kolom keterangan disebutkanusia meninggal dan sebab meninggalnya.
(12 - 59 bln 29 hr) anak balita
Diisi tanggal, bulan & tahun meninggalnya ibu jika ibu meninggal pada saat sedang hamil
Diisi tanggal, bulan & tahun meninggalnya ibu jika ibu meninggal pada saat melahirkan
Diisi tanggal, bulan & tahun meninggalnya ibu jika ibu meninggal pada saat masa nifas
Diisi dengan catatan beberapa hal sebagai kelengkapan informasi yang perlu diketahui :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Usia meninggal
Penyebab meninggalnya
Berat bayi ketika lahir
Usia kehamilan ibu
Keguguran dan lain-lain
PENJELASAN
FORMAT 1 : CATATAN KEMATIAN BALITA SERTA KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
NAMA
IBU
Jumlah
BAPAKNO
1 2 3 54 6 7 8 9
RT/RW
NAMABALITA
TANGGAL LAHIRTANGGAL KEMATIAN
BAYI ANAK BALITA
L LP PL P
POSYANDU : .................................................. DUSUN : .................................................. DESA : ......................................... KECAMATAN : ........................................
10 11 1412 1513
IBUKET
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS
TAHUN : ...............
SISTEM INFORMASI POSYANDU (SIP)KABUPATEN KULON PROGO
NAMA POSYANDU
DUSUN
DESA
KECAMATAN
:
:
:
:
REGISTER BALITA DI WILAYAH KERJA POSYANDU
FORMAT 2
PENJELASAN FORMAT 2PENGISIAN REGISTER BALITA DI WILAYAH KERJA POSYANDU
KOLOM PENJELASAN
Nomor urut
Diisi nama balita yang ada di wilayah kerja Posyandu saat ini
Diisi RT tempat tinggal balita
Diisi tanggal, bulan & tahun kelahiran balita jika balita berjenis kelamin laki-laki.Apabila tidak mengetahui tanggal, bulan, tahun kelahiran balita, dapat diisi dengan umur.
Diisi tanggal, bulan & tahun kelahiran balita jika balita berjenis kelamin perempuan. Apabila tidak mengetahui tanggal, bulan, tahun kelahiran balita, dapat diisi dengan umur.
Diisi angka 1 : apabila balita hanya punya KMS,Diisi angka 2 : apabila balita mempunyai buku KIA
Diisi berat badan ketika lahir dalam ukuran gr
Diisi nama ayah balita
Diisi nama ibu balita
Diisi kepemilikan Jamkes :
- diisi angka 1 a- diisi angka 1 b- diisi angka 2- diisi angka 3- diisi angka 4- diisi angka 5- diisi angka 6- diisi angka 7- diisi angka 8
Diisi tanggal, bulan, tahun apabila pemberian imunisasi Hb 0 < 7 hari
Diisi tanggal, bulan, tahun apabila pemberian imunisasi Hb 0 ≥ 7 hari
Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi BCG
Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi Combo I (DPT& Hb)
Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi Polio I
Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi Combo II (DPT& Hb)
Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi Polio II
Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi Combo III (DPT& Hb)
Mohon perhatian untuk kolom 11 s/d 40 :
- Jika Balita berjenis kelamin laki-laki maka data diisikan pada kota bagian kiri atas
- Jika Balita berjenis kelamin perempuan maka data diisikan pada kota bagian kanan bawah
: jika dijamin Jamkesda & mempunyai kartu: Jika dijamin Jamkesda, namun tidak mempunyai kartu: Jika dijamin Jamkesmas: Jika dijamin Jamkesos: Jika dijamin Askes PNS: Jika dijamin Askes TNI: Jika dijamin Jamsostek: Jika dijamin Jamkesta: Jika dijamin asuransi kesehatan lainnya, contoh : bumiputra dll
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
KOLOM PENJELASAN
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi Polio III
Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi Campak
Diisi umur balita pada saat penimbangan dengan ukuran bulan
Diisi tanda centang apabila bayi baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain kecuali obat dan vitamin
Diisi berat badan hasil penimbangan dalam Kg pada saat penimbangan bulan itu.
Diisi tinggi/panjang badan hasil pengukuran dalam cm pada saat penimbangan bulan itu.
Diisi hasil pengukuran lingkar kepala balita dalam ukuran cm
Diisi :N : Apabila hasil penimbangannya naik dari penimbangan bulan lalu sesuai KBMT : Apabila hasil penimbangan tetap atau turun atau naik tetapi tidak sesuai KBMO : Apabila bulan sebelumnya tidak datang menimbangB : Apabila bayi baru datang dan di timbang untuk pertama kalinyaÄ : Apabila hasil penimbangan berada di bawah garis merah.
Diisi status gizi balita pada bulan itu :Lebih : Apabila hasil penimbangan berat badan balita pada grafik penimbangan KMS berada pada pita warna kuning bagian atas atau di atasnyaBaik : Apabila hasil penimbangan berat badan balita pada grafik penimbangan KMS berada pada pita warna hijau Kurang : Apabila hasil penimbangan berat badan balita pada grafik penimbangan KMS berada pada pita warna kuning bagian bawahBuruk : Apabila hasil penimbangan berat badan balita pada grafik penimbangan KMS berada di bawah garis merah
Diisi tanda centang apabila balita diberi PMT pemulihan
Diisi tanda centang ( V ) apabila balita pernah diare pada bulan tersebut, Diisi tanda ( - ) apabila bayi/balita tidak pernah diare pada bulan tersebut.
Diisi tanda centang apabila balita mendapatkan sirup Fe pada bulan tersebutSirup besi diberikan dua kali setahun (Dua bulan berturut-turut) pada usia balita
Diisi tanda centang apabila balita mendapatkan oralit pada bulan tersebut
Diisi tanda centang apabila balita mendapatkan Zink pada bulan tersebut
KOLOM
33
34
35
36
37
38
39
40
41
PENJELASAN
Diisi tanda centang jika bayi (6 s/d 11 bulan) diberikan vitamin A pada bulan yang bersangkutan
Diisi tanda centang jika anak balita (12 s/d 60 bulan) diberikan vitamin A pada bulan yang bersangkutan
Diisi hasil penilaian Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan Anak :diisi angka 1 : jika hasil penilaian deteksi sesuai dengan kelompok umurnyadiisi angka 2 : jika hasil penilaian meragukandiisi angka 3 : jika hasil penilaian menunjukkan adanya penyimpangan
Diisi hasil Test Daya Dengar :diisi angka 1 : Normaldiisi angka 2 : Curiga ada gangguan
Diisi hasil Test Daya Lihatdiisi angka 1 : Normaldiisi angka 2 : Curiga ada gangguan
Diisi hasil Deteksi Dini Penyimpangan Mental Emosionaldiisi angka 1 : Normaldiisi angka 2 : Curiga ada gangguan
Diisi hasil pemeriksaan Deteksi Dini Autis :diisi angka 1 : Batas Normaldiisi angka 2 : Gangguan laindiisi angka 3 : Resiko rendahdiisi angka 4 : Resiko tinggi
Diisi hasil pemeriksaan Deteksi Dini Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH) :diisi angka 1 : Bukan GPPHdiisi angka 2 : Kemungkinan GPPH
Diisi Penjelasan/keterangan yang ada dan belum tertampung pada kolom-kolom yang tersedia
FORMAT 2 : REGISTRASI BALITA
POSYANDU : .................................................. DUSUN : ...................................................... DESA : ............................................ KECAMATAN : ........................................
TANGGAL LAHIR NAMA PEMBERIAN IMUNISASI
COMBO(DPT & HB) - POLIO
CAMPAK
BCG>7Hr<7Hr
TANGGALHB O
IBUAYAH
NAMA BALITA
Jumlah
NO
PL
BBL(gr)
RT/RW
KMS/BUKU
KIA POLIODPT &
HBPOLIO
DPT &HB
POLIODPT &
HB
I II IIIJAMKES
2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 17161514 2019181 10
DATA HASIL KEGIATAN
TANGGAL : ........... / ......................................... / .................
ASI Eksklusif
BB(Kg)
PB/TB(cm)
STATUS GIZI
LIKA(cm)
BAYI ANAK BALITA
PERKEM-BANGAN
DD DL ME AUTIS GPPHVIT A
24 25 27 28
PMT PEMULIHAN
29 30 31 32 3326 3422 23 35 36 37 38 39 40
PELAYANAN YGDIBERIKAN
ZinkoralitFe
DIARE
N/T/O/B/Umur (bln)
NOKET.
21 41
SISTEM INFORMASI POSYANDU (SIP)KABUPATEN KULON PROGO
NAMA POSYANDU
DUSUN
DESA
KECAMATAN
:
:
:
:
REGISTRASI WUS-PUS DI WILAYAH KERJA POSYANDU
FORMAT 3
PENJELASAN FORMAT 3PENGISIAN REGISTER WUS-PUS DI WILAYAH KERJA POSYANDU
KOLOM PENJELASAN
1
2
3
4
5
6
7
8 Diisi tahapan keluarga sejahtera sesuai klasifikasinyadiisi angka 1 : jika tahapannya Prasejahteradiisi angka 2 : jika tahapannya KS Idiisi angka 3 : jika tahapannya KS IIdiisi angka 4 : jika tahapannya KS IIIdiisi angka 5 : jika tahapannya KS III +
Nomor urut
Diisi nama WUS/PUS di wilayah kerja Posyandu
Diisi alamat RT dimana WUS/PUS bertempat tinggal
Diisi umur WUS/PUS tersebut (tahun)
Diisi nama suami dari PUS yang ada di kolom 2. Apabila kolom 2 yang bersangkutan WUS, maka pada kolom ini diberi tanda garis kecil (-)
Diisi tanda centang untuk WUS/PUS yang sedang hamil
Diisi tanda centang untuk WUS/PUS yang sedang menyusui
Diisi tanggal, bulan & tahun pernikahan
Diisi jumlah anak yang hidup
Diisi jumlah anak yang meninggal, serta umur anak saat meninggalContoh :2 orang - 3 bulan - 2 tahun
Diisi angka :
Diisi hasil pengukuran Hb
Diisi hasil pengukuran lingkar lengan atas (LILA) WUS
Diisi jenis penyakit kronis / menahun yang diderita PUS contoh : Jantung, DM/ Gula, Asma, Epilepsi / Ayan, dll
Diisi jenis penyakit infeksi yang diderita PUScontoh : Malaria, TBC, HIV-AID, Infeksi menular seksual, dll.
1.2.3.4.
Jika hamil terlalu muda ( < 20 th )Jika hamil terlalu tua ( > 35 th)Jika terlalu sering melahirkan ( > 4x)Jika jarak melahirkan terlalu dekat ( < 2th)
9
10
11
12
13
14
15
16
17 - 21 Diisi tahun pemberian imunisasi TT I, II, III, IV dan VPUS/WUS yang lahir sebelum tahun 1979 maka :a.TT I adalah waktu imunisasi catenb.TT II adalah waktu imunisasi pada saat kehamilan yang ke 1c.TT III adalah waktu imunisasi pada saat kehamilan yang ke 2d.TT IV adalah waktu imunisasi pada saat kehamilan yang ke 3e.TT V adalah waktu imunisasi pada saat kehamilan yang ke 4
KOLOM PENJELASAN
22
23
24
25
26
27
28
29
30
-PUS/WUS yang lahir tahun 1979 s/d 1993 yang ingat pada waktu SD diimunisasi maka :a.TT I adalah waktu imunisasi di klas I b.TT II adalah waktu imunisasi di klas IIc.TT III adalah waktu imunisasi catend.TT IV adalah waktu imunisasi pertama pada saat hamil,e.TT V adalah waktu imunisasi kedua pada saat hamil-Bagi PUS/WUS yang lahir tahun 1979 s/d 1993 namun tidak ingat pada waktu SD diimunisasi atau tidak maka :a. TT I adalah waktu imunisasi caten yang pertamab. TT II adalah satu bulan setelah TT Ic. TT III adalah waktu imunisasi pertama pada saat hamild. TT IV adalah waktu imunisasi kedua pada saat hamil-PUS/WUS yang lahir tahun 1993 ke atas yang tidak punya KMS balita dan tidak punya kartu TT di SD maka :a.TT I adalah waktu imunisasi caten yang pertamab.TT II adalah satu bulan setelah TT Ic.TT III adalah waktu imunisasi pertama pada saat hamild.TT IV adalah waktu imunisasi kedua pada saat hamil-PUS/WUS yang lahir tahun 1993 ke atas yang tidak punya KMS balita tapi punya kartu TT di SD maka :a.TT I adalah waktu imunisasi di klas Ib.TT II adalah waktu imunisasi di klas IIc.TT III adalah waktu imunisasi caten yang pertamad.TT IV adalah waktu imunisasi I pada saat hamile.TT V pada waktu imnunisasi ke II pada saat hamil-PUS/WUS yang lahir tahun 1993 ke atas yang punya KMS balita dan punya kartu TT di SD maka :a.status TT I s/d TT IV dilihat di KMS & kartu TTb.TT V ketika imunisasi yang I pada waktu hamil.
Diisi jenis kontrasepsi apabila ada pergantian jenis kontrasepsi yang dipakaidiisi angka 1 : jika kontrasepsi yang dipakai dulu kondomdiisi angka 2 : jika kontrasepsi yang dipakai dulu pildiisi angka 3 : jika kontrasepsi yang dipakai dulu suntikdiisi angka 4 : jika kontrasepsi yang dipakai dulu implandiisi angka 5 : jika kontrasepsi yang dipakai dulu IUDdiisi angka 6 : jika kontrasepsi yang dipakai dulu MOPdiisi angka 7 : jika kontrasepsi yang dipakai dulu MOW
Diisi tanda centang apabila jenis kontrasepsi yang dipakai WUS/PUS saat ini adalah kondom
Diisi tanda centang apabila jenis kontrasepsi yang dipakai WUS/PUS saat ini adalah pil
Diisi tanda centang apabila jenis kontrasepsi yang dipakai WUS/PUS saat ini adalah suntik
Diisi tanda centang apabila jenis kontrasepsi yang dipakai WUS/PUS saat ini adalah Implan
Diisi tanda centang apabila jenis kontrasepsi yang dipakai WUS/PUS saat ini adalah IUD
Diisi tanda centang apabila jenis kontrasepsi yang dipakai WUS/PUS saat ini adalah MOP (operasi steril pada pria)
Diisi tanda centang apabila jenis kontrasepsi yang dipakai WUS/PUS saat ini adalah MOW (operasi steril pada wanita)
Diisi tanggal pergantian kontrasepsi apabila ada pergantian jenis kontrasepsi yang dipakai
Diisi penjelasan-penjelasan catatan yang belum tercantum dalam kolom-kolom yang ada.Catatan :- WUS adalah Wanita Usia Subur, dimulai dari saat pertama kali mendapatkan haid sampai dengan terakhir kali mendapatkan haid- PUS adalah Pasangan Usia Subur, suami istri pada usia produktif untuk mempunyai anak.- Apabila terjadi perubahan status dari WUS ke PUS maka tuliskan nama suami pada kolom 6, tanggal pernikahan pada kolom 9, lalu pada kolom keterangan tulis WUS PUS- Apabila terjadi perubahan status dari PUS ke WUS, maka coret nama suami, lalu pada kolom keterangan tuliskan penyebabnya, misal : cerai atau meninggal
31
FORMAT 3 : REGISTRASI WUS DAN PUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1211 151413 16 17 232221201918 24 25 26 27 28 29 30 31
NAMA WUS / PUS RT
/RW
BU
TE
KI
STATUS IBU
HA
MIL
TAH
APA
N K
S
TANGGALPERNIKAHAN
IMUNISASI TT (LONG LIFE)JUMLAH
ANAKPENGGANTIAN
TAN
GG
AL KET
JENI
S KO
NTRA
SEPS
I YA
NG D
ULU
DIPA
KAI
JENIS KONTRASEPSI YANGDIPAKAI SEKARANG
I II III IV V
KO
ND
OM
PIL
SU
NTI
K
IMP
LAN
IUD
MO
P
MO
WHID
UP 4 T
Hb
LILA
(C
m)
PE
NYA
KIT
KR
ON
IS
PE
NYA
KIT
INF
EK
SI
ME
NIN
GG
AL
UM
UR
(th
)
NAMA SUAMINO
POSYANDU : .................................................. DUSUN : .................................................. DESA : ......................................... KECAMATAN : ........................................ TAHUN : ...............
SISTEM INFORMASI POSYANDU (SIP)KABUPATEN KULON PROGO
NAMA POSYANDU
DUSUN
DESA
KECAMATAN
:
:
:
:
REGISTER IBU HAMIL DAN NIFAS DI WILAYAH KERJA POSYANDU
FORMAT 4
PENJELASAN FORMAT 4PENGISIAN REGISTER IBU HAMIL DAN NIFAS DI WILAYAH KERJA POSYANDU
KOLOM PENJELASAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Nomor urut
Diisi nama ibu hamil yang ada di wilayah kerja Posyandu
Diisi nama ibu nifas yang ada di wilayah kerja Posyandu
Diisi umur ibu hamil/nifas bersangkutan
Diisi alamat RT dimana ia tinggal
Diisi tanda centang apabila ibu memiliki buku KIA
Diisi tanda centang apabila ibu memiliki stiker P4K
Diisi urutan kehamilan (yang ke berapa) termasuk dihitung juga anak yang meninggal
Diisi hari perkiraan lahir.Cara menghitung : hari pertama menstruasi terakhir ditambah 7 hari dikurangi 3 bulan di tambah 1 tahunContoh : Hari pertama menstruasi terakhir tanggal 21 April 2006 (21-04-2006) 21+7 = 28, 04-03 = 01 2006+1=2007 Maka Hari Perkiraan lahir adalah tanggal 28 Januari 2007 Maka kolom 8 diisi 28-01-2007
Diisi tanda centang apabila ibu memiliki faktor resiko atau komplikasi.
Diisi tanda centang apabila ibu diberi PMT pemulihan
Diisi umur kehamilan ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pertama kali saat kehamilannya
Diisi dengan hasil penimbangan dalam ukuran kg ketika ibu datang memeriksakan kehamilan yang pertama kali.
Diisi hasil pengukuran lingkar lengan atas ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pertama kali saat kehamilannya
Diisi Golongan darah ibu
Diisi hasil pemeriksaan Hb ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pada usia kehamilan trisemester I
Diisi tanda centang apabila ibu diberi asam folat ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pertama kali saat kehamilannya
Diisi umur kehamilan ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pada trisemester II
KOLOM
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
PENJELASAN
Diisi dengan hasil penimbangan dalam ukuran kg ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pada trisemester II
Diisi dengan jumlah berapa bungkus tablet tambah darah diterima pada trismester II
Diisi umur kehamilan ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pada trisemester III
Diisi berat badan saat ibu datang pertama memeriksakan kehamilan pada usia kehamilan trisemester III
Diisi dengan jumlah berapa bungkus tablet tambah darah diterima pada trismester III Diisi umur kehamilan ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pada trisemester III
Diisi berat badan saat ibu datang yang kedua memeriksakan kehamilan pada usia kehamilan trisemester III
Diisi hasil pemeriksaan Hb ketika ibu datang memeriksakan kehamilan pada usia kehamilan trisemester III
Diisi dengan jumlah berapa bungkus tablet tambah darah diterima pada trismester III
Diisi tanggal persalinan
Diisi tanda centang apabila ibu nifas diberi FE
Diisi tanda centang apabila ibu nifas diberi vitamin A
Diisi penjelasan-penjelasan yang belum tertampung dalam kolom yang ada.
FORMAT 4 : REGISTRASI IBU HAMIL DAN NIFAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 29 30 31
NO
NAMA IBU
HAMIL NIFAS UM
UR
(T
H)
RT
/RW
BU
KU
KIA
ST
IKE
R P
4K
HA
MIL
KE
HP
L
FAK
TO
R R
ES
IKO
PM
T P
EM
ULI
HA
N
VIT
A B
UFA
S
CA
TATA
N
FE
BU
FAS
TAN
GG
AL
PE
RS
ALI
NA
N
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
UK
(B
ln)
BB
(K
g)
UK
(B
ln)
BB
(K
g)
UK
(B
ln)
BB
(K
g)
UK
(B
ln)
BB
(K
g)
FE
FE
HB
FE
LILA
GO
L D
AR
AH
HB
AS
AM
FO
LAT
K1 K2 K3 K4
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
Jumlah
POSYANDU : .................................................. DUSUN : .................................................. DESA : ......................................... KECAMATAN : ........................................ TAHUN : ...............
SISTEM INFORMASI POSYANDU (SIP)KABUPATEN KULON PROGO
NAMA POSYANDU
DUSUN
DESA
KECAMATAN
:
:
:
:
REKAPITULASI DATA POSYANDU
FORMAT 5
KOLOM PENJELASAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
PENJELASAN FORMAT 5PENGISIAN REKAPITULASI DATA POSYANDU
Nomor urut
Diisi bulan saat Posyandu tersebut melaksanakan kegiatan
Diisi jumlah bayi umur 0 - 5 bulan 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang ada di wilayah Posyandu
Diisi jumlah bayi umur 0 - 5 bulan 29 hari berjenis kelamin perempuan yang ada di wilayah Posyandu
Diisi jumlah bayi umur 6 - 11 bulan 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang ada di wilayah Posyandu
Diisi jumlah bayi umur 6 - 11 bulan 29 hari berjenis kelamin perempuan yang ada di wilayah Posyandu
Diisi jumlah balita umur 12 - 23 bulan 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang ada di wilayah Posyandu
Diisi jumlah balita umur 12 - 23 bulan 29 hari berjenis kelamin perempuan yang ada di wilayah Posyandu
Diisi jumlah balita umur 24 - 59 bulan 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang ada di wilayah Posyandu
Diisi jumlah balita umur 24 - 59 bulan 29 hari berjenis kelamin perempuan yang ada di wilayah Posyandu
Diisi jumlah WUS di wilayah Posyandu
Diisi jumlah PUS di wilayah Posyandu
Diisi jumlah ibu hamil baru di wilayah Posyandu
Diisi jumlah ibu nifas baru di wilayah Posyandu
Diisi jumlah ibu menyusui di wilayah Posyandu
Diisi jumlah bayi berjenis kelamin laki-laki yang lahir pada bulan tersebut
Diisi jumlah bayi berjenis kelamin perempuan yang lahir pada bulan tersebut
Diisi jumlah bayi berjenis kelamin laki-laki yang meninggal pada bulan tersebut
Diisi jumlah bayi berjenis kelamin perempuan yang meninggal pada bulan tersebut
Diisi jumlah anak balita berjenis kelamin laki-laki yang meninggal pada bulan tersebut
Diisi jumlah anak balita berjenis kelamin perempuan yang meninggal pada bulan tersebut
Diisi jumlah ibu hamil yang meninggal pada bulan tersebut
Diisi jumlah ibu melahirkan yang meninggal pada bulan tersebut
KOLOM
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
PENJELASAN
Diisi jumlah ibu nifas yang meninggal pada bulan tersebut
Diisi jumlah kader Posyandu berjenis kelamin laki-laki yang hadir pada saat hari H posyandu
Diisi jumlah kader Posyandu berjenis kelamin perempuan yang hadir pada saat hari H posyandu
Diisi jumlah kader PKK berjenis kelamin laki-laki yang hadir pada saat hari H posyandu
Diisi jumlah kader PKK berjenis kelamin perempuan yang hadir pada saat hari H posyandu
Diisi jumlah kader PLKB berjenis kelamin laki-laki yang hadir pada saat hari H posyandu
Diisi jumlah kader PLKB berjenis kelamin perempuan yang hadir pada saat hari H posyandu
Diisi jumlah kader Tenaga Kesehatan berjenis kelamin laki-laki yang hadir pada saat hari H posyandu
Diisi jumlah kader Tenaga Kesehatan berjenis kelamin perempuan yang hadir pada saat hari H posyandu
Diisi jumlah pembina lintas sektoral berjenis kelamin laki-laki yang hadir pada saat hari H posyandu
Diisi jumlah pembina lintas sektoral berjenis kelamin perempuan yang hadir pada saat hari H posyandu
Diisi jumlah pengunjung berjenis kelamin laki-laki yang hadir pada saat hari H Posyandu
Diisi jumlah pengunjung berjenis kelamin perempuan yang hadir pada saat hari H Posyandu
Diisi penjelasan-penjelasan yang belum tertampung dalam kolom ada
FORMAT 5 : REKAPITULASI DATA POSYANDU
1 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
NO BULANBAYI 0 - 5
BULANBAYI 6 - 11
BULANANAK 12 - 23
BULANANAK 24 - 59
BULAN
WUS
11
IBU LAHIR
L P
16 17
L P
9 10
L P
7 8
L P
5 6
L P
3 4
L
23
L
25
L
27
L
29
L L
31 33
P
24
P
26
P
28
P
30
P P
32 34 35 36 37
L P L P
18 19 20 21 22
MATI KADER PKK PLKB NAKES LS
JUMLAHPENG
UNJUNGKET
BU
MIL
ME
LAH
IRK
AN
NIF
AS
PUS
12
HAMILBARU
13
NIFASBARU
14
JUMLAH SASARAN POSYANDU JUMLAH BAYI
ANAKBALITA
JUMLAHKEMATIAN
PETUGAS YANG HADIR
MENYUSUI
15
POSYANDU : .................................................. DUSUN : .................................................. DESA : ......................................... KECAMATAN : ........................................ TAHUN : ...............
SISTEM INFORMASI POSYANDU (SIP)KABUPATEN KULON PROGO
NAMA POSYANDU
DUSUN
DESA
KECAMATAN
:
:
:
:
DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
FORMAT 6
KOLOM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
PENJELASAN
PENJELASAN FORMAT 6PENGISIAN DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
Nomor urut
Diisi bulan saat posyandu tersebut melaksanakan kegiatan
Diisi jumlah ibu yang datang memeriksakan kehamilan pertama kali saat kehamilannya (yaitu pada umur kehamilan s/d 3 bln)
Diisi jumlah ibu hamil yang pengukuran lingkar lengan atas <23,5 cm
Diisi jumlah ibu hamil yang hasil pemeriksaan hb <11 mm/hg
Diisi jumlah ibu yang datang memeriksakan kehamilan pada saat kehamilan trisemester II ( 3 - 6 bln)
Diisi jumlah bumil yang mendapat fe pada trisemster II
Diisi jumlah ibu hamil yang datang pertama memeriksakan kehamilan pada usia kehamilan trisemester III ( 6 - 9 bln)
Diisi jumlah ibu hamil yang mendapat fe pada pemeriksaan kehamilan yang pertama pada kehamilan trisemster III
Diisi jumlah ibu hamil yang datang kedua kalinya memeriksakan kehamilan pada usia kehamilan trisemester III ( 6 - 9 bln)
Diisi jumlah ibu hamil yang hasil pemeriksaan hb <11 mm/hg
Diisi jumlah bumil yang mendapat fe pada pemeriksaan kehamilan yang ke II pada kehamilan trisemster III
Diisi jumlah ibu nifas yang mendapatkan Fe
Diisi jumlah ibu nifas yang mendapatkan vitamin A
Untuk Kolom 15 s.d 21 hanya diisi pada saat bulan pendataan saja.
Diisi jumlah peserta KB yang mendapat pelayanan berupa kondom.
Diisi jumlah peserta KB yang mendapat pelayanan berupa pil.
Diisi jumlah peserta KB yang mendapat pelayanan berupa suntikan.
Diisi jumlah peserta KB yang mendapat pelayanan berupa Implan
Diisi jumlah peserta KB yang mendapat pelayanan berupa IUD/spiral
Diisi jumlah peserta KB yang mendapat pelayanan berupa operasi steril pada pria
Diisi jumlah peserta KB yang mendapat pelayanan berupa operasi steril pada wanita
KOLOM
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
PENJELASAN
Diisi jumlah semua balita berjenis kelamin laki-laki di wilayah kerja Posyandu yang menjadi sasaran pelayanan Posyandu (S)
Diisi jumlah semua balita berjenis kelamin perempuan di wilayah kerja Posyandu yang menjadi sasaran pelayanan Posyandu (S)
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang punya KMS (K)
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang punya KMS (K)
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang datang dan ditimbang (D)
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang datang dan ditimbang (D)
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang ditimbang dan naik timbangannya (N)
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang ditimbang dan naik timbangannya (N)
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi lebih
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi lebih
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi baik
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi baik
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi kurang
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi kurang
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi buruk
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang setelah penimbangan dan pencatatan diketemukan berstatus gizi buruk
Diisi jumlah bayi umur 0 - 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin
Diisi jumlah bayi umur 0 - 29 hari berjenis kelamin perempuan yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin
Diisi jumlah bayi umur 1 - 1 bulan 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin
Diisi jumlah bayi umur 1 - 1 bulan 29 hari berjenis kelamin perempuan yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin
KOLOM
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
PENJELASAN
Diisi jumlah bayi umur 2 - 2 bulan 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin
Diisi jumlah bayi umur 2 - 2 bulan 29 hari berjenis kelamin perempuan yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin
Diisi jumlah bayi umur 3 - 3 bulan 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin
Diisi jumlah bayi umur 3 - 3 bulan 29 hari berjenis kelamin perempuan yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin
Diisi jumlah bayi umur 4 - 4 bulan 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin
Diisi jumlah bayi umur 4 - 4 bulan 29 hari berjenis kelamin perempuan yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin
Diisi jumlah bayi umur 5 - 5 bulan 29 hari berjenis kelamin laki-laki yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin
Diisi jumlah bayi umur 5 - 5 bulan 29 hari berjenis kelamin perempuan yang baru diberi ASI saja tanpa tambahan makanan dan atau minuman lain selain obat & vitamin
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan PMT Pemulihan
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan PMT Pemulihan
Diisi jumlah bayi (6-11 bulan) berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Vitamin A
Diisi jumlah bayi (6-11 bulan) berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Vitamin A
Diisi jumlah balita (12-60 bulan) berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Vitamin A
Diisi jumlah balita (12-60 bulan) berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Vitamin A
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang menderita diare
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang menderita diare
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Fe I dan II
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Fe I dan II
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki diare yang mendapatkan oralit
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan diare yang mendapatkan oralit
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki diare yang mendapatkan zink
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan diare yang mendapatkan zink
KOLOM
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
PENJELASAN
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Hb0 < 7 hari
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Hb0 < 7 hari
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Hb0 > 7 hari
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Hb0 > 7 hari
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi BCG
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi BCG
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Combo DPT-Hb I
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Combo DPT-Hb I
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Polio I
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Polio I
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Combo DPT-Hb II
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Combo DPT-Hb II
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Polio II
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Polio II
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Combo DPT-Hb III
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Combo DPT-Hb III
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Polio III
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Polio III
Diisi jumlah balita berjenis kelamin laki-laki yang mendapatkan Imunisasi Campak
Diisi jumlah balita berjenis kelamin perempuan yang mendapatkan Imunisasi Campak
Diisi penjelasan-penjelasan/keterangan yang belum tertampung dalam kolom yang ada
FORMAT 6 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
NOBULAN
K1 K2 K3 K4 JUMLAH PESERTA KB
JUM
LAH
IBU
NIF
AS
YA
NG
ME
ND
APA
TFE
JUM
LAH
IBU
NIF
AS
YA
NG
ME
ND
APA
TV
IT A
KO
ND
OM
PIL
SU
NTI
K
IMP
LAN
IUD
MO
P
MO
W
KEK ANEMIA DAPATFE
DAPATFE
ANEMIA DAPATFE
2119 2017 1815 16141311 121097 85 63 41 2
∑ ∑ ∑ ∑
POSYANDU : .................................................. DUSUN : .................................................. DESA : ......................................... KECAMATAN : ........................................ TAHUN : ...............
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
DATA BALITA
STATUS GIZI
BULAN NO
YAN
G N
AIK
(N)
JUM
LAH
BA
LITA
DI T
IMB
AN
G (D
)
YAN
G P
UN
YA K
MS
(K)
JUM
LAH
BA
LITA
SA
SA
RA
N P
OS
YAN
DU
(S
)
ASI EKSLUSIF
5 - 6 (bln)
L
48
P
49
4 - 5 (bln)
L
46
P
47
3 - 4 (bln)
L
44
P
45
2 - 3 (bln)
L
42
P
43
1 - 2 (bln)
L
40
P
41
0 - 1 (bln)
L
38
P
39
BURUK
L
36
P
37
KURANG
L
34
P
35
BAIK
L
32
P
33
LEBIH
L
30
P
31
L
28
P
29
L
26
P
27
L
24
P
25
L
22
P
23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
BULAN
DATA BALITA
DIARE DAPAT FE DAPAT ORALIT DAPAT ZINCPMT PEMULIHAN
L P
50 51
L P
56 57
L P
58 59
L P
60 61
L
62
P
63
DAPAT VIT A
BAYI BALITA
L P
54 55
L P
52 53
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
BULAN Hb0 < 7 HR Hb0 > 7HR BCGI II III
COMBO (DPT & HB)-POLIO
JUMLAH BALITA DIIMUNISASI
DPT & HB POLIO DPT & HB POLIO DPT & HB POLIO
CAMPAK KETERANGANNO
L P
68 69
L P
70 71
L P
72 73
L P
74 75
L P
76 77
L P
78 79
L P
80 81
L P
82 83 84
L P
66 67
L P
64 65