1. Format Pengkajian Gerontik 2013

PANDUAN

PRAKTIK KLINIK MAHASISWA KEPERAWATAN GERONTIK

DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BAHAGIA MAGETAN

Oleh : Tim Keperawatan Gerontik Program Studi S1 Keperawatan FKp UNAIR

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN ANGKATAN B XII

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GERONTIK Jl. Mulyorejo (Kampus C) Universitas Airlangga Telp/fax (031) 5913257

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

2011

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN - FKp UNAIR KEPERAWATAN GERONTIK

Jl. Mulyorejo (Kampus C) Universitas Airlangga Telp/fax (031) 5913257

----------------------------------------------------------------------------------------------

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tangal Pengkajian :..

A. DATA BIOGRAFI Nama : .L / P Tempat & Tgl Lahir : ..Gol. Darah : O / A / B / AB Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D. I / D. III / D.IV / S.1 / S. 2 / S. 3

Agama : Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu / LL

Status Perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda ( Cerai : Hidup / Mati )

TB / BB : Cm / .. Kg Penampilan : .. Ciri-Ciri Tubuh : Alamat :

Telp /...

Orang Yang Dekat Dihubungi : .L / P Hubungan dengan Usila : . Alamat : Telp :./ ..

B. RIWAYAT KELUARGA Genogram :

Keterangan :

Lampiran 1

C. RIWAYAT PEKERJAAN Pekerjaan saat ini : Alamat Pekerjaan : Berapa Jarak Dari Rumah : .Km Alat Tarnsportasi : Pekerjaan Sebelumnya : Berapa Jarak Dari Rumah : .Km Alat Tarnsportasi : Sumber-Sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan : .

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe Tempat Tinggal : Jumlah Kamar : . Jumlah Tongkat : .. Kondisi Tempat Tinggal : Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki = orang / Perempuan =orang Derajat Privasi : Tetangga Terdekat : Alamat/Telepon :

E. RIWAYAT REKREASI Hobbi / Minat : .. Keanggotaan Organisasi : Liburan / Perjalanan : .

F. SISTEM PENDUKUNG Perawat / Bidan / Dokter / Fisioterapi : Jarak dari rumah : ..Km Rumah Sakit : ....Jaraknya :..Km Klinik : ....Jaraknya :..Km Pelayanan Kesehatan di rumah : Makanan yang dihantarkan : Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : Lain lain :

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN Kebiasaan ritual : Yang lainnya :

H. STATUS KESEHATAN Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : ..

Keluhan Utama :

Provokative / Paliative : .. .

Quality / Quantity : .

Region :

Severity Scale :

Timming :

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : . .

Obat-Obatan :

No. Nama Obat Dosis Keterangan

Status Immunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri :. Influensa : Pneumovaks :

Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : Makanan : Faktor Lingkungan:

Penyakit Yang Diderita :

Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia

Lain Lain : Sebutkan

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL) Indeks Katz : A / B / C / D / E / F / G

Oksigenasi : Cairan & Elektrolit: Nutrisi : Eliminasi : Aktivitas : Istirahat & Tidur : Personal Hygiene : Seksual : Rekreasi : Psikologis :

Persepsi Klien :

Konsep diri :.

Emosi :

Adaptasi :

Mekanisme Pertahanan Diri :

J. TINJAUAN SISTEM Keadaan Umum : Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Sumnolen, Suporus, Coma

Skala Koma Glasgow :Verbal =Psikomotor =..Mata = ...(.) Tanda-Tanda Vital : Pols = Temp= RR= Tensi=

1. Kepala : . . . .

2. Mata, Telinga, Hidung :

3. Leher :

4. Dada & Punggung : .

5. Abdomen & Pinggang :

6. Ekstremitas Atas & Bawah :

7. Sistem Immune : .

8. Genetalia :

9. Sistem Reproduksi : ..

10. Sistem Persyarafan :

11. Sistem Pengecapan : ..

12. Sistem Penciuman :

13. Tactil Respon :

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

1. Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

2. Mini-Mental State Exam (MMSE)

3. Yesavage Depression Scale

4. APGAR Keluarga

L. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium : .. 2. Radiologi :

3. EKG : .. 4. USG : 5. CT Scan : 6. Obat-Obatan :

ANALISA DATA

No

Data

( Sign / Symptom )

Interprestasi

( Etologi )

Masalah

( Problem ) 1 2 3 4

PRIORITAS MASAALAH

1.

2.

3.

4.

PROSES KEPERAWATAN

Dx. Kep. I : Tujuan :

Kriteria :

INTERVENSI RASIONAL

Therapy Keperawatan

Observasi Monitoring

Health Education

Kolaborasi

Dx. Kep.II : Tujuan :

Kriteria :

INTERVENSI RASIONAL

Therapy Keperawatan

Observasi Monitoring

Health Education

Kolaborasi

etc

PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No

Hari & Tanggal

Pukul

Diagnose

Keperawatan

Perkembangan Keperawatan

ttd 1 2 3 4 5

INDEKS KATZ (Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari)

======================================================== Nama Klien : . Tanggal :

Jenis Kelamin : L / P Umur : tahun TB / BB: Cm / Kg

Agama : . Suku : Gol Darah :

Tahun Pendidikan : SD, ..SLTP, ..SLTA, ..PT

Alamat :

Skore

Kriteria

A

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke

kamar kecil, berpakaian dan mandi.

B

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

kecuali satu dari fungsi tersebut.

C


kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.

D


kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.

E


kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi

tambahan.

F


kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah

dan satu fungsi tambahan.

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.

Lain-Lain

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat

diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

( SPMSQ )

(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)

========================================================

Nama Klien : . Tanggal :

Jenis Kelamin : L / P Umur : tahun TB / BB: Cm / Kg Agama : . Suku : Gol Darah : Tahun Pendidikan : SD, ..SLTP, ..SLTA, ..PT Alamat : Pewawancara : ..

Skore

Pertanyaan

Jawaban Benar Salah

Tanggal berapa hari ini? Tgl Bln Th.

Hari apa sekarang ini ?

Apa nama tempat ini ?

Berapa nomor telepon Anda ? 4.a. Dimana alamat Anda ?

(tanyakan bila tidak memiliki telepon)

Berapa umur Anda ?

Kapan Anda dilahirkan ?

Siapa nama presiden Indonesia sekarang ?

Siapa nama presiden sebelumnya ?

Siapa nama kecil ibu Anda ?

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara

menurun!

Jumlah kesalahan total

Keterangan :

1. Kesalahan 0 2 = Fungsi intelektual utuh 2. Kesalahan 3 4 = Kerusakan intelektual Ringan 3. Kesalahan 5 7 = Kerusakan intelektual Sedang

4. Kesalahan 8 = Kerusakan intelektual Berat

Kesalahan 1 dimaklumi untuk lansia yang tingkat pendidikan terakhirnya SD. Sementara bagi lansia yang tingkat pendidikan di atas SMU, hanya ditoleransi 1 atau kurang kesalahan.

Dari Pfeiffer E ( 1975 )

MINI - MENTAL STATE EXAM ( MMSE )

(Menguji Aspek Aspek Kognitif dari Fungsi Mental) ================================================================================

Nilai

Maksimum

Skor

Pertanyaan

Orientasi

5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang) ?

5 Dimana kita : (negara) (propinsi) (kota) (rumah) (lantai) ?

Registrasi

3 Sebutkan nama 3 objek : 1 detik untuk menyebutkan masing-masing.

Kemudian tanyakan klien ketiga objek yang telah anda sebutkan. Beri

1 poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia

menghafal ketiganya. Catat berapakali anda mengulang sampai klien

hafal.

Kali pengulangan : ..

Perhatian dan Kalkulasi

5 Minta klien untuk menyebutkan angka 1-7. Berikan 1 poin untuk

setiap jawaban yang benar. Berhenti setelah klien berhasil menyebut 5

jawaban benar.

Cara lain: minta klien untuk mengeja kata "D-U-N-I-A" dari

belakang. 1 poin untuk setiap jawaban benar.

Mengingat

3 Minta klien untuk menyebutkan kembali 3 objek yang telah anda

sebutkan di atas.

Berikan 1 poin untuk setiap jawaban benar.

Bahasa

2 Minta klien menyebutkan nama pensil dan jam dinding

1 Mengulang hal berikut : Tak ada jika, dan, tetapi

3 Minta klien untuk melakukan hal berikut :

Pegang kertas-sobek menjadi 2 bagian-letakkan di lantai

1 Minta klien untuk membaca dan mengikuti hal berikut :

Tutup mata anda!

1 Minta klien untuk menulis satu kalimat

1 Minta klien meniru gambar berikut

Nilai Total

Kaji Tingkat Kesadaran sepanjang kontinum :

Composmentis Apatis Somnolen Suporus Coma

Keterangan: Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan

kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

INVENTARIS DEPRESI BECK Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)

========================================================





Alamat :

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi

Sosial Lansia

========================================================





Alamat :

No

U r a i a n

Fungsi

Skor

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu

menyusahkan saya.

Adaptation

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan

masalah dengan saya.

Partnership

3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan

aktivitas atau arah baru.

Growth

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-

emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.

Affection

5. Saya puas dengan cara temanteman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama.

Resolve

Penilaian :

Pertanyaan pertanyaan yang dijawab ;

Selalu : skore 2

Kadang kadang : skore 1

Hampir tidak pernah : skore 0

Total

Dari : Smilkstein G : 1982

UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GERONTIK Jl. Mulyorejo (Kampus C) Universitas Airlangga Telp/fax (031) 5913257.

---------------------------------------------------------------------

FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK USIA LANJUT

PANTI WREDA

I. IDENTITAS PANTI

A. Nama Panti :

Alamat Panti :

Type Panti :

II. LATAR BELAKANG PENDIRIAN PANTI

..

III. VISI, MISI DAN MOTTO PANTI

A. Visi :

..

B. Misi :

..

..

C. Motto :

..

..

IV. TUJUAN PANTI

A. Tujuan Umum : .

B. Tujuan Khusus :

1.

2.

3. .

4. .

5. .

6. ..

7.

8. ..

9. ..

V. STRUKTUR ORGANISASI

Kepala

Sekretariata

n

Pelayanan Penunjang Adm/Keuangan

VI. KAPASITAS PANTI

A. Jumlah Usia Lanjut berdasarkan Kriteria WHO

1. Usia 55 59 : jiwa

2. Usia 60 64 : jiwa

3. Usia 65 keatas : jiwa

VII. SARANA DAN PRA-SARANA PANTI

A. Bangunan Perumahan

B. Sarana Air Bersih

C. Jamban Keluarga

D. Sarana Pembuangan Air Limbah

E. Sarana Ibadah

VIII. KEGIATAN DALAM PANTI

A. Jadwal Kegiatan Usia Lanjut

1. Dalam Per Hari :

2. Dalam Per Minggu :

3. Dalam Per Bulan :

B. Jadwal Kegiatan Pengurus Panti

1. Dalam Per Hari :

2. Dalam Per Minggu :

3. Dalam Per Bulan :

4. Dalam Per Tahun :

IX. HUBUNGAN LINTAS PROGRAM DAN SEKTORAL

A. Lintas Program

B. Lintas Sektoral

X. DISTRIBUSI PENDANAAN

A. Swadana

B. Donatur

C. Dinas Sosial

XI. DATA KESEHATAN PER TAHUN

A. Jumlah Kematian :

B. Jumlah Kesakitan :

C. Urutan (5) Lima Penyakit terbanyak pada Usia Lanjut :

1.

2.

3.

4.

5.

D. Tempat Pelayanan Kesehatan & Keperawatan

1. Rumah Sakit :

..

2. Puskesmas :

..

3. Dokter Praktik : ..

4. Perawat/Bidan : ..

5. Posyandu :

..

6. Lain lain :

..

PROSES KEPERAWATAN

No

Diagnose Keperawatan

Rencana Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tujuan / Kriteria Intervensi Rasional 1 2 3 4 5 6 7

REKAPITULASI NILAI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BAHAGIA MAGETAN ANGKATAN B XII Kelompok I PSIK FKp UNAIR

No

Mahasiswa

Knowledge 30% Afective 30% Psychomotoric 40% Lap.

Pen 5%

Lapsus

10%

Respons

5%

Seminar

10%

Presens

8%

Sosiomet

ri 7%

EDS

8%

Perform

7%

Tin.Kep

10%

Penyul

5%

Obs./Mo

n10%

Kolabsi

5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

REKAPITULASI NILAI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BAHAGIA MAGETAN ANGKATAN B XII Kelompok II PSIK FKp UNAIR

No

Mahasiswa

Knowledge 30% Afective 30% Psychomotoric 40% Lap

Pen 5%

Lapsus

10%

Respnsi

5%

Seminar

10%

Kehadir

an 8%

Sosiomet

ri 7%

EDS

8%

Penamp

ilan 7%

Tin Kep

10%

Penyulu

han 5%

Obs.Mon

10%

Kolabora

si 5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

DAFTAR : KEHADIRAN MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK DI PSTW MAGETAN

ANGKATAN BXII Kel I PSIK-FKp UNAIR SURABAYA TANGGAL : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

WISMA PANDU

No.

N a m a

NIM

Tanda Tangan Kehadiran

Ket. Senin Selasa Rabu Kamis Jumat

Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1.

2.

3.

4.

Pembimbing I

Pembimbing II

Magetan, Oktober 2011

Mengetahui :

Pembimbing PSTW Bahagia Magetan Pimpinan PSTW BahagiaMagetan Pj. Wisma Pandu

Drs. Sugeng Teja Sattana Titik Setya Rahayu

Nip. 170 008 374



WISMA RAMA

No.

N a m a

NIM




1.

2.

3.

4.

Pembimbing I

Pembimbing II


Mengetahui :

Pembimbing PSTW Bahagia Magetan Pimpinan PSTW BahagiaMagetan Pj. Wisma Rama

Drs. Sugeng Teja Sattana Sri Wardani

Nip. 170 008 374



WISMA SHINTA

No.

N a m a

NIM




1.

2.

3.

4.

Pembimbing I

Pembimbing II


Mengetahui :

Pembimbing PSTW Bahagia Magetan Pimpinan PSTW BahagiaMagetan Pj. Wisma Shinta

Drs. Sugeng Teja Sattana Sri Kusumawati

Nip. 170 008 374



WISMA KUNTHI

No.

N a m a

NIM




1.

2.

3.

4.

Pembimbing I

Pembimbing II


Mengetahui :

Pembimbing PSTW Bahagia Magetan Pimpinan PSTW BahagiaMagetan Pj. Wisma Kunthi

Drs. Sugeng Teja Sattana Yuni Indarwati

Nip. 170 008 374



WISMA SRIKANDI

No.

N a m a

NIM




1.

2.

3.

4.

Pembimbing I

Pembimbing II


Mengetahui :

Pembimbing PSTW Bahagia Magetan Pimpinan PSTW BahagiaMagetan Pj. Wisma Srikandi

Drs. Sugeng Teja Sattana Sutamun

Nip. 170 008 374



WISMA ARJUNA

No.

N a m a

NIM




1.

2.

3.

4.

Pembimbing I

Pembimbing II


Mengetahui :

Pembimbing PSTW Bahagia Magetan Pimpinan PSTW BahagiaMagetan Pj. Wisma Arjuna

Drs. Sugeng Teja Sattana Hardi

Nip. 170 008 374



WISMA BIMA

No.

N a m a

NIM




1.

2.

3.

4.

Pembimbing I

Pembimbing II


Mengetahui :

Pembimbing PSTW Bahagia Magetan Pimpinan PSTW BahagiaMagetan Pj. Wisma Bima

Drs. Sugeng Teja Sattana Fauzani

Nip. 170 008 374


ANGKATAN BXII Kel II PSIK-FKp UNAIR SURABAYA TANGGAL : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

WISMA PANDU

No.

N a m a

NIM




1.

2.

3.

4.

Pembimbing I

Pembimbing II


Mengetahui :

Pembimbing PSTW Bahagia Magetan Pimpinan PSTW BahagiaMagetan Pj. Wisma Pandu

Drs. Sugeng Teja Sattana Titik Setya Rahayu

Nip. 170 008 374



WISMA RAMA

No.

N a m a

NIM




1.

2.

3.

4.

Pembimbing I

Pembimbing II


Mengetahui :

Pembimbing PSTW Bahagia Magetan Pimpinan PSTW BahagiaMagetan Pj. Wisma Rama

Drs. Sugeng Teja Sattana Sri Wardani Nip. 170 008 374



WISMA SHINTA

No.

N a m a

NIM




1.

2.

3.

4.

Pembimbing I

Pembimbing II


Mengetahui :

Pembimbing PSTW Bahagia Magetan Pimpinan PSTW BahagiaMagetan Pj. Wisma Shinta

Drs. Sugeng Teja Sattana Sri Kusumawati Nip. 170 008 374



WISMA KUNTHI

No.

N a m a

NIM




1.

2.

3.

4.

Pembimbing I

Pembimbing II


Mengetahui :

Pembimbing PSTW Bahagia Magetan Pimpinan PSTW BahagiaMagetan Pj. Wisma Kunthi

Drs. Sugeng Teja Sattana Yuni Indarwati Nip. 170 008 374


ANGKATAN BXII Kel II PSIK-FK UNAIR SURABAYA TANGGAL : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

WISMA BIMA

No.

N a m a

NIM




1.

2.

3.

4.

Pembimbing I

Pembimbing II


Mengetahui :

Pembimbing PSTW Bahagia Magetan Pimpinan PSTW BahagiaMagetan Pj. Wisma Bima

Drs. Sugeng Teja Sattana Fauzani Nip. 170 008 374



WISMA ARJUNA

No.

N a m a

NIM




1.

2.

3.

4.

Pembimbing I

Pembimbing II


Mengetahui :

Pembimbing PSTW Bahagia Magetan Pimpinan PSTW BahagiaMagetan Pj. Wisma Arjuna

Drs. Sugeng Teja Sattana Hardi Nip. 170 008 374



WISMA SRIKANDHI

No.

N a m a

NIM




1.

2.

3.

4.

Pembimbing I

Pembimbing II


Mengetahui :

Pembimbing PSTW Bahagia Magetan Pimpinan PSTW BahagiaMagetan Pj. Wisma Srikandhi

Drs. Sugeng Teja Sattana Sutamun Nip. 170 008 374

1. Format Pengkajian Gerontik 2013

Documents

Transcript of 1. Format Pengkajian Gerontik 2013