Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
-
Upload
ury-praninditya -
Category
Documents
-
view
228 -
download
0
Transcript of Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
1/18
F
FASILITAS KESEH
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
URAIAN
1. Nama Faskes :
2. Nama Pimpinan Faskes :
3. Alamat Praktek :
j
4. No. Telepon & Email :
5. Kepemilikan :
6. Dokmen Pen!kn" a. #rat Permo$onan Kerjasama menja!i Faskes %P# !ilen"kapi in'ormasi Pro'il %P#
(. #rat )jin tetap Pen*elen""araan +ma$ #akit
,. #rat Pern*ataan (ermaterai *an" !itan!atan"ani pi$ak (er-enan" Faskes melipti :
Kese!ian men""nakan pola pem(a*aran %P#
Kese!ian mem(erikan kem!a$an akses rekam me!is
Kese!iaan memat$i peratran %P# *an" (erlak
Pern*ataan (a$-a jika pa!a masa Perjanjian Kerja #ama !en"an %P# terja!i pelan"peratran pern!an"an/ a!ala$ (kan merpakan tan""n" ja-a( %P#
!. Nomor Pokok 0aji( Pajak atas nama Faskes a*asanpemilik
3. #rat Keptsan #rat Keteran"an Penetapan +ma$ sakit !ari
Direktorat en!eral %ina pa*a Kese$atan Kemenkes +)
Kriteria tlak !ipen$i ole$ ,alon Faskes %P#
II. KRITERIA TEKNIS
A. KUALITAS
1. #erti'ikat Akre!itasi +# *an" masi$ (erlak ti!ak a!a a!a
2. #erti'ikat mt !ari lem(a"a *an" !iaki )# !ll7 ti!ak a!a a!a
ti!ak a!a a!a
o Kriteria tlak $ars !ipen$i ole$ setiap ,alon Faskes %P#
o Penilaian ter$a!ap kriteria teknis !apat !ilakkan setela$ selr$
o ika Kriteria tlak ti!ak terpen$i maka permo$onan Faskes ti!ak !apat !ipen$i
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
2/18
5. Pen"alaman kerjasama !en"an ti!ak *a ta$n .. s!
%a!an Pen*elen""ara aminan Pela*anan Kese$atan
Asransi #e(tkan.7
6. Pen"$ar"aan Prestasi Pen"akan pro'esionalisme ti!ak a!a a!a se(tkan
SUBTOTAL KUALITAS
B. SARANA DAN PRASARANA
1. %an"nan permenkes 34;2;1;7
a. Akses ? B;C1;; oran"
4. en*e!iakan tena"a K$ss ntk A!minstrasi 1 oran" 2 oran" ntk pela*anan %P#
5. en*e!iakan tena"a K$ss ntk )n'ormasi !an kel$an 1 oran" 2 oran"
ntk pela*anan %P#
SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA
C. KOMITMEN KESEDIAAN
A. en""nakan Aplikasi #) %P# Ti!ak (erse!ia %erse!ia
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
3/18
%. em(erikan Pela*anan sesai pan!an Ti!ak (erse!ia %erse!ia
klinis #tan!ar perasional *an" (erlak
,. en""nakan Formlarim Nasional Formlarim (at %P# Ti!ak (erse!ia %erse!ia
!. elaksanakan Pro"ram +jk (alik ke Faskes Primer Ti!ak (erse!ia %erse!ia
e. en!kn" akti' itas kese$atan mas*arakat Ti!ak (erse!ia %erse!ia
*an" !iselen""arakan ole$ %P#
SUBTOTALKOMITMEN
TOTAL NILAI
>atatan K$ss Tim #eleksi Fasilitas Kese$atan :
Berdasarkan Pen!aan "erse#$" da"as% &aka R$&a' Sak" "erse#$" da"as DAPAT TIDAK DAPAT *) &en+ad ,r-der ,r&er7 >oret *an" ti!ak perl
en*etji/
Kepala >a(an" Keta Tim #eleksi Faskes
.7 .7
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
4/18
ORMULIR SELEKSI
ATAN SEKUNDER BPJS KESEHATAN
/a!das
Ses$a Tdak Ses$a
"aran
012 BOBOT SUB BOBOT NILAI NILAI 3 BOBOT
402 1;; ; ;
412 1;; ; ;
502 1;; ; ;
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
5/18
...7 412 1;; ; ;
..7 512 1;; ; ;
5112 1
402 BOBOT SUB BOBOT NILAI NILAI 3 BOBOT
412
4; ; ;
Ken!. +o!a 2 & +o!a 4 2; ; ;
2; ; ;
1; ; ;
1; ; ;
412
4; ; ;
3; ; ;
3; ; ;
412
krsi ? T=? A> ? 6; C B; oran" 1;; ; ;
krsi ? T=? A> ? 1;; oran"
412 1;; ; ;
412 1;; ; ;
5112 1.11
402 BOBOT SUB BOBOT NILAI NILAI 3 BOBOT
412 1;; ; ;
≥ 3 oran"
≥ 3 oran"
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
6/18
412 1;; ; ;
412 1;; ; ;
412 1;; ; ;
412 1;; ; ;
5112 ;
1.11
BPJS Kese'a"an.
.. / 2;13
Keta #( Tim #eleksi Faskes An""ota #( Tim #eleksi Faskes
.7
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
7/18
KETERAN6AN
Diisi len"kap : Nama alan/ Nomor/ Kelra$an/ +T+0/
Ke,amatan/ Ka(paten. Ko!e Pos
Pemerinta$TN)P
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
8/18
ti!ak a!a 5;/ a!a 1;;
ti!ak a!a 5;/ a!a 1;;
KRITERIA PENILAIAN
T!k Dilali Ken!. mm 5;/
!ilali ken!araan mm 1;;
T!k A!a ;/ A!a tk +o!a 2 5;/ +o!a 2 !an 4 1;;
ti!ak a!a ;/ a!a 1;;
ti!ak a!a ;/ a!a 1;;
ti!ak a!a ;/ a!a 1;;
ti!ak a!a ;/ a!a 1;;
ti!ak a!a ;/ a!a 1;;
ti!ak a!a ;/ a!a 1;;
Ti!ak len"kap 5/ len"kap 1;;
1 oran" 5;/ 2 oran" 5/ G 3 oran" 1;;
1 oran" 5;/ 2 oran" 5/ G 3 oran" 1;;
KRITERIA PENILAIAN
ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
9/18
ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;
ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;
ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;
ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;
.7
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
10/18
FASILITAS KESEH
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
URAIAN
1. Nama Faskes :
2. Nama Pimpinan Faskes :
3. Alamat Praktek :
j
4. No. Telepon & Email :
5. Kepemilikan :
6. Dokmen Pen!kn" a. #rat Permo$onan Kerjasama menja!i Faskes %P# !ilen"kapi in'ormasi Pro'il %P#
(. #rat )jin tetap Pen*elen""araan +ma$ #akit
,. #rat Pern*ataan (ermaterai *an" !itan!atan"ani pi$ak (er-enan" Faskes melipti :
Kese!ian men""nakan pola pem(a*aran %P#
Kese!ian mem(erikan kem!a$an akses rekam me!is
Kese!iaan memat$i peratran %P# *an" (erlak
Pern*ataan (a$-a jika pa!a masa Perjanjian Kerja #ama !en"an %P# terja!i pelan"
peratran pern!an"an/ a!ala$ (kan merpakan tan""n" ja-a( %P#
!. Nomor Pokok 0aji( Pajak atas nama Faskes a*asanpemilik
Ke"eran7an
Kriteria tlak !ipen$i ole$ ,alon Faskes %P#
II. KRITERIA TEKNIS
A. KUALITAS
1. #erti'ikat Akre!itasi +# ti!ak a!a a!a
2. #erti'ikat mt !ari lem(a"a *an" !iaki )# !ll7 ti!ak a!a a!a
3. #rat Keptsan #rat Keteran"an Penetapan +ma$ sakit !ari ti!ak a!a a!a
Direktorat en!eral %ina pa*a Kese$atan Kemenkes +)
o Kriteria tlak $ars !ipen$i ole$ setiap ,alon Faskes %P#
o Penilaian ter$a!ap kriteria teknis !apat !ilakkan setela$ selr$
o ika Kriteria tlak ti!ak terpen$i maka permo$onan Faskes ti!ak !apat !ipen$i
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
11/18
4. 8asil #r9e* Kepasan peserta *an" !ilakkan +# ti!ak a!a a!a
5. Pen"alaman kerjasama !en"an ti!ak *a ta$n .. s!
%a!an Pen*elen""ara aminan Pela*anan Kese$atan
Asransi #e(tkan.7
6. Pen"$ar"aan Prestasi Pen"akan pro'esionalisme ti!ak a!a a!a se(tkan
SUBTOTAL KUALITAS
B. SARANA DAN PRASARANA
1. %an"nan
a. Akses enter Ti!ak a!a krsi ? T= ? @ 6; oran"
krsi ? T=? A> ? B;C1;; oran"
4. en*e!iakan tena"a K$ss ntk A!minstrasi 1 oran" 2 oran"
ntk pela*anan %P#
5. en*e!iakan tena"a K$ss ntk )n'ormasi !an kel$an 1 oran" 2 oran"
ntk pela*anan %P#
SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA
C. KOMITMEN KESEDIAAN
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
12/18
A. en""nakan Aplikasi #) %P# Ti!ak (erse!ia %erse!ia
%. em(erikan Pela*anan sesai pan!an Ti!ak (erse!ia %erse!ia
klinis #tan!ar perasional *an" (erlak
,. en""nakan Formlarim Nasional Formlarim (at %P# Ti!ak (erse!ia %erse!ia
!. elaksanakan Pro"ram +jk (alik ke Faskes Primer Ti!ak (erse!ia %erse!ia
e. en!kn" akti'i tas kese$atan mas*arakat Ti!ak (erse!ia %erse!ia
*an" !iselen""arakan ole$ %P#
SUBTOTALKOMITMEN
TOTAL NILAI
>atatan K$ss Tim #eleksi Fasilitas Kese$atan :
Berdasarkan Pen!aan "erse#$" da"as% &aka R$&a' Sak" "erse#$" da"as DAPAT TIDAK DAPAT *) &en+ad ,r-der ,r&er7 >oret *an" ti!ak perl
en*etji/
Kepala >a(an" Keta Tim #eleksi Faskes
.7 .7
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
13/18
ORMULIR SELEKSI
ATAN SEKUNDER BPJS KESEHATAN
/a!dasSes$a Tdak Ses$a
"aran
012 BOBOT SUB BOBOT NILAI NILAI 3 BOBOT
402 1;; 5; 6.25
412 1;; 5; 5
502 1;; 1;; .5
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
14/18
512 1;; 5; 2.5
...7 412 1;; 1;; 1;
..7 512 1;; ; ;
5112 85.40
402 BOBOT SUB BOBOT NILAI NILAI 3 BOBOT
412
4; 1;; 2
Ken!. +o!a 2 & +o!a 4 2; 1;; 1
2; 1;; 1
1; 1;; ;.5
1; 1;; ;.5
412
4; 1;; 2
3; 1;; 1.5
3; ; ;
412
krsi ? T=? A> ? 6; C B; oran" 1;; 25 1.25
krsi ? T=? A> ? 1;; oran"
412 1;; 5; 2.5
412 1;; 5; ;
5112 54.40
402 BOBOT SUB BOBOT NILAI NILAI 3 BOBOT
≥ 3 oran"
≥ 3 oran"
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
15/18
412 1;; 1;; 5
412 1;; 1;; 5
412 1;; 1;; 5
412 1;; 1;; 5
412 1;; 1;; 5
5112 25
9:.01
BPJS Kese'a"an.
.. / 2;13
Keta #( Tim #eleksi Faskes An""ota #( Tim #eleksi Faskes
.7
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
16/18
KETERAN6AN
Diisi len"kap : Nama alan/ Nomor/ Kelra$an/ +T+0/
Ke,amatan/ Ka(paten. Ko!e Pos
Pemerinta$TN)P
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
17/18
ti!ak a!a 5;/ a!a 1;;
ti!ak a!a 5;/ a!a 1;;
ti!ak a!a 5;/ a!a 1;;
KRITERIA PENILAIAN
T!k Dilali Ken!. mm 5;/
!ilali ken!araan mm 1;;
T!k A!a ;/ A!a tk +o!a 2 5;/ +o!a 2 !an 4 1;;
ti!ak a!a ;/ a!a 1;;
ti!ak a!a ;/ a!a 1;;
ti!ak a!a ;/ a!a 1;;
ti!ak a!a ;/ a!a 1;;
ti!ak a!a ;/ a!a 1;;
ti!ak a!a ;/ a!a 1;;
Ti!ak len"kap 5/ len"kap 1;;
1 oran" 5;/ 2 oran" 5/ G 3 oran" 1;;
1 oran" 5;/ 2 oran" 5/ G 3 oran" 1;;
KRITERIA PENILAIAN
-
8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013
18/18
ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;
ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;
ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;
ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;
ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;
.7