Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

download Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

of 18

Transcript of Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    1/18

    F

    FASILITAS KESEH

    I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

    URAIAN

    1. Nama Faskes :

    2. Nama Pimpinan Faskes :

    3. Alamat Praktek :

     j

    4. No. Telepon & Email :

    5. Kepemilikan :

    6. Dokmen Pen!kn" a. #rat Permo$onan Kerjasama menja!i Faskes %P# !ilen"kapi in'ormasi Pro'il %P#

    (. #rat )jin tetap Pen*elen""araan +ma$ #akit

    ,. #rat Pern*ataan (ermaterai *an" !itan!atan"ani pi$ak (er-enan" Faskes melipti :

    Kese!ian men""nakan pola pem(a*aran %P#

    Kese!ian mem(erikan kem!a$an akses rekam me!is

    Kese!iaan memat$i peratran %P# *an" (erlak

    Pern*ataan (a$-a jika pa!a masa Perjanjian Kerja #ama !en"an %P# terja!i pelan"peratran pern!an"an/ a!ala$ (kan merpakan tan""n" ja-a( %P#

    !. Nomor Pokok 0aji( Pajak atas nama Faskes a*asanpemilik

    3. #rat Keptsan #rat Keteran"an Penetapan +ma$ sakit !ari

    Direktorat en!eral %ina pa*a Kese$atan Kemenkes +)

    Kriteria tlak !ipen$i ole$ ,alon Faskes %P#

    II. KRITERIA TEKNIS

    A. KUALITAS

    1. #erti'ikat Akre!itasi +# *an" masi$ (erlak ti!ak a!a a!a

    2. #erti'ikat mt !ari lem(a"a *an" !iaki )# !ll7 ti!ak a!a a!a

    ti!ak a!a a!a

    o Kriteria tlak $ars !ipen$i ole$ setiap ,alon Faskes %P#

    o Penilaian ter$a!ap kriteria teknis !apat !ilakkan setela$ selr$

    o ika Kriteria tlak ti!ak terpen$i maka permo$onan Faskes ti!ak !apat !ipen$i

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    2/18

    5. Pen"alaman kerjasama !en"an ti!ak *a ta$n .. s!

      %a!an Pen*elen""ara aminan Pela*anan Kese$atan

    Asransi #e(tkan.7

    6. Pen"$ar"aan Prestasi Pen"akan pro'esionalisme ti!ak a!a a!a se(tkan

    SUBTOTAL KUALITAS

    B. SARANA DAN PRASARANA

    1. %an"nan permenkes 34;2;1;7

    a. Akses ? B;C1;; oran"

    4. en*e!iakan tena"a K$ss ntk A!minstrasi 1 oran" 2 oran"  ntk pela*anan %P#

    5. en*e!iakan tena"a K$ss ntk )n'ormasi !an kel$an 1 oran" 2 oran"

      ntk pela*anan %P#

    SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

    C. KOMITMEN KESEDIAAN

    A. en""nakan Aplikasi #) %P# Ti!ak (erse!ia %erse!ia

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    3/18

    %. em(erikan Pela*anan sesai pan!an Ti!ak (erse!ia %erse!ia

    klinis #tan!ar perasional *an" (erlak

    ,. en""nakan Formlarim Nasional Formlarim (at %P# Ti!ak (erse!ia %erse!ia

    !. elaksanakan Pro"ram +jk (alik ke Faskes Primer Ti!ak (erse!ia %erse!ia

     

    e. en!kn" akti' itas kese$atan mas*arakat Ti!ak (erse!ia %erse!ia

    *an" !iselen""arakan ole$ %P#

    SUBTOTALKOMITMEN

    TOTAL NILAI

    >atatan K$ss Tim #eleksi Fasilitas Kese$atan :

    Berdasarkan Pen!aan "erse#$" da"as% &aka R$&a' Sak" "erse#$" da"as DAPAT TIDAK DAPAT *) &en+ad ,r-der ,r&er7 >oret *an" ti!ak perl

    en*etji/

    Kepala >a(an" Keta Tim #eleksi Faskes

    .7 .7

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    4/18

    ORMULIR SELEKSI

    ATAN SEKUNDER BPJS KESEHATAN

    /a!das

    Ses$a Tdak Ses$a

    "aran

    012 BOBOT SUB BOBOT NILAI NILAI 3 BOBOT

    402 1;; ; ;

    412 1;; ; ;

    502 1;; ; ;

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    5/18

      ...7 412 1;; ; ;

    ..7 512 1;; ; ;

    5112 1

    402 BOBOT SUB BOBOT NILAI NILAI 3 BOBOT

    412

    4; ; ;

    Ken!. +o!a 2 & +o!a 4 2; ; ;

    2; ; ;

    1; ; ;

    1; ; ;

    412

    4; ; ;

    3; ; ;

    3; ; ;

    412

    krsi ? T=? A> ? 6; C B; oran" 1;; ; ;

    krsi ? T=? A> ? 1;; oran"

    412 1;; ; ;

    412 1;; ; ;

    5112 1.11

    402 BOBOT SUB BOBOT NILAI NILAI 3 BOBOT

    412 1;; ; ;

     ≥ 3 oran"

     ≥ 3 oran"

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    6/18

    412 1;; ; ;

    412 1;; ; ;

    412 1;; ; ;

    412 1;; ; ;

    5112 ;

    1.11

      BPJS Kese'a"an.

    .. / 2;13

    Keta #( Tim #eleksi Faskes An""ota #( Tim #eleksi Faskes

    .7

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    7/18

    KETERAN6AN

    Diisi len"kap : Nama alan/ Nomor/ Kelra$an/ +T+0/

    Ke,amatan/ Ka(paten. Ko!e Pos

    Pemerinta$TN)P

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    8/18

    ti!ak a!a 5;/ a!a 1;;

    ti!ak a!a 5;/ a!a 1;;

    KRITERIA PENILAIAN

    T!k Dilali Ken!. mm 5;/

    !ilali ken!araan mm 1;;

    T!k A!a ;/ A!a tk +o!a 2 5;/ +o!a 2 !an 4 1;;

    ti!ak a!a ;/ a!a 1;;

    ti!ak a!a ;/ a!a 1;;

    ti!ak a!a ;/ a!a 1;;

    ti!ak a!a ;/ a!a 1;;

    ti!ak a!a ;/ a!a 1;;

    ti!ak a!a ;/ a!a 1;;

    Ti!ak len"kap 5/ len"kap 1;;

    1 oran" 5;/ 2 oran" 5/ G 3 oran" 1;;

    1 oran" 5;/ 2 oran" 5/ G 3 oran" 1;;

    KRITERIA PENILAIAN

    ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    9/18

    ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;

    ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;

    ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;

    ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;

    .7

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    10/18

    FASILITAS KESEH

    I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

    URAIAN

    1. Nama Faskes :

    2. Nama Pimpinan Faskes :

    3. Alamat Praktek :

     j

    4. No. Telepon & Email :

    5. Kepemilikan :

    6. Dokmen Pen!kn" a. #rat Permo$onan Kerjasama menja!i Faskes %P# !ilen"kapi in'ormasi Pro'il %P#

    (. #rat )jin tetap Pen*elen""araan +ma$ #akit

    ,. #rat Pern*ataan (ermaterai *an" !itan!atan"ani pi$ak (er-enan" Faskes melipti :

    Kese!ian men""nakan pola pem(a*aran %P#

    Kese!ian mem(erikan kem!a$an akses rekam me!is

    Kese!iaan memat$i peratran %P# *an" (erlak

    Pern*ataan (a$-a jika pa!a masa Perjanjian Kerja #ama !en"an %P# terja!i pelan"

    peratran pern!an"an/ a!ala$ (kan merpakan tan""n" ja-a( %P#

    !. Nomor Pokok 0aji( Pajak atas nama Faskes a*asanpemilik

    Ke"eran7an

    Kriteria tlak !ipen$i ole$ ,alon Faskes %P#

    II. KRITERIA TEKNIS

    A. KUALITAS

    1. #erti'ikat Akre!itasi +# ti!ak a!a a!a

    2. #erti'ikat mt !ari lem(a"a *an" !iaki )# !ll7 ti!ak a!a a!a

    3. #rat Keptsan #rat Keteran"an Penetapan +ma$ sakit !ari ti!ak a!a a!a

    Direktorat en!eral %ina pa*a Kese$atan Kemenkes +)

    o Kriteria tlak $ars !ipen$i ole$ setiap ,alon Faskes %P#

    o Penilaian ter$a!ap kriteria teknis !apat !ilakkan setela$ selr$

    o ika Kriteria tlak ti!ak terpen$i maka permo$onan Faskes ti!ak !apat !ipen$i

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    11/18

    4. 8asil #r9e* Kepasan peserta *an" !ilakkan +# ti!ak a!a a!a

    5. Pen"alaman kerjasama !en"an ti!ak *a ta$n .. s!

      %a!an Pen*elen""ara aminan Pela*anan Kese$atan

    Asransi #e(tkan.7

    6. Pen"$ar"aan Prestasi Pen"akan pro'esionalisme ti!ak a!a a!a se(tkan

    SUBTOTAL KUALITAS

    B. SARANA DAN PRASARANA

    1. %an"nan

    a. Akses enter   Ti!ak a!a krsi ? T= ? @ 6; oran"

    krsi ? T=? A> ? B;C1;; oran"

    4. en*e!iakan tena"a K$ss ntk A!minstrasi 1 oran" 2 oran"

      ntk pela*anan %P#

    5. en*e!iakan tena"a K$ss ntk )n'ormasi !an kel$an 1 oran" 2 oran"

      ntk pela*anan %P#

    SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

    C. KOMITMEN KESEDIAAN

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    12/18

    A. en""nakan Aplikasi #) %P# Ti!ak (erse!ia %erse!ia

    %. em(erikan Pela*anan sesai pan!an Ti!ak (erse!ia %erse!ia

    klinis #tan!ar perasional *an" (erlak

    ,. en""nakan Formlarim Nasional Formlarim (at %P# Ti!ak (erse!ia %erse!ia

    !. elaksanakan Pro"ram +jk (alik ke Faskes Primer Ti!ak (erse!ia %erse!ia

     

    e. en!kn" akti'i tas kese$atan mas*arakat Ti!ak (erse!ia %erse!ia

    *an" !iselen""arakan ole$ %P#

    SUBTOTALKOMITMEN

    TOTAL NILAI

    >atatan K$ss Tim #eleksi Fasilitas Kese$atan :

    Berdasarkan Pen!aan "erse#$" da"as% &aka R$&a' Sak" "erse#$" da"as DAPAT TIDAK DAPAT *) &en+ad ,r-der ,r&er7 >oret *an" ti!ak perl

    en*etji/

    Kepala >a(an" Keta Tim #eleksi Faskes

    .7 .7

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    13/18

    ORMULIR SELEKSI

    ATAN SEKUNDER BPJS KESEHATAN

    /a!dasSes$a Tdak Ses$a

    "aran

    012 BOBOT SUB BOBOT NILAI NILAI 3 BOBOT

    402 1;; 5; 6.25

    412 1;; 5; 5

    502 1;; 1;; .5

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    14/18

    512 1;; 5; 2.5

      ...7 412 1;; 1;; 1;

    ..7 512 1;; ; ;

    5112 85.40

    402 BOBOT SUB BOBOT NILAI NILAI 3 BOBOT

    412

    4; 1;; 2

    Ken!. +o!a 2 & +o!a 4 2; 1;; 1

    2; 1;; 1

    1; 1;; ;.5

    1; 1;; ;.5

    412

    4; 1;; 2

    3; 1;; 1.5

    3; ; ;

    412

    krsi ? T=? A> ? 6; C B; oran" 1;; 25 1.25

    krsi ? T=? A> ? 1;; oran"

    412 1;; 5; 2.5

    412 1;; 5; ;

    5112 54.40

    402 BOBOT SUB BOBOT NILAI NILAI 3 BOBOT

     ≥ 3 oran"

     ≥ 3 oran"

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    15/18

    412 1;; 1;; 5

    412 1;; 1;; 5

    412 1;; 1;; 5

    412 1;; 1;; 5

    412 1;; 1;; 5

    5112 25

    9:.01

    BPJS Kese'a"an.

    .. / 2;13

    Keta #( Tim #eleksi Faskes An""ota #( Tim #eleksi Faskes

    .7

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    16/18

    KETERAN6AN

    Diisi len"kap : Nama alan/ Nomor/ Kelra$an/ +T+0/

    Ke,amatan/ Ka(paten. Ko!e Pos

    Pemerinta$TN)P

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    17/18

    ti!ak a!a 5;/ a!a 1;;

    ti!ak a!a 5;/ a!a 1;;

    ti!ak a!a 5;/ a!a 1;;

    KRITERIA PENILAIAN

    T!k Dilali Ken!. mm 5;/

    !ilali ken!araan mm 1;;

    T!k A!a ;/ A!a tk +o!a 2 5;/ +o!a 2 !an 4 1;;

    ti!ak a!a ;/ a!a 1;;

    ti!ak a!a ;/ a!a 1;;

    ti!ak a!a ;/ a!a 1;;

    ti!ak a!a ;/ a!a 1;;

    ti!ak a!a ;/ a!a 1;;

    ti!ak a!a ;/ a!a 1;;

    Ti!ak len"kap 5/ len"kap 1;;

    1 oran" 5;/ 2 oran" 5/ G 3 oran" 1;;

    1 oran" 5;/ 2 oran" 5/ G 3 oran" 1;;

    KRITERIA PENILAIAN

  • 8/17/2019 Format Kredentialing Faskes Sekunder 2013

    18/18

    ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;

    ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;

    ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;

    ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;

    ti!ak (erse!ia ;./ (erse!ia 1;;

    .7