Post on 30-Oct-2015
Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan
FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama Mahasiswa :
N I M
:
Tanggal Pengkajian:
Ruang / RS
:
A. DATA UMUM KLIEN
1. Nama klien
:
2. Usia
:
3. Agama
:
4. Status perkawinan:
5. Pekerjaan
:
6. Pendidikan terakhir:
7. Nama Suami
:
8. Umur
:
9. Agama
:
10. Pekerjaan
:
11. Pendidikan
:
12. Alamat
:
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama:...2. Keluhan saat Pengkajian :
..3. Riwayat penyakit sekarang :.....
..4. Riwayat menstruasi :
a.Menarchea : Umur th
b.Siklus;.
c.Jumlah:.
d.Lamanya:.
e.Keteraturan:.
f.Dismenorhea:5.Riwayat perkawinan
1.Status perkawinan:
2.Perkawinan
:.. Kali
2.Dengan suami Sekarang: Tahun
:
3.Umur pertama kali kawin: Tahun
6. Riwayat kehamilan dan persalinan masa lalu
NoTahunTipe PersalinanPenolongJenis KelaminBB LahirKeadaan Bayi waktu lahirMasalah Kehamilan
1
2
3
7. Pengalaman menyusui (Ya/tidak) , berapa lama
8. Riwayat kehamilan sekarang :
- Riwayat ANC berapa kali selama kehamilan ini
- Tempat ANC.
- Apakah ada masalah selama kehamilan
9.Riwayat persalinan sekarang
1.Jenis persalinan
:
Spontan (letak kepala/letak sungsang)
Operasi SC indikasi..
2.Tanggal/jam persalinan
3. Jenis kelamin bayi ( L / P )
4. BB dan PB bayigr/.Cm
5. APGAR SCORE6. Penolong persalinan...7. Tempat persalinan .
8. Jumlah perdarahan.Cc
9. Penyulit dalam persalinan
10. Lamanya ketuban pecah.jam, kondisi ketuban..
7.Riwayat genekology/ Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit /operasi yang pernah dialami :
Jenis
Dilakukan di
Kapan
Penolong
8.Riwayat KB
Cara Kontrasepsi yang pernah digunakan.
Cara kontrasepsi sebelum kehamilan ini..
Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan..9..Riwayat kesehatan keluarga.10.Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Eliminasi :
BAB
BAK
2. Nutrisi
Makan
Minum
3. Istirahat
Tidur siang hari
Tidur malam hari
4. Kebersihan
Pemerilaharaan badan
Pemeliharaan gigi dan mulut
Pemeliharaan kuku
11.Riwayat Psikososial
Taking In. Taking Hold Letting Go.. Yang lainnya..C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status obstetric : P..Ab.
2. Apakah bayi ditempatkan dirawat gabung ( Ya/tidak )
Jika tidak kenapa.3. Keadaan Umum ibu.4. Kesadaran.
5. BB / TB
6. Tanda-tanda vital : (TD/ND/RR/Suhu )
7. Pemeriksaan kepala leher
Kepala Wajah Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus.8. Dada
Bentuk payudara
Puting susu
Pengeluaran colostrums / ASI
Paru
Jantung
Masalah khusus yang ada.
9. Abdomen
Bentuk abdomen
Strie albican.
Apakah ada bekas operasi (Ya/tdak ), bila Ya jenis.
Proses involusio ( TFU , Kontraksi )
Peristaltik usus..
Kandung kemih
Masalah khusus10. Perineum dan genetalia
1. Vagina :
Integritas kulit
Edema
Memar
Hematom
2. Perineum
Utuh / Episiotomi / rupture
Kemerahan ( Ya/tidak)
Bengkak ( Ya /tidak )
Echimosis ( Ya / tidak )
Discharge ( serum/pus/ darah/tidak ada )
Aproximate ( baik / tidak )3. Lochea ( Jumlah, warna, jenis,konsistensi, bau )
4. Kebersihan
5. Haemorrhoid
Derajat
Lokasi Berapa lama
Rasa nyeri ( Ya/tidak)
6. Masalah khusus
11. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Oedema ( Ya/tidak )
Kekuataan otot
Reflek
Apakah ada kelainan
2. Ekstremitas bawah
Oedema ( ya/tidak )
Varises ( Ya/tidak ), bila ya lokasinya..
Tanda Homan ( + / - )
Kekuatan otot
Reflek
Masalah khusus12. Eliminasi
1. Urine :
BAK saat ini apakah terasa nyeri/ tidak
Apakah ada retensi urine
Jumlah BAK
2. BAB :
Kebiasaan
Apakah ada konstipasi Ya/tidaktorium
Apakah ada diare
13. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur :
Kebiasaan tidur
Lama
Gangguan tidur
2. Keluhan ketidaknyamanan
Apakah ada rasa tidak nyaman (ya/tidak)
Lokasi
Sifat
Intensitas
14. Mobilisasi dan latihan.
15. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
Asupan cairan
Nafsu makan
Masalah khusus16. Keadaan mental ibu
Adaptasi psikologis
Penerimaan terhadap bayi
Masalah khusus
17. Kemampuan menyusui bayinya................................................................................................................................18. Penggunaan obat-obatan...............................................................................................................................19. Pemeriksaan penunjang dan loboratorium...............................................................................................................................Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan
ANALISA DATA
Nama pasien:
Umur
:
No. Regester:
Ruang
:
DATA PENUNJANGMASALAHKEMUNGKINAN PENYEBAB
Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATANNama pasien:
Umur
:
No. Regester:
Ruang
:
Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan
DAFTAR MASALAHNama pasien:
Umur
:
No. Regester:
Ruang
:
NO.
DXTANGGAL MUNCULDIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL TERATASITANDA TANGAN