Dr. Iskandar SR SpOG

Bagian/SMF Obstetri dan GinekologiIluni ObGyn FKUI

Pencegahan Dan Penanganan PPHPendahuluanPPH masalah terbesar di negara sedang

berkembang.

Latar BelakangPPH ke(-) 500 ml atau >> darah via tractus

genetalia post partum.PPH primer perdarahan ≥ 24 jam post partum.PPH sekunder perdarahan 24 jam – 6 minggu

post partum.

Frekuensi PPH10% dan 20% terapi oksitosik (-)Canada (1941) 18,9%, Kehilangan darah 206 mlBristol (Inggris) 17,9% oksitosik (-), 20% oksitosik (+)

Wanita yang diterapi oksitosik pada suatu populasi mempunyai rata-rata PPH 10% dapat menjadi 6%.

PPH penyebab langsung kematian sering menjadi faktor yang dihubungkan

dgn kematian, partus lama dan sepsis.

EtiologiPrimer :Retensi plasenta/cotiledonHipotonik uterusTrauma genital : spontan atau iatrogenikDICInversio uteri

Sekunder :ChorioamnionitisRetensi jaringan plasenta.

Faktor PredisposisiKehamilan prematurPrimigravidaGrandemultipara (5+)Von Willebrands DiseaseITPAnemiaFibroid

Arising antenatally :Plasenta previaPlasenta previa + previous

SCAbruptio plasentaPolihidramnionMultipel pregnancyKomplikasi kala III pada

persalinan sebelumnya IUFDEklampsiaHepatitis

Arising during labor :Partus yg diinduksiProlonged-obstructed laborPartus presipitatusForceps deliverySCGeneral anestesi/epiduralChorioamnionitis DIC

Faktor-Faktor Resiko PPH Pelayanan kesehatan selama persalinan (-) Oksitosin parenteral (-) Cairan IV (-) Transportasi sulit Antenatal care ptg utk pastikan identifikasi wanita dengan komplikasi

kala III sblmnya rujuk RS Tk. I Pelayanan kehamilan tradisional :

mungkin tdk dapat tangani trauma genital mungkin akibat penatalaksanaan kala III yang salah terapi tradisional koagulopati

Pelayanan kesehatan tk I : misstiming episiotomi penatalaksanaan kala III yg salah th/ oksitosin gagal merujuk wanita resti.

Aktivitas Antenatal Untuk Mengurangi Insiden Dan Pengaruh PPHIdentifikasi dan merujuk wanita dengan resiko PPH

ke tingkat pelayanan yang sesuai pendidikan & penyuluhan kepada masyarakat tentang hamil resiko tinggi & pentingnya ANC wanita hamil perlu akses terhadap ANC motivasi wanita resti untuk kontrol kehamilan.

Insiden PPH dapat dengan : pencegahan & pengobatan toksemia berat &

eklampsi mengenali & menangani perdarahan antepartum & †

intra uterin mencegah & mengobati anemia

Latihan Untuk Menangani Kala IIIMelahirkan plasenta :Pendekatan yang diharapkanMetode Brandt-AndrewsPenatalaksanaan aktif.

Variasi psikologis :Belanda : tunggu lepas plasenta plasenta lahir

bukan usaha ibu/usaha ibu + perasat Brandt-Andrews.

Afrika : kontrol tali pusat tanpa oksitosin profilaksisUSA : tanpa intervensi apapun.

Managemen Persalinan Kala III Dengan Cara Persalinan TradisionalPertimbangan umum :Mayoritas : partus di rumah PPH bantuan

ahli sulit †Oleh karena itu butuh training untuk

perbaiki /meningkatkan penatalaksanaannya pada persalinan di rumah.

Pengalaman penolong persalinan tradisional sedikit komunitas terlalu kecil

Umumnya penanganan bersifat intervensionis, misalnya pada kasus pengeluaran plasenta yg sulit teh hijau, masase & traksi uterus pada tali pusat

Stimulasi oksitosik terhadap kontraksi uterusTBAs kurang pendekatan aktif kala III

kurang pengalaman terapi oksitosik IV

alternatif : segera menyusui post partum

menyusui oksitosik release kontraksi uterus

Penelitian Malawi :Kelompok kontrol : bayi post partum diletakkan

diantara lengan ibu tunggu beberapa menit tali pusat lepas.

Klelompok percobaan : bayi post partum diletakkan pada payudara ibu

Statistik : PPH tidak berbeda secara signifikan 7,9% 8,4%

Pengamatan : di RS terhaap 76 ibu : pengeluaran plasenta berlangsung sebelum ada kemungkinan menyusui efektif.

Stimulasi puting susu secara digital me aktivitas uterus (penelitian di Singapura)

Tidak ada alternatif yg terbukti efektif pada terapi oksitosik IV profilaksis

Penatalaksanaan Persalinan Kala III di Pusat Kesehatan dan RSSetiap wanita di terapi oksitosin dapat

mencegah 1 kasus PPHPenelitian di Brisbol (USA) :

wanita yang persalinannya ditolong oleh tenaga terlatih penatalaksanaan secara psikologis me(-) insiden PPH mempersingkat kala III

Penatalaksanaan secara aktif : belum me resiko retensi plasentabila menggunakan ergometrin (tunggal atau kombinasi dengan oksitosin) me resiko naiknya TD

13

14

15

Rekomendasi Penanganan aktif kala III manfaat >>OksitosikKriteria seleksi :EfektivitasHargaAvailabilitasCara pemberianKeamananStabilitasPotensial abuse

Oksitosin + ergometrin me(-) PPH lebih efektif

Penyimpanan ergometrin :Lindungi dari cahayaSuhu 2 – 8 C dalam kulkas

Pemberian oksitosin profilaksis :Setelah bayi lahir(-) hamil ganda

Praktek ilmu kebidanan yangg berpengaruh terhadap kehilangan darah :

Penggunaan partografTindakan episiotomiPenggunaan vacum ekstraktor

silikon/silastik cup lebih baik daripada metal cup.

Anjuran : 1. Observasi perdarahanAnjuran : 1. Observasi perdarahan2. Oksitosik2. Oksitosik3. Cairan intra vena 3. Cairan intra vena normal saline + oksitosin 40 iu ~ 1 L : 40 tts normal saline + oksitosin 40 iu ~ 1 L : 40 tts

Rujuk ke RSRujuk ke RSBila plasenta belum lahir :Bila plasenta belum lahir :Kontrol tali pusat Kontrol tali pusat berhasil berhasil periksa plasenta sempurna +/- periksa plasenta sempurna +/-Masase fundusMasase fundusJika belum berhasil : periksa vagina Jika belum berhasil : periksa vagina plasenta di serviks plasenta di serviks ditarik dg ditarik dg tangan tangan tidak berhasil tidak berhasil manual plasenta manual plasenta Beri analgetik, oksitosin, Beri analgetik, oksitosin, masase uterus, antibiotikmasase uterus, antibiotik

Observasi keadaan : kontraksi lemah Observasi keadaan : kontraksi lemah perdrh krn hipotonik/trauma bayi perdrh krn hipotonik/trauma bayi

perdarahan terusperdarahan terus wanita dalam posisi litotomiwanita dalam posisi litotomi

Periksa vagina dan vulva Periksa vagina dan vulva laserasi +/- laserasi +/- perdarahan +/- perdarahan +/-

sumber perdarahan lokal (-)sumber perdarahan lokal (-)kompresi bimanualkompresi bimanual

Gulungan kassa dlm vagina + toucher ~ tekan fundusGulungan kassa dlm vagina + toucher ~ tekan fundus tetap berdarah tetap berdarah

Rujuk ke RSRujuk ke RSPertahankan kondisi jgn shock Pertahankan kondisi jgn shock beri cairan iv/oral beri cairan iv/oral keluarga siap donor keluarga siap donor

Pencegahan Retensio Plasenta Tidak ada cara tertentu terhadap

pencegahannya

Infeksi uterus berulang kuretage iatrogenik resiko terjadi keadaan plasenta adherent

Lahirkan plasenta oleh ahli yang menolong partus resiko PPH

Perdarahan Post Partum SekunderDefinisi : perdarahan yg berasal dari tractus genetalia antara 24 jam – 6 minggu post partum.

Pencegahan :Ada 2 penyebab PPH sekunder utama :1. Endometriosis2. Sisa hasil konsepsi Pencegahan keduanya adalah hindari

infeksi. Beri antibiotik profilaksis pada kasus :

ruptur membran > 12 jam partus lama alat persalinan kurang steril manual plasenta, dll

Bila plasenta tertinggal segera keluarkan !!

Penatalaksanaan Retensi plasenta, perdarahan (-) rujuk ke

pusat rujukan dalam 6 jamJika transportasi butuh waktu > 6 jam

petugas kesehatan mengusahakan manual removal plasenta

Langkah-langkah pengiriman pasien : perbaiki robekan genital ergomentrin IM drip oksitosin dlm normal saline antibiotik donor darah pekerja sosial turut mengantar pasien

Penatalaksanaan Segera rujuk ke pusat maternalitas/RS

rujukanInjeksi ergometrin IMAtasi shock dengan tetap memasang infusInjeksi antibiotik

Di Rumah Sakit :Pemeriksaan uterus dibawah pengaruh

anestesiAntibiotik selama 24 jamSebelum ditangani lebih lanjut, wanita

tersebut harus stabil.

Perdarahan Post Partum Setelah SCme pada pasien dengan : perdarahan

ante partum plasenta previa riwayat SC sebelumnya.

Penanganan IVFD 20 iu oksitosin dlm 1 L NaCl

0,9% 20 tts/mnt stlh bayi lahirObservasi tu 30 mnt pertama post opInjeksi ergometrin iv/imIVFD 40 iu oksitosin

dlm 1 L cairan 40 tts/mnt“Bawa kembali ibu ke ruang operasi”

dengan cepat daripada terlambat

bila tjd perdarahan post op

Inversio Uteri AkutEtiologi : traksi tali pusat yang tidak benar.

Penatalaksanaan :Fase akut < 5 mnt stlh inversi

- Replacement dgn analgetik parenteral- inj ergometrin, infus, antibiotik

Bila inversio > 5 mnt :- kirim ke RS- infus, antibiotik- replacement di RS : metode O’Sullivan, pemakaian tokolitik

Penatalaksanaan Shock HipovolemikDiberikan cairan parenteral berupa :Natrium laktatNatrium kloridaPlasma ekspander (polygeline dan dekstran

700)

Tranfer DaruratIbu yang partus di rmh & mengalami PPH

ada 2 alternatif bantuan :Ibu langsung dikirim ke pusat

kesehatan/RSPrinsip flying squad :

bidan dengan peralatan lengkap pergi ke wanita tsb dan melakukan resusitasi dan pengobatan emergensi sblm mengirimnya. Alternatif ini lebih menguntungkan.Prinsip : hindari kemungkinan eksaserbasi perdarahan slm pengiriman ibu tsb ke fasilitas kesehatan.SYARAT : bidan memiliki keahlian manual plasenta adanya oksitosin parenteral cairan intra vena

Rekomendasi PenelitianPendahuluan Jenis-jenis penelitian :1. Pemeriksaan thd PPH2. Pemeriksaan penatalaksanaan persalinan

kala III & PPH3. Penelitian farmakologi4. Percobaan klinis5. Percobaan operasional lapangan

Pemeriksaan Terhadap PPHPenelitian thd dokumen :Faktor-faktor penyebab yg jelas dan berhub

dg PPHProporsi kasus dan fatalitas yg tjd pada ibu

melahirkan di RS, rumah dgn/tanpa bantuan

Mortalitas maternal yg disebabkan PPH :Jenis PPHYang berhubungan dgn mortalitas maternalBagaimana hal ini berbeda dari PPH non fatalFaktor-faktor yg dpt dihindari yg berhub dgn

kasus ini

Pemeriksaan Penatalaksanaan Persalinan Kala III dan PPH

Informasi tentang metode apa yang

benar-benar digunakan dalam

menangani persalinan kala III dan

penatalaksanaan terhadap PPH.

Penelitian FarmakologiStabilitas obat-obat oksitosik dapat berkurang karena :

Terekspos suhu tinggiCahaya yang kuat

Obat-obat Alternatif Pada Persalinan Sistem pembuatan obat baru yang

dipertimbangkan :Tablet bucal/sublingualTablet salut vaginal (vaginal pessary)Nasal spraySingle dose, pre/packet, dispossible

sterile injectSuppositoria rectal

Suppositoria rectal aspek keuntungan >> ok :

Mudah diletakkan dlm rectum post partusEfek muntah <<Jika muntah tidak dikeluarkan kembaliAbsorbsi cepat dilambung dapat

dihindarkanDosis mudah diaturDaya ketergantungan terbatasCedera needle stick (-)Mudah didapat dan murahTidak perlu steril

Percobaan KlinisStimulasi nipple

Stimulasi nipple antenatal dan dalam nifas dpt me kontraksi

UterusKontraksi uterus dinilai dg mengukur tekanan vena plasenta yg direkam via kateter vena umbilical sgr stlh periode post partum

Penelitian klem tali pusaMenunda klem tali pusat menghasilkan sejumlah plasenta fetal transfusion

Penelitian Klem Tali PusatPerbedaan waktu pengkleman tali pusat

mempunyai efek :Penundaan plasento fetal transfusion Penelitian kontrol random (VIDA IFRA) :

- pemberian oksitosin pd kala III- lokasi negara III (Afrika) dan maju (Belanda)- insiden PPH dg anemia berat- dosis oksitosin 5/10 iu- hati-hati pd preeklampsi dan hipertensi- dilakukan penelitian operasional lapangan :

a. audit : - PPH - mortalitas/morbiditas

b. percobaan thd kontrol

Oksitosin vs ErgometrinSebagai obat profilaksis :

Ergometrin : murah >>, komplikasi >>Oksitosin : murah >, komplikasi >

Profilaksis oksitosin pada kala III PPH

Suatu penelitian oleh bidan dan ahli obgyn Bristol ttg :

Jumlah darah yg hilang <<Insiden PPH <<Kebutuhan oksitosin terapetik <<Transfusi darah <<Insiden retensi/manual plasenta <<

Kesimpulan PPH penyebab † utama di negara

berkembang ok :- pelayanan maternal masih rendah- pencegahan <<- persalinan di rumah >>

Upaya yg telah dilakukan, flying squad di negara berkembang masih mengalami hambatan di bidang transportasi.

Upaya penanggulangan PPH masih perlu ditingkatkan

Ringkasan AnjuranEpidemiologi dilakukan utk mengidentifikasi penyebab dan faktor resiko PPH dpt dihindarkan.

Wanita dgn resti PPH harus dirujuk dalam periode anta natal

Penatalaksanaan pada kala III diantaranya : penggunaan oksitosin profilaksis yang rutin

Ergometrin & oksitosin harus disimpan di tempat gelap dgn suhu 2 – 8 C (di kulkas)

Penolong persalinan harus cepat bertindak sblm perdarahan 500 cc atau segera rujuk

Studi farmakologi thd obat-obat oksitosin :- utk menentukan stabilitas dari obat-obat oksitosin- utk mengembangkan obat-obat oksitosin alternatif.

Tujuan PenelitianMenentukan insiden PPH dan mortalitasMemeriksa tindakan pada kala IIIMenentukan efek stimulasi nipple thd

pelepasan oksitosin dan kontraktilitas uterusMeneliti pengaruh waktu pengkleman tali

pusat thd PPHMembandingkan nilai relatif oksitosin,

ergometrin dan kombinasi keduanya, jika digunakan sebagai bagian dari penanganan kehamilan secara aktif

Mereplikasikan penelitian-penelitian sebelumnya yg membandingkan antara penatalaksanaan secara fisiologis dan secara aktif.

Anjuran : 1. Observasi perdarahan2. Oksitosik3. Cairan intra vena normal saline + oksitosin 40 iu ~ 1

L : 40 ttsRujuk ke RSBila plasenta belum lahir :Kontrol tali pusat berhasil periksa plasenta sempurna +/-Masase fundusJika belum berhasil : periksa vagina plasenta di serviks ditarik dg tangan tidak berhasil manual plasenta Beri analgetik, oksitosin, masase uterus, antibiotik

Observasi keadaan : kontraksi lemah perdrh krn hipotonik/trauma bayi

perdarahan terus wanita dalam posisi litotomi

Periksa vagina dan vulva laserasi +/- perdarahan +/-

sumber perdarahan lokal (-)kompresi bimanual

Gulungan kassa dlm vagina + toucher ~ tekan fundus tetap berdarah

Rujuk ke RSPertahankan kondisi jgn shock beri cairan iv/oral keluarga siap donor

Teknik penjahitan

TQ FOR ATT