Kementrian Kesehatan RI

Politeknik Kesehatan Malang

Jurusan Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa :

N I M

:

Tanggal Pengkajian:

Ruang / RS

:

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien

:

2. Usia

:

3. Agama

:

4. Status perkawinan:

5. Pekerjaan

:

6. Pendidikan terakhir:

7. Nama Suami

:

8. Umur

:

9. Agama

:

10. Pekerjaan

:

11. Pendidikan

:

12. Alamat

:

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama:...2. Keluhan saat Pengkajian :

..3. Riwayat penyakit sekarang :.....

..4. Riwayat menstruasi :

a.Menarchea : Umur th

b.Siklus;.

c.Jumlah:.

d.Lamanya:.

e.Keteraturan:.

f.Dismenorhea:5.Riwayat perkawinan

1.Status perkawinan:

2.Perkawinan

:.. Kali

2.Dengan suami Sekarang: Tahun

:

3.Umur pertama kali kawin: Tahun

6. Riwayat kehamilan dan persalinan masa lalu

NoTahunTipe PersalinanPenolongJenis KelaminBB LahirKeadaan Bayi waktu lahirMasalah Kehamilan

1

2

3

7. Pengalaman menyusui (Ya/tidak) , berapa lama

8. Riwayat kehamilan sekarang :

- Riwayat ANC berapa kali selama kehamilan ini

- Tempat ANC.

- Apakah ada masalah selama kehamilan

9.Riwayat persalinan sekarang

1.Jenis persalinan

:

Spontan (letak kepala/letak sungsang)

Operasi SC indikasi..

2.Tanggal/jam persalinan

3. Jenis kelamin bayi ( L / P )

4. BB dan PB bayigr/.Cm

5. APGAR SCORE6. Penolong persalinan...7. Tempat persalinan .

8. Jumlah perdarahan.Cc

9. Penyulit dalam persalinan

10. Lamanya ketuban pecah.jam, kondisi ketuban..

7.Riwayat genekology/ Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit /operasi yang pernah dialami :

Jenis

Dilakukan di

Kapan

Penolong

8.Riwayat KB

Cara Kontrasepsi yang pernah digunakan.

Cara kontrasepsi sebelum kehamilan ini..

Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan..9..Riwayat kesehatan keluarga.10.Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Eliminasi :

BAB

BAK

2. Nutrisi

Makan

Minum

3. Istirahat

Tidur siang hari

Tidur malam hari

4. Kebersihan

Pemerilaharaan badan

Pemeliharaan gigi dan mulut

Pemeliharaan kuku

11.Riwayat Psikososial

Taking In. Taking Hold Letting Go.. Yang lainnya..C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status obstetric : P..Ab.

2. Apakah bayi ditempatkan dirawat gabung ( Ya/tidak )

Jika tidak kenapa.3. Keadaan Umum ibu.4. Kesadaran.

5. BB / TB

6. Tanda-tanda vital : (TD/ND/RR/Suhu )

7. Pemeriksaan kepala leher

Kepala Wajah Mata

Hidung

Mulut

Telinga

Leher

Masalah khusus.8. Dada

Bentuk payudara

Puting susu

Pengeluaran colostrums / ASI

Paru

Jantung

Masalah khusus yang ada.

9. Abdomen

Bentuk abdomen

Strie albican.

Apakah ada bekas operasi (Ya/tdak ), bila Ya jenis.

Proses involusio ( TFU , Kontraksi )

Peristaltik usus..

Kandung kemih

Masalah khusus10. Perineum dan genetalia

1. Vagina :

Integritas kulit

Edema

Memar

Hematom

2. Perineum

Utuh / Episiotomi / rupture

Kemerahan ( Ya/tidak)

Bengkak ( Ya /tidak )

Echimosis ( Ya / tidak )

Discharge ( serum/pus/ darah/tidak ada )

Aproximate ( baik / tidak )3. Lochea ( Jumlah, warna, jenis,konsistensi, bau )

4. Kebersihan

5. Haemorrhoid

Derajat

Lokasi Berapa lama

Rasa nyeri ( Ya/tidak)

6. Masalah khusus

11. Ekstremitas

1. Ekstremitas atas

Oedema ( Ya/tidak )

Kekuataan otot

Reflek

Apakah ada kelainan

2. Ekstremitas bawah

Oedema ( ya/tidak )

Varises ( Ya/tidak ), bila ya lokasinya..

Tanda Homan ( + / - )

Kekuatan otot

Reflek

Masalah khusus12. Eliminasi

1. Urine :

BAK saat ini apakah terasa nyeri/ tidak

Apakah ada retensi urine

Jumlah BAK

2. BAB :

Kebiasaan

Apakah ada konstipasi Ya/tidaktorium

Apakah ada diare

13. Istirahat dan kenyamanan

1. Pola tidur :

Kebiasaan tidur

Lama

Gangguan tidur

2. Keluhan ketidaknyamanan

Apakah ada rasa tidak nyaman (ya/tidak)

Lokasi

Sifat

Intensitas

14. Mobilisasi dan latihan.

15. Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi

Asupan cairan

Nafsu makan

Masalah khusus16. Keadaan mental ibu

Adaptasi psikologis

Penerimaan terhadap bayi

Masalah khusus

17. Kemampuan menyusui bayinya................................................................................................................................18. Penggunaan obat-obatan...............................................................................................................................19. Pemeriksaan penunjang dan loboratorium...............................................................................................................................Kementrian Kesehatan RI

Politeknik Kesehatan Malang

Jurusan Keperawatan

ANALISA DATA

Nama pasien:

Umur

:

No. Regester:

Ruang

:

DATA PENUNJANGMASALAHKEMUNGKINAN PENYEBAB

Kementrian Kesehatan RI

Politeknik Kesehatan Malang

Jurusan Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATANNama pasien:

Umur

:

No. Regester:

Ruang

:

Kementrian Kesehatan RI

Politeknik Kesehatan Malang

Jurusan Keperawatan

DAFTAR MASALAHNama pasien:

Umur

:

No. Regester:

Ruang

:

NO.

DXTANGGAL MUNCULDIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL TERATASITANDA TANGAN