Post on 01-Mar-2018
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 1/38
DAFTAR HADIR PENYULUHAN
PUSKESMAS 7 ULU TAHUN 2015
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DAFTAR KUNJUNGAN HO
PUSKESMAS 7 ULU TAHU
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DAFTAR PESERTA KONTAK KOMUNIKASI
PUSKESMAS 7 ULU TAHU
TANGGALKUNJUNGAN
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 2/38
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DAFTAR KUNJUNGAN PESERTA
PUSKESMAS 7 ULU TAHU
NONAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TANGGALKONTAK
TANGGALKONTAK
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 3/38
TANDA TANGAN
E VISIT
N 2015
NO. HP
ELALUI SMS/TELEPON
N 2015
TANDA TANGAN
CATATAN HASILKUNJUNGAN
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 4/38
NO. HP
ROLANIS DM
N 2015
NO. HPHASIL PEMERIKSAAN
TANDA TANGAN CATATAN HASIL
KONTAK KOMUNIKASI
TANDA TANGAN
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 5/38
FORMAT LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN
BULAN ……….
PUSKESMAS/ DOKKEL ……………
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTAKUNJUNGAN PESERTA
JK USIAPESERTA TERDAFTAR PESERTA TAK TERDAFTAR
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 6/38
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 7/38
DIAGNOSARUJUKAN
TANDA TANGAN KETERANGANDIRUJUK TIDAK
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 8/38
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 9/38
DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI DI POSYAND
NAMA PUSKESMAS..................
b!"#……………. T"$#………………
TANGGAL KEGIATAN DI POSANDU !
NAMA TENAGA MEDIS PUSKESMAS !
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
2223
24
25
26
27
28
29
30
31
32
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 10/38
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
K"# ! $%&"'()*+% $"'(*' ,-#-$-)/"'#*%
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 11/38
U.............
TANDA TANGANPESERTA
CATATAN HASILKONTAK KOMUNIKASI
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 12/38
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 13/38
DAFTAR KONTAK KOMUNIK
NAMA PUSKESM
b!"#……………. T"
NO TANGGAL KONTAK NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1011
12
13
14
15
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 14/38
SI PESERTA PROLANIS
S..................
$#………………
NO. HP TANDA TANGAN
PESERTA
CATATAN HASIL KONTAK
KOMUNIKASI
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 15/38
DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI PE
NAMA PUSKESMA
b!"#……………. T"
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR
1
2
3
4
5
6
78
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
3233
TANGGAL
PELAANANIMUNISASI
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 16/38
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 17/38
ERTA PELAYANAN IMUNISASI
..................
#………………
NO. HP TANDA TANGANPESERTA CATATAN HASIL KONTAKKOMUNIKASI
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 18/38
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 19/38
DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI
NAMA PUSKESM
b!"#……………. T"
NO TANGGAL KONTAK NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR
1
2
3
4
5
6
7
89
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 20/38
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 21/38
ENGAN PESERTA IBU HAMIL
S..................
$#………………
NO. HP
TANDA TANGAN
PESERTA
CATATAN HASIL KONTAK
KOMUNIKASI
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 22/38
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 23/38
DAFTAR HO
NAMA PUSKESM
b!"#……………. T"
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1718
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
TANGGAL HOME
ISIT
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 24/38
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 25/38
E VISIT
S..................
$#………………
NO. HP TANDA TANGAN
PESERTA
CATATAN HASIL KONTAK
KOMUNIKASI
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 26/38
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 27/38
DAFTAR KONTAK KOMUNIKASI
NAMA PUSKESM
b!"#……………. T"
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1011
12
13
14
15
TANGGAL
SMSTELPON
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 28/38
ELALUI SMS DAN TELEPON
S..................
$#………………
NO. HP TANDA TANGAN
PETUGAS
CATATAN HASIL KONTAK
KOMUNIKASISMS
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 29/38
DAFTAR HADIR SENAM
PUSKESMAS .............
b!"#……………. T"$#………………
TANGGAL KEGIATAN !
TEMPAT KEGIATAN !
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP
1
2
3
4
5
6
7
8
910
11
12
13
14
15
K"# ! $%&"'()*+% $"'(*' ,-#-$-)/"'#*%
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 30/38
TANDA TANGAN
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 31/38
DAFTAR HADIR PENYULUHAN/EDUKASI
PUSKESMAS ..................
b!"#……………. T"$#………………
TANGGAL KEGIATAN !
TEMPAT KEGIATAN !
NARASUMBER !
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP
1
2
3
4
5
6
7
89
10
11
12
13
14
15
K"# ! $%&"'()*+% $"'(*' ,-#-$-)/"'#*%
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 32/38
TANDA TANGAN
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 33/38
DAFTAR NAMA PESERTA PROLANIS TERDAF
NAMA PUSKESMAS.............
b!"#……………. T"$#………
NO NOMOR KARTU BPJS UMUR NO. HP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1011
12
13
14
15
NAMA PESERTA
PROLANIS
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 34/38
AR DI PUSKESMAS
.....
……
TANDA TANGAN
PESERTA
JENIS PENAKIT PROLANIS
DMHT
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 35/38
REGISTER OBAT
UNIT
BULAN
TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSA KODE OBAT NAMA OBAT
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 36/38
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 37/38
JUMLAH KELIUAR KETERANGAN
7/25/2019 FORMAT LAPORAN KBKP.xlsx
http://slidepdf.com/reader/full/format-laporan-kbkpxlsx 38/38