LEMBARAN POLIKLINIK

Tanggal Riwayat penyakit, diagnosis dan konsultasi Tanda tangan &

Nama pasien : ……………………………………………………….……………………………………...

Tanggal lahir : ……………………………………………… Umur : …………………………….Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan.

Klinik : ………………………………………………. Ruangan : ………….……..…………..

No. Rekam Medis :

NO, ���./Rev ��../FRI/20���..

Tanggal Riwayat penyakit, diagnosis dan konsultasi Tanda tangan &

nama dokter