FORM RM POLIKLINIK
2
Click here to load reader
description
REKAM MEDIA
Transcript of FORM RM POLIKLINIK
LEMBARAN POLIKLINIK
Tanggal Riwayat penyakit, diagnosis dan konsultasi Tanda tangan &
Nama pasien : ……………………………………………………….……………………………………...
Tanggal lahir : ……………………………………………… Umur : …………………………….Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan.
Klinik : ………………………………………………. Ruangan : ………….……..…………..
No. Rekam Medis :
NO, ���./Rev ��../FRI/20���..
Tanggal Riwayat penyakit, diagnosis dan konsultasi Tanda tangan &
nama dokter
