Sani Oktoriani M (220110110030)

Sani Oktoriani M (220110110030)Sani Oktoriani M (220110110030)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJAN FISIK KLIEN GERONTIK

1. Identitas Klien

Nama : Hj. KaryatiUmur : 77 tahun Alamat : Jl.Laswi Cipicung No.7Pendidikan : SDTanggal masuk ke panti wredha : -Jenis Kelamin : PerempuanSuku : SundaAgama : Islam Status Perkawinan : JandaTanggal Pengkajian : 11 April 2015

2. Status Kesehatan Saat ini.

Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) : Tidak ada keluhan3. Riwayat kesehatan Dahulu: Menderita DM Tipe II4. Riwayat Kesehatan keluarga: Ibu mempunyai Asma, suami pernah mengalami stroke5. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat pada klien)

Keadaan umum : Compos Mentis Integumen: Elastisitas cukup baik, mempunyai bekas alergi Sistem Hemopoietik: Kepala: Simetris, tidak ada demorfmitas Mata: Ishokor, kedua pupil sama besar, refleks cahaya (ada) Telinga: Tidak ada nyeri, tidak ada keluaran Mulut dan tenggorok: Simetris, lembab, bersih Leher: Simetris, tidak ada deformitas Payudara: Simetris, tidak ada benjolan Sistem Pernapasan: RR= 17x/m Sistem Kardiovaskuler: Tidak ada keluhan, suara normal Sistem Gastrointestinal: BAB rutin setiap hari, memiliki riwayat maag Sistem Perkemihan: Sering Berkemih akibat penyakit DM Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita): - Sistem Muskulskeletal: ROM cukup bagus, semua aktifitas dapat dilakukan mandiri Sistem saraf pusat: memiliki riwayat insomnia Sistem endokrin: Memiliki DM Tipe II, tidak ada nyeri saat palpasiPENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

PSIKOSOSIAL :

Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll

Identifikasi Masalah Emosional :

PERTANYAAN TAHAP 1

Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Tidak Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

PERTANYAAN TAHAP 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Kesulitan tidur selalu dirasakan pasien setiap malam Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Tidak Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? Ya Cenderung mengurung diri ? Tidak Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

SPIRITUAL

Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-harapan klien, dll. Pasien sering mengikuti kegiatan keagamaan dilingkungannya dengan melakukan pengajian rutin dan mengaji bersama.PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

Lihat Format Berikut :

Termasuk/katagori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.

B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.

C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.

D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.

E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.

F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.

G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

O. Lain-lain

Pasien dalam kategori mandiri, dimana pasien melakukan tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.Keterangan :

Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien ?

NO.KRITERIADENGAN BANTUANMANDIRIKETERANGAN

1.Makan

510Frekuensi : 3x/hrJumlah: CukupJenis: 4sehat 5 sempurnaNilai: 10

2.Minum

510Frekuensi :8x/hrJumlah: 1 gelasJenis: susu dan air mineralNilai: 10

3.Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya5 1015Nilai: 15

4.Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)05Frekuensi : setiap hari Nilai: 5

5.Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)510Nilai: 8

6.Mandi 515Frekuensi : 3x/mingguNilai: 12

7.Jalan di permukaan datar05Nilai: 5

8.Naik turun tangga510Nilai: 8

9Mengenakan pakaian510Nilai: 10

10.Kontrol bowel (BAB)510Frekuensi : 1x/hrKonsistensi : lunak

11.Kontrol bladder (BAK)510Frekuensi : 7x/hrWarna : Bening

12.Olah raga/latihan510Frekuensi : 2x/mingguJenis : Senam Mahatma

13.Rekreasi/pemanfaatan waktu luang510Jenis : Makan diluar bersama keluargaFrekuensi : 1x/minggu

Keterangan :

a. 130 : Mandiri (Pasien termasuk kedalam kategori mandiri dengan skor total 128) b. 65 125 : Ketergantungan sebagian

c. 60 : Ketergantungan total

Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENARSALAHNO.PERTANYAAN

V01Tanggal berapa hari ini ?

V02Hari apa sekarang ini ?

V03Apa nama tempat ini ?

V04Dimana alamat Anda ?

V05Berapa umur Anda ?

V06Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

V07Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

V08Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

V09Siapa nama ibu Anda ?

V10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.

= 10 = 0

Score total =

Interpretasi hasil :

a. Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh.

b. Salah 4 5 : Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6 8 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9 10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) :

Orientasi

Registrasi

Perhatian Kalkulasi

Mengingat kembali

Bahasa

NO.ASPEK KOGNITIFNILAI MAKS.NILAI KLIENKRITERIA

1.Orientasi 5Menyebutkan dengan benar :

Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan

Orientasi5Dimana kita sekarang berada ?

Negara Indonesia

Propinsi Jawa Barat

Kota

PSTW

Wisma .

2.Registrasi3Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan )

Obyek..

Obyek .

Obyek .

3.Perhatian dan kalkulasi5Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.

93

86

79

72

65

4.Mengingat3Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek.

5.Bahasa9Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien.

(misal jam tangan)

(misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata berikut : tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai satu point.

Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah :

Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh di lantai.

Ambil kertas di tangan Anda

Lipat dua

Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)

Tutup mata Anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar.

Tulis satu kalimat

Menyalin gambar

TOTAL NILAI

Interpretasi hasil :

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Pengkajian KeseimbanganPengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat . Kedua komponen tersebut adalah :

Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini :

Bangun dari tempat tidur ( dimasukan dalam anilisis)

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)

Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

Mata tertutup

Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata

Perputaran leher

Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.

Membungkuk

Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :

Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki), mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

Berbalik

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi Hasil:

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :

0-5 resiko jatuh rendah

6-10 Resiko jatuh sedang

11-15 Resiko jatuh tinggi

10