FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : JANUARI TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 2 Februari 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 2 Maret 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : MARET TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 2 April 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : MEI TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 5 JUNI 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : JUNI TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 2 JULI 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : JULI TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 2 Agustus 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 3 September 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 2 Oktober 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : OKTOBER TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA

DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A

KEADAAN SEKARANG( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 2 Nopember 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU A.n.Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dedeng Kostaman S, SE, Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19620406 198502 1 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : NOPEMBER TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 3 Desember 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : DESEMBER TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 3 Januari 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 1 Februari 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 1 Maret 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

UMUR (Bln/Th)

NIHIL

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : MARET TAHUN : 2013

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 1 April 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

UMUR (Bln/Th)

NIHIL

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : APRIL TAHUN : 2013

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

UMUR (Bln/Th)

NIHIL

Mengetahui Bandung, Mei 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : MEI TAHUN : 2013

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA

DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A

KEADAAN SEKARANG( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

UMUR (Bln/Th)

NIHIL

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, Juni 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : JUNI TAHUN : 2013

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA

DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A

KEADAAN SEKARANG( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

UMUR (Bln/Th)

NIHIL

NIHIL

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, Juni 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAKBULAN : JULI TAHUN : 2013

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA

DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A

KEADAAN SEKARANG( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

UMUR (Bln/Th)

NIHIL

NIHIL

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, Juli 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C - KLBLAPORAN LIST CAMPAK KLINIS PADA KLB

PERIODE KLB :……………………………………………LOKASI KLB (DESA) :…………………………………………… NO. KLB :…………………………….KECAMATAN :…………………………………………… PUSKESMAS :…………………………….

PROPINSI : JAWA BARAT KABUPATEN : BANDUNG

NONAMA DESA

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL DIAMBIL SAMPEL DARAHVIT. A

KEADAAN AKHIR( 4 )

( 1 )DOSIS

Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH TIDAK YA / TDK HIDUP MATI

( Kampung, RT/RW) ( 2 ) ( 3 )

( 1 ) : TERMASUK KASUS YANG DIRAWAT / DIRUJUK DI RS

( 2 ) : ISI DENGAN :TAHUN IMUNISASI TERAKHIR

( 3 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

( 4 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG ( )

BULAN : ………………………… TAHUN : …………..

UMUR (Bln/Th) YA :

TGLTIDAK TAHU

KEPALA PUSKESMAS ……………………..…….

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

MINGGU1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

DESA

SDF

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 520

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100GRAFIK MINGGUAN PENYAKIT " Y " WKP " X " TAHUN 2006

MINGGU1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

DESA

GAJAHMEKAR 5 7 8 9 5 7 8 7 3 3 3

PAMEUNTASAN 3 6 4 5 5 6 6 6 1 1 1

JATISARI 3 4 3 6 3 5 4 3 2 1 1

JELEGONG 2 3 2 7 3 4 4 3 0 1 1

CIBODAS 1 1 3 6 3 3 3 2 2 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

JUMLAH 0 14 21 20 33 19 25 25 21 8 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 520

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100GRAFIK MINGGUAN PENYAKIT " DIARE " WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUTAWARINGIN TAHUN 2012

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 520

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100GRAFIK MINGGUAN PENYAKIT " Y " WKP " X " TAHUN 2006

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 520

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100GRAFIK MINGGUAN PENYAKIT " DIARE " WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUTAWARINGIN TAHUN 2012

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : JANUARI TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 2 Februari 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 2 Maret 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : MARET TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 2 April 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : MEI TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 5 JUNI 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : JUNI TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 2 JULI 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : JULI TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 2 Agustus 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 3 September 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 2 Oktober 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : OKTOBER TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA

DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A

KEADAAN SEKARANG( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 2 Nopember 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU A.n.Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dedeng Kostaman S, SE, Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19620406 198502 1 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : NOPEMBER TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 3 Desember 2012( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : DESEMBER TAHUN : 2012

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 3 Januari 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 1 Februari 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM

UMUR (Bln/Th)

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 1 Maret 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

UMUR (Bln/Th)

NIHIL

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : MARET TAHUN : 2013

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, 1 April 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

UMUR (Bln/Th)

NIHIL

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : APRIL TAHUN : 2013

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL

VIT. AKEADAAN SEKARANG

( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

UMUR (Bln/Th)

NIHIL

Mengetahui Bandung, Mei 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : MEI TAHUN : 2013

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA

DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A

KEADAAN SEKARANG( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

3 JELEGONG

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

UMUR (Bln/Th)

NIHIL

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, Juni 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : JUNI TAHUN : 2013

PUSKESMAS : KUTAWARINGIN KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : KUTAWARINGIN PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA

DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A

KEADAAN SEKARANG( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 GAJAHMEKAR

2 PAMEUNTASAN

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

UMUR (Bln/Th)

NIHIL

NIHIL

3 JELEGONG

4 JATISARI

5 CIBODAS

Mengetahui Bandung, Juni 2013( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

Dra. Iyam Siti Syamsiah, APT Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 19590509 199503 2 001 NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : JULI TAHUN : 2014

PUSKESMAS : SOREANG KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : SOREANG PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA

DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A

KEADAAN SEKARANG( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

1 SOREANG

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

UMUR (Bln/Th)

NIHIL

NIHIL

2 PAMEKARAN

3 PANYIRAPAN

4 CINGCING

5 SEKARWANGI

6 PARUNGSERAB

Mengetahui Bandung, Juli 2014( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

dr. PURWITASARI Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 1972 0819 200212 2 006 NIP. 19700405 199303 1 004

FORMAT C1LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2014

PUSKESMAS : SOREANG KABUPATEN : BANDUNGKECAMATAN : SOREANG PROPINSI : JAWA BARAT

NONAMA

DESA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGALVIT. A

KEADAAN SEKARANG( 5 )

( 1 )( Kampung, RT/RW)

Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak TahuDEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI

( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

UMUR (Bln/Th)

NIHIL

1 SOREANG

2 PAMEKARAN

3 PANYIRAPAN

4 CINGCING

5 SEKARWANGI

6 PARUNGSERAB

Mengetahui Bandung, Agustus 2014( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Kepala Puskesmas Pengelola Program( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN

( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU

dr. PURWITASARI Dede Casmita, SKM( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG NIP. 1972 0819 200212 2 006 NIP. 19700405 199303 1 004( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI

NIHIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNGJln. Raya Soreang Km 17 Telp. (022) 5897520 Soreang

BIODATA PETUGAS SURVEILANS

Kode Petugas (diisi Oleh DinKes)

Nama : …………………………………………………Tempat,Tanggal lahir : …………………………………………………NIP : …………………………………………………Pangkat/Gol : …………………………………………………Pendidikan Terakhir : …………………………………………………Rumah Sakit* : …………………………………………………Puskesmas* : …………………………………………………Laboratorium* : …………………………………………………Tugas pokok : 1. Surveilans 3. Lain-lain(Dilingkari) 2. PerawatAlamat 1. Rumah

Tel :2. Kantor

Tel :Alamat E-mail : …………………………………………………(Apabila ada) …………………………………………………

Foto (3x4)

Bandung, ………………………Petugas

……………………………….. (diisi)