Post on 03-Jan-2016
LAPORAN KASUS
ENSEFALOPATI UREMIKUM
Nama : Nurul Faizatul Amira Bt Ab Mutalib
NIM : 112012228
Dr. Pembimbing : Dr.Nuniek, Sp.PD
DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA/ RSUD TARAKAN
JAKARTA, MEI 2013
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Aryani
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 47 tahun
Tanggal lahir : 10 April 1966
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Pisang Batu 001/010 No. TDA, Mangga Dua Selatan,
Sawah Besar, Jakarta Pusat, DKI Jakarta
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal masuk rumah sakit : 10 April 2013
Pembiayaan : Kartu Jakarta Sehat
II. ANAMNESIS
Diambil dari: rekam medis pasien (No. RM: 01120700) tanggal: 18/4/2013, jam: 10.50
Keluhan Utama :
Kesadaran menurun sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 hari SMRS, pasien dirawat di Rumah Sakit Sukarwangi Sukabumi selama 1 hari
dengan keluhan penurunan kesadaran sepanjang hari saat di rumah. Pasien juga kejang
sebanyak satu kali.
3 hari SMRS, pasien ada demam, mual dan muntah. Pasien juga mengalami kesukaran
untuk makan. Buang air kecil sedikit, warna kuning. Buang air besar juga sedikit dan
tidak berdarah.
Pasien dinyatakan menderita hipertensi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Diabetes Mellitus (+)
Stroke, Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada data.
Anamnesis Sistem :
Penglihatan: Tidak ada gangguan penglihatan.
Pendengaran: Tidak ada gangguan pendengaran.
Kardiovaskular: Tidak terdapat keluhan lelah maupun nyeri dada.
Paru-paru: Tidak ada keluhan sesak maupun batuk.
Pencernaan: Pasien mengalami kesukaran untuk makan. Ada mual dan muntah.
Buang air besarnya sedikit.
Saluran kemih: Buang air kecil sedikit.
Hematologi: Tidak terdapat keluhan perdarahan akibat luka yang lambat berhenti.
Neurologi: Pasien mengalami penurunan kesadaran dan kejang.
Kulit: Tidak ada keluhan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit berat
Kesadaran: somnolen (Glasgow coma scale: 8)
Tekanan Darah: 170/110 mmHg
Nadi: 96x/menit, reguler, teraba kuat
Pernafasan: 28x/menit
Suhu: 36,30C
Berat badan: 67,7 kg Tinggi badan: 160cm IMT: 26,4kg/m2
Kulit: ada abses di punggung kanan bagian tengah dengan diameter 10cm, tidak
berdarah.
Mata: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor.
Mulut: tidak dilakukan.
Leher: JVP meningkat.
Paru-paru: bunyi nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Jantung: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, bising usus (+) normal, asites (-)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin10/4
(19:50)
11/4
(13:46)
13/4
(19:17)
Pre HD
13/4
(23:12)
Post HD
16/4
(09:32)
17/4
(16:21)
Hb
(11-16,5g/dL)
7,6 8,4 8,7 8,6 7,2 10,5
Ht
(35-45%)
24,2 26,8 29,4 28,1 20,7 34,5
Eritrosit
(4-5 juta/µL)
3,03 3,22 3,47 3,38 2,73 4,03
Leukosit
(4.000-
10.000/mm3)
40.100 32.200 19.600 17.100 26.200 28.800
Trombosit
(150.000-
450.000/mm3)
321.000 218.000 114.000 134.000 106.000 172.000
Analisis Gas Darah
10/4
19:50
11/4
02:54
11/4
13:46
11/4
19:35
13/4
23:12
15/4
11:27
17/4
16:21
17/4
18:39
pH
(7,35-7,45)
7,134 7,139 7,435 7,378 7,419 7,481 7,230 6,996
PCO2
(35-45mmHg)
17,0 19,2 18,2 27,8 32,1 38,9 38,8 50,6
PO2 126,0 90,4 191,8 112,1 170,7 193,0 168,7 95,1
(83-108mmHg)
SO2
(85-99%)
96,5 94,2 98,8 97,3 98,7 99,2 98,2 90,5
BE-ecf
(-2 – 3mmol/L)
-23,5 -22,6 -12,2 -8,9 -3,7 5,6 -11,3 -19,1
BE-b
(mmol/L)
-20,7 -19,8 -9,5 -7,0 -2,2 6,1 -9,9 -17,9
SBC
(mmol/L)
9,3 10,3 16,8 18,6 22,6 30,0 16,7 11,1
HCO3
(21-28 mmol/L)
5,8 6,6 12,4 16,5 21,0 29,3 16,4 12,4
TCO2
(23-27mmol/L)
6,3 7,2 13,0 17,4 22,0 30,5 17,6 13,9
A
(128-229mmHg)
128,2 125,5 126,9 115,3 110,3 102,1 101,4 87,4
A-aDO2
(mmHg)
2,20 35,00 - 3,20 - - - -
a/A
(mmHg)
1,0 0,7 1,5 1,0 1,5 1,9 1,7 1,1
O2 Ct
(ml/dl)
13,9 - 14,8 11,9 14,9 13,3 18,4 15,5
PO2FI - - - - - - - 28,7
Temperatur
(0C)
37,0 37,0 36,0 36,8 37,0 37,0 37,0 37,6
Gula Darah
10/4 11/4 11/4 11/4 11/4 12/4
Glukosa
Darah
Sewaktu
(<140mg/dL)
(10:50) (09:01) (16:30) (17:50) (19:35) (00:06)
102 90 105 96 100 97
12/4
(07:58)
12/4
(13:05)
13/4
(09:00)
13/4
(19:17)
13/4
(23:12)
14/4
(12:13)
116 120 92 89 95 114
Fungsi Ginjal
10/4
(19:50)
11/4
(13:46)
13/4
(19:17)
13/4
(23:12)
16/4
(09:32)
17/4
(16:21)
Ureum
(15-50mg/dL)
241 192 97 104 241 118
Kreatinin
(0,6-1,3mg/dL)
20,05 8,72 4,14 4,37 10,05 4,62
Fungsi Hati
13/4
(19:17)
13/4
(23:12)
15/4
(11:27)
Albumin
(3,5-5,2g/dL)
- - 2,87
AST (SGOT)
(<32U/L)
22 20 -
ALT (SGPT)
(<33U/L)
12 14 -
Elektrolit
10/4
19:50
11/4
13:46
13/4
19:17
13/4
23:12
13/4
19:17
16/4
09:32
17/4
16:21
Natrium (Na)
(135-150mEq/L)
137 143 - 143 143 121 142
Kalium (K)
(3,6-5,5mEq/L)
7,0 3,5 - - 3,6 3,4 3,8
Chlorida (Cl)
(96-100mEq/L)
- - - 97 - 109 -
Kalsium (Ca total)
(8,4-10,4 mg/dL)
- - 7,1 - - - -
Magnesium (Mg)
(1,8-2,6mg/dL)
- - 1,85 - - - -
Pemeriksaan Penunjang Lain
(10/4/2013, Jam 23:44)
HbsAg kualitatif : negatif
Anti HCV : negatif
Anti HIV : non reaktif
EKG
(10/4/2013, jam 19:50)
Sinus rhytme, QRS rate 88x/menit, normoaxis, P normal, QRS 0,12s (> 0,1s), T tall (+),
LVH/RVH (-), LBBB/RBBB (-)
(14/4/2013, jam 11:00)
Sinus rhytme, QRS rate 100x/menit, normoaxis, P normal, QRS 0,08s, T inverted pada
lead I, LVH (+), RVH (-), LBBB/RBBB (-)
Foto toraks AP, supine
(10/4/2013, Jam 20:29)
- Cor: CTR > 50%
- Pulmo: tiada tanda edema paru dan ada infiltrat pada pulmo dextra
(11/4/2013, Jam 15:38)
- Post CDL (Catheter Double Lumen)
CT scan kepala tanpa kontras
(11/4/2013, Jam 19:11)
- Tiada perdarahan pada kepala
V. CATATAN PERKEMBANGAN
11/4/2013 jam 08:40
S: Kesadaran menurun
O: - KU: sakit berat
- Kesadaran: soporcoma
- TD:190/120mmHg, HR: 96x/menit, RR:24x/menit
- Pulmo: vesikuler, ronki (+/+), wheezing (-)
- Mata: konjungtiva anemis (+/+)
- Ekstremitas: akral hangat, oedem (-)
- Hb: 7,6 g/dL, Leukosit: 40.100/mm3, GDS: 102 mg/dL, Kalium: 7,0 mEq/L
- Foto toraks: CTR<50%, tidak ada tanda oedema paru dan ada infiltrat
A: Hipertensi Emergensi
Acute on CKD
P: - KIE tentang pemasangan CDL dan HD cito
- Koreksi Bicnat 175mEq
- Cefoperazone sulbactam 3 x 1gr
- Pantoperazole 1 vial
- NGT (bila pasien post HD)
- Drip Lasix 5mg/jam dan Cedocard 2mg/jam
- Kalitake 3x1gr
- Konsul jantung (rawat bersama)
- HD 3x semiggu
- Observasi tekanan darah pre dan post HD
11/4/2013 jam 16:48
S: Pasien tidak sadar
O: - KU: sakit berat
- Kesadaran: koma, E1M3V1
- TD:190/100mmHg, HR: 98x/menit, reguler, kuat, RR: 24x/menit
- Pulmo: vesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-)
- Abdomen: supel, bising usus (+)
- Mata: pupil isokor dengan diameter 3mm, reflek cahaya (+/+) baik, lateralisasi (-)
- Ekstremitas: akral hangat
- GDS: 105 mg/dL, Ureum: 192 mg/dL, Kreatinin: 8,72 mg/dL
- Foto toraks: tidak tampak gambaran edema paru dan ada infiltrat pada pulmo dextra
A: Coma uremikum
Acute on CKD (post HD 1 hari)
P: - Periksa GDS
- Konsul Dr. Zainudin, Sp JP
60 mEq Bicnat
Cedocard 1 mg/jam dititrasi sampai TD = 160mmHg
Lasix drip 5mg/jam
NGT
Amlodipine 1 x 5mg tab
Ramipril 1 x 5mg tab
Rawat ICU
Terapi lain sesuai penyakit dalam
- Konsul Dr. Nuniek, Sp PD
Konsul neurologi dengan penurunan kesadaran
- Konsul Dr. Nadia H, Sp S
CT scan kepala tanpa kontras
11/4/2013 jam 19:30
CT scan kepala: tidak ada perdarahan
- lapor ke Dr. Nadia H, Sp S
- Soholin 2 x 500mg
13/4/2013 jam 09:20
S: Kesadaran membaik
O: - KU: sakit berat
- Kesadaran: somnolen
- TD:190/120mmHg
- Abdomen: supel
A: CKD on HD
Ensefalopati uremikum perbaikan
P: - Terapi dilanjutkan
- Clonidin 1 x ½ tab
- Periksa ulang elektrolit
13/4/2013
Jadwal HD: 3x/seminggu: kamis-sabtu-senin
Jam 10:30 – dimasukkan dextrose 40% (terapi I) sebelum didorong ke HD
HD dengan UF: 1kg/3 jam dengan PRC 222cc dengan dextrose 40% (terapi II)
Qb: 200
Hep: 2000 + 500/jam
13/4/2013 jam 23:12
S: Kesadaran membaik
O: - Kesadaran: compos mentis
- TD:170/100mmHg, HR: 98x/menit, RR: 17x/menit, SO2 : 100%
A: CKD on HD
Hipertensi Grade III (Hipertensi emergensi dengan perbaikan)
P: - Konsul Dr.Zainudin, Sp JP
Alih rawat ke IW (Intermediate Ward)
14/4/2013 jam 11:45
TD: 190/130
- Titrasi sampai MAP 20%
- Cedocard 5mg/jam
- Ringer asering/12 jam
14/4/2013 jam 13:00
S: Sesak (+)
O: - KU: sakit berat
- Kesadaran: compos mentis
- TD: 190/100mmHg, HR: 98x/menit, RR: 24x/menit
- Cor: SI, SII reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo: ronki (+/+), wheezing (-/-)
- Abdomen: bising usus (+)
- Ekstremitas: akral hangat, oedem (-)
A: CKD on HD
Hipertensi Grade III
P: - Terapi lanjut
- Konsul Dr. Sophie
Periksa albumin
PRC 400 untuk on HD
15/4/2013
S: Pasien sesak
O: - TD: 145/56 mmHg, N:92x/menit RR:15x/menit
- Cor: SI dan II reguler, murmur (-)
- Kesadaran: compos mentis
A: on HD
P: terapi lanjut
15/4/2013
S: Pasien merasakan badan lemas dan merasakan nyeri pada punggung.
O: - Kesadaran: compos mentis
- TD: 159/96mmHg
- Mata: Konjungtiva anemis (+/+)
- Kulit: Abses di punggung kanan
- Pulmo: ronki (+/+), wheezing (-/-)
- Hb: 8,4g/dL, Leukosit: 17.100/mm3, Ureum: 97(pre HD); 104 (postHD),
Kreatinin: 4,14 (pre HD); 4,37(post HD)
A: Anemia pada acute on CKD
P: - Periksa keefektifan HD (ureum dan kreatinin meningkat setelah HD)
15/4/2013 jam 10:15
S: asupan via NGT (+)
O: - Kesadaran: compos mentis
- TD: 151/95mmHg HR: 93x/menit
- LIA: 29cm TB: 160cm BB: 67,7kg IMT: 26,4kg/m2
- Hb: 8,6g/dL Leukosit: 17.100/mm3 Ureum/kreatinin: 104/4,37
- GDS: 114 mg/dL
A: Anemia pada AKI on CKD, CAP, HT dan obesitas
P: Cair NGT energi 1600kcal
15/4/2013
Pasien tiba di IGD tanggal 10/4 dengan kesadaran menurun: U/Cr: 241/20,05
Post HD I pada tanggal 11/4 dengan kesadaran apatis:U/Cr: 192/8,72
Post HD II pada tanggal 13/4 dengan kesadaran compos mentis: U/Cr: 104/4,37
- Rencana HD dijadwal 2x/minggu: rabu dan sabtu
- Saran: periksa ulang H2T/U/Cr
16/4/2013
S: Sesak (+), Batuk (+)
O: - Kesadaran: compos mentis
- TD: 140/89mmHg, HR: 100x/menit, RR: 25x/menit, Suhu: 360C
- Mata: konjungtiva anemis (+/+)
- Cor: SI dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo: vesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-)
- Abdomen: supel, bising usus (+)
- Extremitas: akral hangat
A: CKD on HD
Anemia
CAP (Community acquired pneumonia)
P: - Rencana transfusi albumin 20% 100cc
- Terapi dilanjutkan
- Sudah mendapatkan inhalasi
16/4/2013
S: tiada keluhan
O: - compos mentis, tampak lemas
- TD: 140/80 mmHg HR: 90x/menit
- Na 121mEq/L K: 3,4mEq/L Ca turun: 7,2
- Hb: 7,2g/dL Leu: 26.200/mm3 Erit: 106.000/mm3
- NaCl 0,5 + KCl 25mEq/ 12 jam
- HD
17/4/2013
Saran: HD 3x/minggu (Rabu-Jumaat-Senin)
HD dengan PRC 500cc dengan UF: 1,5kg/4 jam
Qb: 200
Hep: 2000+500/jam
Post HD, ulang lab: H2T/U/Cr/AGD
Saran post HD: masukkan albumin/drip
17/4/2013, Jam 17:30
S: Penurunan kesadaran post HD
O: - KU: sakit berat
- Kesadaran: sopor coma
- TD: 106/60mmHg, HR: 113x/menit, RR: 25x/menit
- Cor: SI dan II normal, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo: vesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-)
- Abdomen: supel, bising usus (+)
- Extremitas: akral hangat
A: CKD on HD
Chronic heart failure et causa hypertension heart disease
CAP (Community acquired pneumonia)
P: - terapi ditunda
Jam 17:45 HR menurun, TD: 70/30mmHg
Jam 23:30 Pasien coma, TD: 90/45mmHg, HR: 102x/menit, RR:20x/menit
18/4/2013
Jam 00:50 HR menurun → asystole
Jam 03:25 RR:0, HR: 56x/menit
Jam 07:10 Pasien apnoe, HR: 0
Jam 07:25 Pasien meninggal, pupil midriasis maksimal
VI. RESUME
1 hari SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran dan kejang satu kali. 3 hari SMRS,
pasien ada demam, mual dan muntah. Intake sulit. Buang air kecil sedikit, warna kuning,
tidak ada darah. Buang air besar juga sedikit. Pasien dinyatakan menderita hipertensi dan
ada riwayat diabetes mellitus. Pada hari ke-2 perawatan, kesadaran masih menurun dan
tidak sadar pada jam 16:48. Pada hari ke-4, kesadaran mulai membaik. Pada hari ke-5,
pasien mulai sesak. Pada hari ke-6, pasien masih sesak, ada lemas dan nyeri punggung.
Pada hari ke-7, pasien sesak dan batuk. Pada hari ke-8, pasien ada nyeri ulu hati dan
sopor coma pada jam 17:30 post hemodialisis. Pasien meninggal pada tanggal 18/4/2013
jam 07:25.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit berat dan kesadaran menurun.
Tekanan darah tinggi, nadi teraba kuat, suhu afebris. Ada abses pada punggung kanan
bagian tengah, konjungtiva anemis, JVP meningkat. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan, Hb, Ht dan eritrosit menurun, leukosit tinggit, dan trombosit menurun pada
hari ke 3 – 6. Ada asidosis metabolik, GDS normal, ureum dan kreatinin meningkat,
hipoalbuminemia dan hiperkalemia. EKG pada 10/4 didapatkan tanda hiperkalemia dan
pada 14/4 adanya hipertrofi ventrikel kiri. Foto toraks terdapat infiltrat pada pulmo dextra
dan cor >50%. CT scan tidak terdapat perdarahan di kepala.
VI. DAFTAR MASALAH
1. Ensefalopati uremikum
2. Hipertensi emergensi
3. Anemia pada acute on chronic kidney disease
4. Congestive heart failure et causa hypertensive heart disease
5. Abses pada diabetes melitus tipe 2, overweight, gula darah terkontrol
6. Pneumonia
VIII. PENGKAJIAN
1. Ensefalopati uremikum
Atas dasar:
Anamnesis: Pasien mengalami penurunan kesadaran 1 hari SMRS disertai
dengan kejang sebanyak 1 kali. Ada mual dan muntah 3 hari SMRS. BAK
sedikit, warna kuning. Pasien mempunyai riwayat diabetes melitus.
Pemeriksaan fisik:
o Kesadaran
10/4: somnolen (GCS: 8)
11/4 (08:40): soporcoma
11/4 (16:48): koma (GCS: 5, E1M3V1)
o Mata (11/4): pupil isokor dengan diameter 3mm, reflek cahaya
(+/+) baik, lateralisasi (-)
Pemeriksaan laboratorium:
o Ureum ↑: 241 mg/dL, Kreatinin ↑: 20,05 mg/dL
o GDS: 102mg/dL
o Kalium ↑: 7mEq/L , Natrium: 137mEq/L
o pH: 7,134 PCO2: 17,0mmHg
o CCT/GFR = (140 - 47) x 67,7kg x 0,85 = 3,707 ml/menit/1,73m2
72 x 20,05 mg/dL
EKG (10/4): Sinus rhytme, QRS rate 88x/menit, normoaxis, P normal,
QRS 0,12s (>0,1s), T tall (+), LVH/RVH (-), LBBB/RBBB (-)
CT scan kepala tanpa kontras (11/4): tiada perdarahan di kepala
Rencana diagnosis:
USG abdomen untuk melihat apakah gambaran ginjal.
Periksa BUN.
Rencana terapi:
Hemodialisa 3x/seminggu dengan indikasi:
o Keadaan umum buruk (pasien koma)
o GFR < 5mL/menit
o Ureum darah > 200mg/dL
o K serum > 6mEq/L
Koreksi bicnat
2. Hipertensi emergensi
Atas dasar:
Anamnesis: Pasien mengalami penurunan kesadaran 1 hari SMRS. BAK
sedikit. Pasien menderita hipertensi. Pada hari ke-5 perawatan, pasien
mengalami sesak.
Pemeriksaan fisik:
o Kesadaran : somnolen → soporcoma → coma
o TD:
11/4: 190/120mmHg
13/4: 190/120mmHg
14/4: 190/100 mmHg
Pemeriksaan penunjang:
o Ureum ↑: 241 mg/dL, Kreatinin ↑: 20,05 mg/dL
o CCT/GFR = (140 - 47) x 67,7kg x 0,85
72 x 20,05 mg/dL
= 3,707 ml/menit/1,73m2
EKG (14/4) : Sinus rhytme, QRS rate 100x/menit, normoaxis, P normal,
QRS 0,08s, T inverted pada lead I, LVH (+), RVH (-), LBBB/RBBB (-)
Foto toraks AP, supine (10/4):
o Cor: CTR > 50%
o Pulmo: tiada tanda edema paru.
CT scan kepala tanpa kontras (11/4): tiada perdarahan di kepala
Rencana diagnosis
USG Abdomen
Echocardiografi
Rencana terapi
Rawat ICU
Clonidine 0.2microgram/kgBB/menit (infus IV)
3. Anemia pada acute on chronic kidney disease
Atas dasar:
Anamnesis: Pasien merasakan badannya lemas pada hari ke-6 perawatan.
BAB sedikit.
Pemeriksaan fisik:
o Mata: konjungtiva anemis (+/+)
Pemeriksaan laboratorium:
o Hb: 8,7g/dL, Ht:29,4% (Pre HD)
o Eritrosit: 3.47 juta/µL, Leukosit: 19.600/mm3
o Ureum : 97 mg/dL (13/4), 241mg/dL (16/4)
o Kreatinin: 4,14mg/dL (13/4), 10,05mg/dL (16/4)
o GFR: 17,95ml/mnt/1,73m2 (13/4) 7,40ml/mnt/1,73m2 (16/4)
Rencana diagnosis:
Darah lengkap, retikulosit, nlai eritrosit rata-rata, sediaan hapus darah tepi
Serum iron, TIBC (total iron binding capacity), transferin saturation,
serum ferritin
USG abdomen
Rencana terapi:
Terapi besi bila ada defisiensi besi
Terapi epoetin jika pasien CKD tanpa penyebab lain
4. Congestive heart failure et causa hypertensive heart disease
Atas dasar:
Anamnesis: Pasien sesak sejak dari hari ke -5 perawatan. Pasien juga
menderita hipertensi.
Pemeriksaan fisik:
o TD ↑:
14/4: 190/100mmHg
17/4: 181/103mmHg
o HR: 110x/menit RR: 20x/menit
o JVP: meningkat
o Pulmo: vesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-)
o Cor: SI dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
o Ekstremitas: akral hangat, oedem (-)
Pemeriksaan penunjang:
o Foto toraks (10/4/2013): cor > 50%, tiada tanda edema paru
o EKG: Sinus rhytme, QRS rate 100x/menit, normoaxis, P normal,
QRS 0,08s, T inverted pada lead I, LVH (+), RVH (-),
LBBB/RBBB (-)
Rencana diagnostik:
Foto toraks ulang
Echocardiogram
Rencana terapi:
Lasix 80mg/hari (bila ada retensi cairan)
ACE inhibitor: Ramipril 1x 5mg tab (diuretik sebaiknya dihentikan 2-3
hari sebelum terapi)
5. Abses pada Diabetes Melitus tipe II, overweight, gula darah terkontrol
Atas dasar:
Anamnesis: Pasien merasakan nyeri pada daerah punggung pada hari ke-6
perawatan. Ada riwayat diabetes mellitus.
Pemeriksaan fisik:
o TB: 160cm BB:67,7kg IMT: 26,4kg/m2
o Terdapat abses dengan diameter 10cm pada punggung kanan
bagian tengah.
Pemeriksaan laboratorium:
o Leukosit: 40.100/mm3
o GDS:
10/4: 102mg/dL
11/4: 100mg/dL
12/4: 120mg/dL
13/4: 89mg/dL
14/4: 114mg/dL
Rencana diagnosis:
Kultur pus
Rencana terapi:
Cefoperazone sulbactam 3 x 1g
6. Pneumonia
Atas dasar:
Anamnesis: Pasien sesak sejak hari ke-5 perawatan dan batuk pada hari
ke-7 perawatan. Tidak ada demam. Pasien mempunyai riwayat diabetes
mellitus.
Pemeriksaan fisik:
o TD: 140/89mmHg HR: 100x/menit RR: 25x/menit
Suhu: 360C
o Pulmo: vesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-)
Pemeriksaan laboratorium:
o Leukosit: 26.200/mm3
Foto toraks: terdapat infiltrat pada pulmo dextra.
Rencana diagnosis:
Kultur darah.
Jika batuk berdahak, kultur sputum.
Rencana terapi:
Cefoperazone sulbactam 3 x 1g
IX. KESIMPULAN
Perempuan, 47 tahun, dengan ensefalopati uremikum, hipertensi emergensi, anemia pada
acute on CKD, congestive heart failure et causa hypertensive heart disease, abses pada
diabetes melitus tipe II, overweight dengan gula darah terkontrol dan pneumonia.
X. PROGNOSIS
a. Ad vitam: ad malam
b. Ad fungsionam: ad malam
c. Ad sanationam: ad malam