Post on 12-Apr-2016
description
EFUSI PLEURA
PORTOFOLIO RADIOLOGI
Oleh:
dr. Firdaus Muamar Sidiq
Pendamping :
dr. Ahmad Hadi Subeno
dr. Yus Winarti
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP
RSUD Z.A.PAGAR ALAM
WAYKANAN
2014
I. PENDAHULUAN
Dalam masa embriologi membran pleura dibentuk dari mesenchim yang akan
memisahkan paru dari mediastinum, diafragma dan dinding dada. Pada prinsipnya
pleura dibentuk untuk mempermudah pergerakan paru-paru di rongga dada selama
bernapas dan salah satu fungsi yang lain adalah mekanisme penghubung antara
paru-paru dengan dinding dada.
Pleura terdiri atas pleura visceral yang membungkus permukaan paru dan pleura
parietal yang melapisi bagian dalam dinding dada. Di antaranya terdapat rongga
yang berisi sedikit cairan sebagai pelumas dalam pergerakan pernapasan. Dalam
keadaan normal pada foto toraks tidak dapat diperlihatkan lapisan pleura.
Pleura dan rongga pleura dapat menjadi tempat sejumlah gangguan yang dapat
menghambat pengembangan paru-paru atau alveolus atau keduanya. Keadaan ini
dapat diakibatkan penekanan pada paru-paru salah satunya akibat penimbunan
cairan dalam rongga pleura.1
II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Efusi pleura adalah jumlah abnormal cairan di sekitar paru-paru. Efusi pleura
dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis. Beberapa efusi pleura bukanlah hal
yang serius, tetapi sebagian memerlukan pengobatan untuk menghindari
komplikasi.2
B. Anatomi
Ruang pleura dibatasi oleh pleura parietal dan pleura visceral. Pleura parietalis
menutupi permukaan bagian dalam dari rongga dada, termasuk mediastinum,
diafragma, dan tulang rusuk. Pleura visceral membungkus semua permukaan
paru-paru, termasuk celah interlobar. Ruang pleura kanan dan kiri dipisahkan oleh
mediastinum.
Ruang pleura berperan penting di dalam respirasi dengan menggabungkan
pergerakan dinding dada dengan paru-paru dalam 2 cara. Pertama, kekosongan
relatif pada ruang menjaga pleura viseral dan pleura parietal berada dalam
kedekatan jarak. Kedua, volume kecil dari cairan pleura, yang telah dihitung pada
0,13 mL / kg berat badan di bawah keadaan normal, berfungsi sebagai pelumas
untuk memudahkan gerakan dari permukaan pleura satu sama lainnya dalam
proses respirasi.1 Volume kecil cairan ini dipertahankan melalui keseimbangan
tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik serta drainase limfatik, adanya gangguan
pada hal tersebut dapat menyebabkan keadaan patologi.2
C. Etiologi
Ruang pleura normal mengandung sekitar 1 ml cairan yang mewakili
keseimbangan antara (1) kekuatan hidrostatik dan kekuatan onkotik dalam
pembuluh pleura visceral dan pleura parietal dan (2) drainase limfatik yang luas.
Efusi pleura merupakan akibat dari terganggunya keseimbangan ini.
Efusi pleura merupakan indikator dari proses underlying disease yang mungkin
berasal dari pulmoner atau non pulmoner, dan dapat bersifat akut atau kronis.
Meskipun etiologi efusi pleura sangat luas, efusi pleura sebagian besar disebabkan
oleh gagal jantung kongestif,. pneumonia, keganasan, atau emboli paru.2
D. Patofisiologi
Mekanisme berikut berperan dalam pembentukan efusi pleura:
Perubahan permeabilitas membran pleura (misalnya, radang, keganasan,
emboli paru)
Penurunan tekanan onkotik intravaskular (misalnya, hipoalbuminemia,
sirosis)
Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan pembuluh darah
(misalnya, trauma, keganasan, peradangan, infeksi, infark paru, obat
hipersensitivitas, uremia, pankreatitis)
Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler pada sirkulasi sistemik dan / atau
paru (misalnya, gagal jantung kongestif, sindrom vena kava superior)
Penurunan tekanan dalam rongga pleura, mencegah ekspansi paru penuh
(misalnya, atelektasis yang luas, mesothelioma)
Penurunan drainase limfatik atau penyumbatan lengkap, termasuk
obstruksi saluran toraks atau ruptur (misalnya, keganasan, trauma)
Peningkatan cairan peritoneal, dengan migrasi melintasi diafragma melalui
limfatik atau kerusakan struktural (misalnya, sirosis, dialisis peritoneal)
Pergerakan cairan dari edema paru di seluruh pleura visceral
Peningkatan persisten tekanan onkotik cairan pleura dari efusi pleura yang
ada, menyebabkan akumulasi cairan
Hasil akhir dari terbentuknya efusi adalah perataan atau inversi dari diafragma,
disosiasi mekanis dari pleura visceral dan parietal, dan kerusakan restriktif
ventilasi.2
E. Klasifikasi
Efusi pleura biasanya diklasifikasikan sebagai transudat atau eksudat, berdasarkan
mekanisme pembentukan cairan kimia dan cairan pleura. Transudat merupakan
hasil dari ketidakseimbangan pada tekanan onkotik dan tekanan hidrostatik,
sedangkan eksudat adalah hasil dari peradangan pada pleura atau penurunan
drainase limfatik. Dalam beberapa kasus, cairan pleura mungkin memiliki
kombinasi karakteristik transudat dan eksudat.2
Tabel 1. Perbedaan antara cairan transudat dan eksudat
Jenis Pemeriksaan Transudat Eksudat
Kadar protein efusi <3g/dl >3g/dl
Kadar protein efusi/ serum <0,5 >0,5
Kadar LDH efusi <200IU >200IU
Kadar LDH efusi/serum <0,6 >0,6
Berat jenis efusi < 1,106 > 1,106
Leukosit <1000/mm3 >1000/mm3
Tes Rivalta Negatif Positif
Penyebab utama terjadinya cairan transudat ini adalah:
o Sindroma nefrotik
o Sirosis hepatis
o Sindroma Meig’s
o Tumor
Terjadinya eksudat antara lain disebabkan oleh:
o Infeksi paru akibat: pneumococcus, staphylococcus, haemophillus,
tuberculosa dan kuman gram negatif yaitu psudomonas aeroginosa.
o Neoplasma
o Infark paru1
F. Gejala Klinis
Efusi pleura sering tidak menimbulkan gejala. Gejala lebih sering terjadi bila efusi
pleura berukuran sedang atau berukuran besar, atau jika terdapat peradangan3.
Gejala efusi pleura antara lain:
Nyeri dada pleuritik
Batuk
Demam
Cegukan
Pernapasan yang cepat
Sesak napas 4
G. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Sebuah riwayat kesehatan yang lengkap harus diperoleh dari pasien dengan
efusi pleura, karena hal ini dapat membantu untuk menentukan etiologi.
Sebagai contoh, riwayat hepatitis kronis atau kecanduan alkohol dengan
sirosis hepatik memberi kesan hidrotorakshepatik atau pankreatitis yang
diinduksi oleh alkohol dengan efusi. Trauma terakhir atau riwayat operasi
untuk tulang belakang atau tulang dada bisa meningkatkan kemungkinan
kebocoran CSF. Pasien harus ditanya tentang riwayat kanker, sebab efusi
pleura ganas dapat berkembang beberapa tahun setelah diagnosis awal.
Sebuah riwayat pekerjaan juga harus diperoleh, termasuk paparan asbes
potensial, yang bisa menyebabkan pasien rentan untuk terkena untuk
mesothelioma atau efusi pleura asbes. Pasien juga harus ditanya tentang
pengobatan yang mereka ambil.
Manifestasi klinis dari efusi pleura bervariasi dan sering berhubungan dengan
proses penyakit yang mendasarinya. Gejala yang paling sering dikaitkan
adalah dyspnea yang progresif, batuk, dan nyeri dada pleuritik.2
2. Pemeriksaan Fisik
Diagnosis efusi pleura pada pemeriksaan fisik tersebut didasarkan pada
temuan klasik fremitus taktil tidak ada, ketumpulan atau kerataan pada
perkusi, dan suara napas tidak ada. Bahwa adanya peningkatan suara napas
samapi pada titik pernapasan bronkial dan peningkatan suara terdengar dapat
berhubungan dengan efusi pleura yang belum diketahui.5
Efusi pleura sulit dideteksi dengan pemeriksaan fisik bila akumulasi cairannya
sedikit, tetapi bila akumulasi cairannya banyak (300 – 500 ml) maka akan
terlihat pergerakan dinding dada yang sakit, pada perkusi akan didapatkan
bunyi beda/pekak, stem fremitusnya tidak ada, dan suara pernapasan
menghilang sampai tidak terdengar.
Di atas permukaan efusi akan timbul penekanan paru-paru oleh efusi
mengakibatkan penurunan kapasitas paru dan pada pemeriksaan fisik di
dapatkan gambaran konsolidasi juga dijumpai pernapasan bronchial.1
3. Pemeriksaan Radiologi
Rontgen dada: rontgen dada sering merupakan sebagai langkah
pertama dalam mengidentifikasi efusi pleura. Efusi pleura muncul di
rontgen dada sebagai ruang putih di dasar paru-paru. Jika
kemungkinan efusi pleura, tambahan rontgen film dapat diambil ketika
seseorang berbaring. Disebut dekubitus rontgen dada, bila hal ini dapat
menunjukkan fluida mengalir secara bebas di dalam dada.3
Efusi lebih dari 175 mL biasanya terlihat sebagai penumpulan sudut
kostofrenikus pada rontgen dada tegak posteroanterior. Pada rontgen
dada telentang, yang umum digunakan dalam perawatan intensif, efusi
pleura sedang hingga luas mungkin tampak sebagai peningkatan
homogen dalam densitas yang tersebar pada lapang paru yang lebih
rendah. Elevasi yang tampak pada hemidiaphragma, perpindahan
lateral dari kubah diafragma, atau peningkatan jarak antara
hemidiaphragm kiri yang terlihat dan gelembung udara lambung
menunjukkan efusi subpulmonic. (Lihat gambar di bawah).2
Gambar 1. Posteroanterior, rontgen dada tegak menunjukkan efusi pleura sisi kiri dan hilangnya bagian paru kiri, serta sudut kostofrenikus lateral.
Gambar 2. Anteroposterior, rontgen dada tegak menunjukkan efusi pleura bilateral dan hilangnya sudut kostofrenikus bilateral (tanda meniskus).
Gambar 3. Rontgen dada, tampilan lateral, menunjukkan hilangnya bilateral, sudut kostofrenikus posterior.
Film dekubitus lateral lebih terpercaya mendeteksi efusi pleura yang
lebih kecil. Lapisan dari efusi pada film dekubitus lateralis
mendefinisikan suatu efusi yang secara bebas mengalir , jika cairan
layering adalah 1 cm, menunjukkan efusi yang lebih besar dari 200 ml
yang sesuai` untuk thoracentesis. Kerusakan suatu efusi pada lapisan
pada film dekubitus lateralis menunjukkan adanya cairan pleura
loculated atau etiologi lain yang menyebabkan kepadatan pleura
meningkat. (Lihat gambar di bawah).2
Gambar 4. Gambar dekubitus lateralis kiri menunjukkan efusi pleura
Computed tomography (CT scan): CT scanner mengambil beberapa
sinar-X secara cepat, dan komputer mengkonstruksi foto dari bagian
dalam dada. Bila dibandingkan dengan rontgen dada, CT scan
menghasilkan informasi lebih rinci tentang efusi pleura dan kelainan
paru-paru lainnya.3
USG: Penyelidikan yang ditempatkan pada kulit mencerminkan
gelombang suara berenergi tinggi dari struktur di dada, untuk
menciptakan foto pada sebuah layar video. USG dapat membantu
petunjuk drainase dan mengidentifikasi apakah efusi pleura bebas-
mengalir.3
4. Pemeriksaan Laboratorium
Seringkali diperlukan sampel cairan untuk menentukan penyebab akumulasi
cairan. Jika penyebabnya sudah jelas, seperti gagal jantung kongestif yang
parah, dan cairan menumpuk pada kedua sisi dada, uji coba terapeutik
diarahkan pada penyakit yang mendasar mungkin dapat mengatasi kondisi
yang mendasarinya, dan pengambilan sampel tidak diperlukan. Karena
penyebab berbagai cairan pleura beragam mulai dari yang jinak sampai parah,
sampel cairan biasanya diambil. Hal ini biasanya diperoleh melalui prosedur
yang disebut torakosintesis. Juga kadang-kadang diperlukan untuk
mendapatkan sampel sel (biopsi pleura) dari membran pleura untuk
menentukan penyebabnya.6 Yang lain di antaranya analisis cairan pleura, tes
tuberkulin, serta kultur darah atau sputum.1
a. Torakosintesis
Lakukan thoracentesis diagnostik jika etiologi efusi tidak jelas atau jika
penyebab dugaan efusi tidak merespon terhadap terapi seperti yang
diharapkan. Efusi pleura tidak memerlukan thoracentesis jika mereka terlalu
kecil untuk menyedot aman atau, pada pasien yang secara klinis stabil, jika
keberadaannya dapat dijelaskan dengan yang mendasari gagal jantung
kongestif (efusi terutama bilateral) atau dengan bedah toraks atau abdominal
terakhir.
Kontra indikasi adalah pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan
darah. Torakosentesis dilakukan pada posisi duduk, untuk menentukan batas
atas dari efusi dapat diketahui dengan pemeriksaan fisik. Torakosentesis
dilakukan di sela iga di linea aksilaris, linea aksilaris posterior ujung tulang
belikat dan linea aksilaris anterior di bawah permukaan cairan, dan permukaan
kulit tempat tusukan harus bebas dari segala penyakit dan jarum tusukan
sedalam 5 – 10 cm ke arah vertebra.1
Tergantung pada pengalaman klinisi, pulmonologist dapat berkonsultasi untuk
mendapatkan bantuan dengan risiko tinggi thoracentesis diagnostik.2
b. Biopsi Pleura
Biopsi pleura harus dipertimbangkan, terutama jika TB atau keganasan
dicurigai. Thoracoscopy medis dengan pasien bawah pengaruh obat bius dan
anestesi lokal telah muncul sebagai alat diagnostik untuk langsung
memvisualisasikan dan mengambil spesimen biopsi dari pleura parietal dalam
kasus efusi eksudatif yang tidak terdiagnosis. Sebagai alternatif, biopsi pleura
close-needle adalah teknik blind yang dapat dilakukan di samping tempat tidur
pasien.2
c. Analisa Cairan Pleura
d. Tes Tuberkulin
e. Kultur darah atau sputum
H. Diagnosis Banding
1. Efusi Pleura Transudat
Gagal jantung kongestif
Sirosis
Emboli Paru
Nefrotik sindrom
Dialisis Peritoneal
Obstruksi vena kava superior
Myxedema
Urinothorax
2. Efusi Pleura Eksudat
Penyakit neoplasma
o Penyakit metastatis
o Mesothelioma
Penyakit infeksi
o Infeksi bakteri
o Tuberkulosis
o Infeksi jamur
o Infeksi virus
o Infeksi parasit
Emboli paru
Penyakit gastrointestinal
o Perforasi esophagus
o Penyakit pankreas
o Abses intraabdominal
o Hernia diapragmatika
o Post operasi abdominal
o Scleroterapi variseal endoskopi
o Post transplantasi hepar
Kolagen vaskular penyakit
o Arthritis pleuritis
o Sistemik lupus eritematosus
o Lupus yang diinduksi oleh obat
o Immunoblastic limfadenopati
o Sindrom Sjögren
o Wegener granulomatosis
o Churg-Strauss sindrom
Pasca operasi bypass arteri koroner
Ekposur abses
Sarkoidosis
Uremia
Meigs 'sindrom
Sindrom yellow nail
Penyakit yang diinduksi obat
o Nitrofurantoin
o Dantrolene
o Methysergide
o Bromocriptine
o Procarbazine
o Amiodarone
Trapped lung
Terapi radiasi
Post sindrom serangan jantung
Hemothorax
Trauma Iatrogenic
Sindrom hiperstimulasi ovarii
Penyakit pericardial
Chylothorax7
I. BEBERAPA GAMBARAN RADIOLOGIS PADA EFUSI PLEURA
1. Rontgen Dada
Gambar 5.
• Densitas homogen
• Meniskus maksimum di
aksila
• Hilangnya sudut
cardiophrenic
• Hilangnya siluet diafragma
kanan dan jantung
Gambar 6.
Loculated Pleural Effusion
• Air fluid level
• Hilangnya siluet diafragma
kanan dan jantung
•Lokulasi terlihat jelas di
lateral
• Posisi Supine
Gambar 7.
• Lateral Film
• Loculated cairan
atasnya columna
vertebral
Gambar 8.
- Kekaburan dari
hemithorax kiri
- Kehilangan siluet
diafragma dan
jantung
- Dada dinding edema
Gambar 9.
• Kepadatan bikonveks
• Dalam fisura oblikus
Gambar 10.
• Perpindahan dari garis
paravertebral kanan
disebabkan oleh aorta
descending berliku-liku
Gambar 11.
- Cairan dalam fisura
- Kepadatan
bikonveks
Gambar 12.
• Udara dalam rongga
pleura
• Margin Paru terlihat
• Cairan tingkat Bilateral
Gambar 13.
• Air fluid level
• Kehilangan siluet
diafragma kanan dan
jantung .
• Terlihat dalam loculation
lateralis
• Kehilangan tingkat cairan
• Garis tidak sesuai celah
Gambar 14.
• Densitas homogen
• Loculated
• Kehilangan sudut
cardiophrenic
• Hilangnya bagian lateral
siluet diafragma
Gambar 15.
• Opasitas masif kanan
hemithorax
• Tidak ada pergeseran
trakea dan jantung
• Hemithorax lebih kecil .
• Jantung kanan dan siluet
diafragma tidak
terdiidentifikasi
Gambar 16.
• Densitas homogen
unilateral
• Pergeseran mediastinal ke
kanan
• Siluet jantung kiri dan
diafragma kiri hilang
• Hematoraks kiri yang
lebih besar
Gambar 17.
• Densitas homogen
unilateral
• Hilangnya siluet
diafragma dan sisi jantung
kanan
• Tidak ada pergeseran
mediastinum
Gambar 18.
Masif
Pergeseran
mediastinum
Gambar 19.
o Lateral dada: Hanya
satu diafragma
o Penumpulan sudut
kostofrenikus
o Cairan bebas dalam
film dekubitus
lateralis
Gambar 20.
o Film dekubitus
lateralis
Gambar 21.
• Penumpulan sudut
kostofrenikus
• Perpindahan medial sudut
kostofrenikus
• "Elevated diafragma"
• Puncak kubah diafragma
lebih medial
Gambar 22.
• Penumpulan sudut
kostofrenikus
• Perpindahan medial sudut
kostofrenikus
• "Elevated diafragma"
2. CT Scan8
Gambar 23 kiri. CT scan lipoma intrapleural. Meskipun lesi adalah pada pleura, sudut berinteraksi dengan dinding dada yang akut. Nilai atenuasi -90Hdan densitas homogen menegakkan diagnosis sebagai lipoma.
Gambar 23 kanan. CT scan dari tanda pengungsi-crus. Diafragmacrus (panah) tersebut dipindahkan secara lateral olehefusi pada pleura sisi kanan.
Gambar 24 kiri. Ascites. Interface yang jelas ada di antara cairan asites dan hepar.s
Gambar 24 kanan. Efusi pleura. Interface kabur dan tidak jelas berada di antara efusi pada pleura dan lateral dari hepar (panah). Asites terdapat di anterior. A
d
between ascitic fluid and liver. Ascites. A distinct
Gambar 25.
CT scan dari tanda diafragma. Pasien dengan baik asites maupun cairan
pleura. Efusi pleura (E) terletak di luar diafragma. Asites (A) dapat
diidentifikasi medial atau di dalam garis diafragma
3. USG8
Gambar 26 kiri. USG dari kolaps lobus kanan paru bawah dikelilingi efusi pleura
yang luas.
Gambar 26 kanan. USG dari bronkus yang sangat reflektif (panah lurus).
Gambaran efusi pleura (panah melengkung).
Gambar 27.
Empiema ditunjukkan sebagai suatu
ruang transonik pada USG. lapisan
echogenic yang tipis pada daerah
posterior menggambarkan debris dan
garis terang dengan reflektifitas
tinggi, berinteraksi dengan paru-paru.by a large pleural effusion. 2.-Sonogram of highly reflective bronchiai
Gambar 28.
Empiema muncul pada USG
sebagai suatu ruang transonik
yang terbagi menjadi beberapa
lokulasi sekunder oleh septum
kurvilinier. Ini adalah hasil dari
drainase kateter yang gagal
diikuti oleh dekortikasi.
Gambar 29.
Mesothelioma. USG menunjukkan
kulit tebal dari tumor (kepala
panah) membungkus cairan
pleural (P).
Gambar 30.
Deposit pleura dari
adenokarsinoma metastatik
yang dilokalisir oleh USG
sebelum biopsi perkutan. Kulit
permukaan (s). Interface
dengan paru-paru (panah).
J. Penatalaksanaan9
Pengobatan bertujuan untuk:
Menghilangkan cairan
Mencegah cairan dari penumpukan lagi
Mengobati penyebab dari penumpukan cairan
Terapi thoracentesis dapat dilakukan jika jumlah cairan berjumlah banyak dan
menyebabkan tekanan dada, sesak napas, atau masalah pernapasan lainnya, seperti
kadar oksigen yang rendah. Menghilangkan cairan membuat paru berkembang,
sehingga bernafas menjadi lebih mudah. Mengobati penyebab efusi kemudian
menjadi tujuan.
Sebagai contoh, efusi pada pleura yang disebabkan oleh gagal jantung kongestif
yang diobati dengan diuretik (pil air) dan obat lain yang mengobati gagal jantung.
Efusi pleura yang disebabkan oleh infeksi diobati dengan antibiotik yang sesuai.
Pada penderita kanker atau infeksi, efusi sering ditangani dengan menggunakan
tabung dada selama beberapa hari untuk mengeringkan cairan.
Kadang-kadang, tabung kecil dapat ditinggalkan dalam rongga pleura dalam
waktu yang lama untuk mengalirkan fluida. Dalam beberapa kasus, berikut ini
dapat dilakukan:
Kemoterapi
Menempatkan obat ke dalam dada yang mencegah cairan dari
penumpukan kembali setelah dikeringkan
Terapi radiasi
Operasi
K. Komplikasi10
Jika pengumpulan cairan mengumpul untuk periode yang lama, paru-paru
akan rusak.
Cairan yang dikumpulkan akan terinfeksi, menyebabkan abses di jaringan
paru-paru dan akhirnya menyebabkan empiema, komplikasi yang penting.
Pneumothorax, pengumpulan udara di rongga dada juga merupakan
komplikasi penting yang terkait dengan thoracentesis.
L. Prognosis2
Prognosis pada efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari
kondisi itu. Namun, pasien yang mencari perawatan medis lebih awal dalam
perjalanan penyakit mereka dan mereka yang memperoleh diagnosis dan
pengobatan yang awal memiliki kemungkinan yang jauh lebih rendah untuk
terjadinya komplikasi daripada pasien yang tidak melakukan.
III. KESIMPULAN
Berbagai teknik pencitraan dapat digunakan untuk mengevaluasi pleura dan ruang
pleura. Radiografi standar adalah yang paling umum. Pada referat ini, dibahas
penggunaan tiga teknik pencitraan: rontgen thoraks, CT scan, dan USG. Rontgen
dada sering merupakan sebagai langkah pertama dalam mengidentifikasi efusi
pleura. Sonografi memungkinkan memudahkan identifikasi cairan pleura dan
loculation dan diferensiasi dari massa pleura, CT scan yang terbaik untuk
karakteristik lokasi dan komposisi massa pleura.
DAFTAR PUSTAKA
1. dokmud.wordpress.com/2009/10/25/efusi-pleura
2. http://emedicine.medscape.com/article/299959
3. http://www.webmd.com/lung/pleural-effusion-symptoms-causes-treatments
4. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000086.htm
5. http://annals.org/article.aspx?articleid=675106
6. http://www.healthcommunities.com/pleural-effusion/diagnosis.shtml
7. http://harrisons.unboundmedicine.com/harrisons/ub/view/Harrisons-Manual-of Medicine / 148137/all/Table_142_1 :_ Differential_ Diagnosis_ of_Pleural_Effusions
8. http://www.ajronline.org/content/156/6/1145.full.pdf+html
9. http://health.nytimes.com/health/guides/disease/pleural-effusion/overview. Html.
10. http://healthcaretips.psyphil.com/pleural-effusion-causes-symptoms-treatment-complications-thoracentesis/