Post on 21-Feb-2018
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
1/39
ANEMIA
PENDAHULUAN
Anemia merupakan kelainan laboratorium yang paling sering ditemukan,1sekaligus masalah
medis yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia2, dan masalah kesehatan
masyarakat yang mempengaruhi populasi baik negara berkembang maupun negara maju 3.
Oleh karena frekuensinya yang demikian sering, anemia (terutama anemia ringan) seringkali
tidak mendapat perhatian oleh para dokter.2
Anemia bukanlah suatu entitas penyakit, melainkan merupakan gejala berbagai
penyakit dasar.2 Oleh karena itu dalam hal diagnosis tidaklah cukup dengan hanya
mencantumkan label anemia tetapi harus dapat ditetapkan penyakit yang mendasari anemia
tersebut.
alam pandangan medis, anemia merupakan indikator nutrisi dan kesehatan yang
buruk. !al ini dapat terlihat jelas pada dampak anemia terhadap meningkatnya risiko
kematian ibu dan anak.3"elain itu, anemia defisiensi besi (A#) sebagai kasus anemia paling
sering mengakibatkan defek perkembangan kognitif dan fisik pada anak, dan berkurangnyaproduktifitas bekerja pada de$asa.3
!al yang cukup penting adalah $acana dan persepsi masyarakat tentang anemia.
"ebagian masyarakat menganggap gejala 3% (lemah, letih dan lesu) merupakan patokan
seseorang menderita anemia. &emudian mereka mengkonsumsi hematinik yang mereka kenal
sebagai 'obat penambah darah sebagai langkah pertama yang diambil, tanpa konsultasi
kepada tenaga kesehatan.
endekatan terhadap pasien anemia memerlukan pemahaman yang komprehensif
sehingga dapat terbentuk diagnosis dan tata laksana (termasuk edukasi) yang holistic. ada
tingkat pelayanan kesehatan komunitas dipersiapkan program dan sarana pada pelayanan
kesehatan primer yang sesuai dengan kondisi populasi masing*masing.
1
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
2/39
PREVALENSI
#erdasarkan data +!O, prealensi anemia di dunia pada tahun 1--3*2/ adalah 1,02
milyar orang, sekitar 2,0 dari jumlah penduduk. ata ini diperoleh melalui data surey
dan estimasi regression-based. realensi tertinggi terdapat pada kelompok anak usia pra
sekolah sedang prealensi terendah terdapat pada laki*laki de$asa. +alaupun begitu, jumlah
populasi terbesar terjadinya anemia terdapat pada $anita yang tidak hamil.3
Tabel 1 Prevalensi dan Jumlah Penderita Anemia di Dunia Tahun 1!"#$$% menurut &H'
(ru) P*)ulasi Prevalensi +,- Jumlah .an/ Ter0ena )ada
P*)ulasi +dalam uta *ran/-
Anak usia pra sekolah
Anak usia sekolah
+anita hamil
+anita de$asa tidak hamil
%aki*laki de$asa
sia lanjut
2342
2/,
2145
!$4#
12,4
23,-
#!
!$%
/0
265
20
10
ari tabel 1 dapat kita lihat adanya prealensi yang tinggi pada 3 golongan yang
dipertimbangkan sebagai golongan yang rentan, yaitu anak usia pra sekolah, $anita hamil
dan $anita produktif yang tidak hamil.
Tabel # Prevalensi dan Jumlah P*)ulasi .an/ Ter0ena )ada ! (*l*n/an P*)ulasi .an/ Rentan
menurut &H'
2
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
3/39
ari tabel 2 didapatkan bah$a secara proporsi pada ketiga golongan yang rentan
terbanyak terdapat di Afrika, sedangkan jumlah indiidu yang terkena terbanyak adalah di
Asia 5enggara.
"elain data +!O ini, American Society of Hematology memaparkan prealensi
anemia meningkat seiring bertambahnya usia.,/roporsi anemia pada usia lanjut meningkat
dengan adanya komorbiditas seperti diabetes mellitus dan penyakit ginjal kronik.,/Anemia
terkait dengan meningkatnya risiko hospitalisasi dan kematian./ "elain itu, anemia juga
menunjukkan dampak yang negatif terhadap kualitas hidup dan fungsi fisiologi pada usia
lanjut.,/"uatu studi lain di #iella, 6talia, bah$a lebih dari satu di antara 1 orang dengan usia
lanjut (lebih dari 0/ tahun) mengalami anemia dan sebagian besar anemia ringan (!b laki*
laki 1*12,- g7dl dan !b $anita 1*11,-).08enis anemia yang didapatkan adalah anemia pada
penyakit kronik, thalassemia trait (karena 93 dari yang mengalami thalassemia ini tinggal
di daerah dengan prealensi thalassemia tinggi) dan anemia yang tidak dapat dijelaskan. 0"atu
per tiga dari anemia yang tidak dapat dijelaskan memperlihatkan gambaran myelodysplastic
syndrome.0
ari data +!O ini menggambarkan bah$a 1 dari orang terkena anemia dengan$anita hamil dan anak usia pra sekolah adalah kelompok risiko tertinggi. 3"elain itu, anemia
3
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
4/39
merupakan masalah kesehatan komunitas.3Anemia pada $anita dan anak*anak di sebagian
besar negara anggota +!O (132 dari 1/- negara) tercatat dalam derajat sedang*berat. 3!al
ini menjadi urgensi untuk mengealuasi ulang strategi yang ada untuk menangani anemia,
dan dibutuhkan penanganan dengan pendekatan terintegrasi.
alam hal pelayanan kesehatan primer, anemia merupakan salah satu masalah yang
sering sekaligus penting untuk diidentifikasi dan ditata laksana secara holistik.
7RITERIA ANEMIA
arameter yang paling diyakini dan paling umum2 dipakai untuk menunjukkan penurunan
massa eritrosit adalah kadar hemoglobin, disusul oleh hematokrit dan hitung eritrosit.2,4*-
:ritrosit bersirkulasi dalam darah perifer selama 1*12 hari dan sekitar 1 eritrosit hilang
dan diganti setiap hari.9,1,11:ritrosit tua dikeluarkan dari sirkulasi oleh makrofag di limpa,
hepar dan sumsum tulang.9"istemfeedback looperitropoiesis harus menjamin massa eritrosit
total tetap konstan.9#erkurangnya massa eritrosit yang melebihi produksinya mengakibatkan
peningkatan klirens eritrosit, penurunan produksi eritrosit atau kedua*duanya.9
"ecara fungsional, anemia merupakan pengurangan jumlah massa eritrosit.
2,9
Anemiasecara umum terkait dengan berkurangnya oxygen-carrying capacitypada darah, sehingga
secara praktis ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung
eritrosit.2,4*- ;amun, terdapat keadaan*keadaan tertentu dimana ketiga parameter tersebut
tidak sejalan dengan massa eritrosit, seperti pada dehidrasi, perdarahan akut dan
kehamilan.2,9,-
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
5/39
Anak (= / tahun)
Anak (/*12 tahun)
Anak (12*1 tahun)
%aki*laki de$asa
+anita hamil
+anita de$asa tidak hamil
= 11,
= 11,/
= 12,
= 13,
= 11,
= 12,
"elain itu, ada terdapat beberapa acuan penetapan kadar !b untuk penilaian anemia.
Tabel 2 9ebera)a A:uan Peneta)an 7adar Hb untu0 Penilaian Anemia )ada De;asa
"edangkan American Society of Hematologymengajukan batasan nilai hemoglobin
untuk anemia dengan penggolongan populasi berdasar umur dan $arna kulit. ;ilai ajuan ini
didasarkan pada data base ;!A;:"*666 (The third US National Health and Nutrition
Examination Survey) dan data base"cripps*&aiser selama tahun 1--3*22.4
Tabel % Nilai Auan 7adar Hb untu0 Penilaian Anemia menurut American Society of
Hematology
5
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
6/39
ntuk keperluan klinik di 6ndonesia, kriteria*kriteria yang telah disebutkan sulit untuk
dilaksanakan. Apabila digunakan secara ketat maka sebagian besar pasien yang mengunjungi
poliklinik atau dira$at di rumah sakit akan memerlukan permeriksaan ork upanemia lebih
lanjut. Oleh karena itu beberapa peneliti di 6ndonesia memakai kriteria !b kurang dari 1
g7dl sebagai a$al dari ork upanemia.2
HEMAT'P'IESIS
!ematopoiesis merupakan proses pembentukan elemen*elemen darah, yaitu sel darah merah,
granulosit, monosit, trombosit dan sel*sel imun.1"el darah yang berbeda ini merupakan
turunan dari sel prekursor tunggal yang disebutpluripotent hematopoietic stem cell (!">).
1,1*1/!"> sebagian besar terdapat di sumsum tulang. !"> memiliki kemampuan dalam
penyusunan (assortment) committed stem cell, kemudian sel tersebut akan berdiferensiasi
menjadi eritrosit, leukosit dan megakarosit.1,1*1/ iperkirakan hanya sekitar 1 dari 1. sel
di sumsum tulang merupakanstem cellyang tidak mengalami diferensiasi.11
6
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
7/39
(ambar 1< Hemat*)*iesis
!ematopoiesis bermula pertama kali saat perkembangan embrio dan berlangsung
selama manusia hidup.11*1/ ada sekitar minggu ketiga perkembangan fetus, terdapat sel
tertentu pada yolk sac membentuk cluster.11 !luster ini sebagian ditujukan untuk
pembentukan endotel askuler sedangkan sebagian lagi membentuk sel darah. "eiring dengan
perrkembangan embrio produksi sel darah menyebar dari yolk sac, hepar (organ utama
eritropoiesis pertengahan trimester gestasi), limpa, limfonodus dan sumsum tulang.11*1/ "aat
bulan terakhir dan sesudah lahir hanya sumsum tulang yang memproduksi sel darah.11,12,1,1/
"etelah lahir hematopoiesis berlangsung di seluruh tulang hingga usia / tahun.11,12,1,1/
+alaupun begitu, apabila terjadi kebutuhan eritropoiesis meningkat (blood loss, hipoksia,
thallasemia atau hemolisis) dapat mengaktifkan eritropoiesis ekstramedula di hepar dan limpa
sebagai mekanisme kompensasi.13
7
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
8/39
ada manusia de$asa (lebih dari 2 tahun) hanya ertebrae, sternum, costae,
tulang pelis (ileum) dan tulang panjang pada ujung proksimal (humerus dan tibia)
yang memproduksi sel darah.11**1/ "umsum tulang yang aktif ber$arna merah karena
adanya hemoglobin11 sedang sumsum tulang yang inaktif ber$arna kuning karena
banyaknya sel lemak. 11,12,1,1/;amun seiring dengan bertambahnya usia, daerah aktif
pada sumsum tulang berkurang11*13 seiring dengan meningkatnya jaringan lemak
secara bertahap13.
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
9/39
ada studi saat ini akan lebih diulas mengenai eritropoiesis, dalam kaitannya dengan
anemia.
ERITR'P'IESIS
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
10/39
(ambar !< Peran Rese)t*r Trans>errin dan =ibr*ne:tin dalam Eritr*)*iesis
kuran dan bentuk pyramid eritroid beragam. "aat terjadi supresi produksi, seperti
anemia pada penyakit ginjal kronik, distribusi eritroblast terlihat normal, tanpa adanya
gambaran morfologi atau ferrokinetic suatu eritropoiesis yang inefektif atau apoptosis
eritroblast yang abnormal. "aat produksi meningkat, seperti pada anemia hemolitik berat,
pyramid eritroblast juga terlihat nornmal, tanpa adanya mitosis tambah. !al ini menunjukkan
bah$a laju eritropoiesis tampaknya bergantung pada jumlah pyramid eritroid (progenitor)
yang dibentuk dan bukan pada bentuknya.13,10
"aat eritroblast matur, aktifitas sintesis meningkat cepat, yaitu produksi seluruh
protein yang karakteristik untuk eritrosit matur, khususnya globin. "embilan puluh lima
persen protein dalam eritrosit adalah hemoglobin, pada de$asa sebagian besar !b A, dengan
sedikit !b ? dan !b A2.11,12,13,10
5erjadi beberapa perubahan saat maturitas eritroblast. ensitas :po@ menurun secara
tajam saat a$al terbentuk eritroblast dan hilang saat terbentuk eritroblast matur. ;amun
terjadi peningkatan tajam jumlah reseptor transferrin, yang menunjukkan meningkatkan
kebutuhan besi untuk sintesis heme. "elain itu, dibutuhkan pula lingkungan mikro untuk
proliferasi dan maturasi eritroblast.
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
11/39
sumsum tulang dan fibronectin memiliki kepentingan tersendiri untuk eritroblast. !ilangnya
reseptor fibronectin menandakan adanya migrasi retikulosit ke darah namun sebagian
retikulosit tetap kaku bahkan setelah dilepas ke darah dan disekuestrasi sementara oleh limpa.
Adanya enukleasi dapat diinduksi oleh stroma sumsum tulang atau sel endotel.13,10
ematangan eritrosit dibantu oleh dua itamin, yaitu itamin #12 dan asam folat.12
(ambar 2< S0ema Di>erensiasi Eritr*id
Re/ulasi Eritr*)*iesis
:ritropoiesis dipengaruhi oleh hormon7sitokin, reseptor dan faktor transkripsi.11,13,10 ?aktor
transkripsi A5A*1 berperan penting dalam eritropoiesis normal dan mengaktifasi beberapa
gen spesifik eritroid termasuk globin dan protein sitoskeleton eritrosit. A5A*1 bersama :po
menginduksi ekspresi protein anti apoptosis (#cl*Bl) dan berinteraksi dengan beberapa
11
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
12/39
protein (?O*1 C .1). 6nteraksi fisis secara langsung antara A5A*1 dan ?O*1 penting
dalam maturasi eritroid dan megakariosit normal manusia. "ebaliknya, interaksi A5A*1
dengan .1 menginhibisi eritropoiesis dan diperlukan augmentasi yang tepat pada
eritropoiesis manusia de$asa dengan stres. 5idak adanya .1 dibutuhkan pada akhir proses
diferensiasi eritroid.1,11,13
!"> dan #?*: membutuhkan stem cell factor, interleukin*3, granulocyte-
macrophage colony stimulating factor dan trombopoietin untuk pertumbuhan dan
keberlangsungan hidupnya.11,13,10
(ambar 2< Re/ulasi Eritr*)*iesis *leh Hi)*0sia dan Peran Sit*0in
:ritropoietin
!ormon utama yang meregulasi eritropoiesis adalah eritropoietin (:po). "elama
perkembangan fetus, sebagian besar :po diproduksi hepar. "aat lahir terjadi peralihan
produksi :po secara bertahap oleh ginjal. ada de$asa, ginjal memproduksi -*-/ :po,
sisanya dibentuk di hepar (4 ). rogenitor eritroid mengekspresikan :po masing*masing
dan dibutuhkan kadar yang berbeda untuk optimalisasi proses maturasi eritroid.13,10
roduksi :po diatur oleh kondisi hipoksia pada leel transkripsi. :po tidak disimpan
melainkan segera disekresi. :po diekskresi melalui urin sejumlah 1 dari seluruh :po
dalam tubuh dan didegradasi setelah berikatan dengan :po@.13,10
12
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
13/39
(ambar %< Res)*n Eritr*)*ietin terhada) Hem*/l*bin
Hypoxia "nducible #aktor-$(!6?*1)
ada kondisi normal produksi :po diperantarai oleh menurunnya saturasi oksigen
hemoglobin (hipoksemia). @egulasi homeostasis oksigen sangat penting untuk
keberlangsungan hidup. #eberapa mekanisme kompensasi terjadi sebagai respon terhadaphipoksia.13
!6?*1 berperan dalam kondisi hipoksia melalui regulasi transkripsi :po. !6?*1
merupakan bagian dari mekanisme oxygen-sensing. !6?*1 mengatur gen yang
mempertahankan kebertahanan hidup sel dalam kondisi iskemia.13
5erdapat 2 sub unit !6?*1, yaitu !6?*1 alpha dan !6?*1 beta. !anya !6?*1 alpha
yang diregulasi oleh hipoksia, dan didegradasi secara cepat saat terjadi normoDia. &ondisi
yang kompleks ini membentuk sensor terhadap oksigen.13
13
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
14/39
(ambar 6< HI="1 dalam Eritr*)*iesis
@eseptor :ritropoietin (:po@)
6nteraksi antara :po dan :po@ mengakibatkan E
F "timulasi pembelahan sel eritroid
F iferensiasi eritroid yang diinduksi oleh ekspresi protein spesifik eritroid
F reensi apoptosis progenitor eritroid
"itoplasma :po@ mengandung domain regulasi positif yang berinteraksi dengan%anus kinase
& (8A&2). "etelah :po dan :po@ berikatan, terjadi fosforilasi 8A&2, :po@ dan protein
lainnya ("5A5*/) yang mengakibatkan inisiasi kaskade erythroid-spesific signaling untuk
terjadinya diferensiasi !"> menjadi #?*:. "elain itu, sitoplasma :po@ pun mengandung
domain regulasi negatif yang berinteraksi dengan hematopoietic cell phosphatase(!>) dan
menginaktifasi transduksi sinyal.13,10
14
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
15/39
(ambar 3< Intera0si EP' dan EP'R
"istem @enin Angiotensin Aldosteron
"istem renin angiotensin aldosteron ("@AA) mengatur homeostasis cairan dan elektrolit serta
tekanan darah. alam kaitannya dengan eritropoiesis, didasarkan pada berkurangnya tekanan
oksigen di ginjal memicu !6?*1 untuk menginduksi pelepasan :po. "elain itu, Angiotensin 66
secara bermakna memodulasi eritropoiesis.13,10
Hem*/l*bin
!emoglobin merupakan substansi 'nya$a pada setiap eritrosit, karena merupakan komponen
pemba$a oksigen. "etiap eritrosit tak lain merupakan kantong berisi cairan G dalam hal ini
hemoglobin. "elama 12 hari, eritrosit dengan kadar hemoglobin yang normal berada dalam
sirkulasi. "etiap organ mayor pada tubuh manusia bergantung pada oksigenasi untuk
pertumbuhan dan menjalankan fungsinya. roses ini secara tepat berada dalam kendali
hemoglobin.10,14
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
16/39
merupakan produk akhir dalam sintesis heme. "aat besi terinkorporasi, besi bergabung
dengan protoporphyrin untuk membentuk molekul hemeyang lengkap.14
2. 'lobin. lobin mengandung asam amino yang saling terhubung membentuk rantai
polipeptida. @antai yang paling penting pada hemoglobin de$asa adalah rantai alphadan
beta. !eme dan globin terhubung oleh ikatan kimia.14
"truktur tambahan yang menyokong molekul hemoglobin adalah 2,3* G substansi yang
dihasilkan melalui jalur :mbden*
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
17/39
5erdapat 2 gen untuk produksi rantai alpha dan 1 gen untuk rantai Heta sehingga tiap indiidu
memiliki gen untuk rantai alpha dan 2 gen untuk rantai Heta. @antai alpha merupakan
komponen yang konstan pada hemoglobin de$asa.
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
18/39
?ungsi !emoglobin
5ransport oksigen merupakan fungsi utama hemoglobin. "elain itu, hemoglobin memiliki
kemampuan menarik >O2 dari jaringan untuk menjaga keseimbangan p! darah.
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
19/39
:ritrosit hidup di sirkulasi sekitar 12 hari. 11*13,10+alaupun eritrosit matur tidak berinti,
mitokondria atau reticulum endoplasma, namun memiliki enHim sitoplasmik yang mampu
mengadakan metabolisme glukosa dan membentuk sedikit A5 dan terutama dalam bentuk
;A!. "elanjutnya ;A! berfungsi dalam E
F mempertahakan kelenturan membran sel
F mempertahankan transport ion melalui membran
F mempertahankan besi hemoglobin sel agar tetap dalam bentuk fero
F mencegah oksidasi protein dalam eritrosit.
"istem metabolisme dalam eritrosit makin lama makin kurang aktif dan akhirnya sel menjadi
rapuh.13,10
estruksi 6ntraaskuler
#ila membran eritrosit rusak saat berada dalam sirkulasi, maka terjadi destruksi eritrosit
intraaskuler. !al ini jarang, biasanya terjadi pada kasus hemolisis seperti transfusi
inkompatibel A#O dan hemoglobinuria nokturnal paroksismal dimana terdapat kompleks
komplemen yang membuat membran eritrosit 'berlubang.13
estruksi :kstraaskuler
"ebagian besar hidup eritrosit berakhir saat dimakan oleh makrofag. 5erdapat mekanisme
signaling agar makrofag dapat membedakan eritrosit muda normal dengan eritrosit yang
rusak, melalui berkurangnya deformabilitas eritrosit karena rusaknya membran sel atau
berubahnya iskositas dan7atau berubahnya properti permukaan eritrosit akibat ikatan
antigen*antibodi, berikatan dengan komponen komplemen atau suatu ikatan kimia, khususnya
yang menyebabkan kerusakan membran secara oksidatif.13
ETI'PAT'(ENESIS
19
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
20/39
Anemia merupakan suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh pelbagai penyebab. ada
dasarnya anemia disebabkan oleh E
1. angguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang
2. &ehilangan darah keluar tubuh (perdarahan)3. roses penghancuran dalam tubuh sebelum $aktunya (hemolisis)
. atogenesis yang kompleks atau tidak diketahui.2
Tabel 6 7lasi>i0asi Anemia menurut Eti*)at*/enesis
Anemia 0arena /an//uan )embentu0an eritr*sit dalam sumsum tulan/
1. &ekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit
a. Anemia defisiensi besi
b. Anemia defisiensi asam folatc. Anemia defisiensi itamin #12
2. angguan penggunaan (utilisasi) besi
a. Anemia akibat penyakit kronik
b. Anemia sideroblastik
3. &erusakan sumsum tulang
a. Anemia aplastic
b. Anemia mieloptisik
c. Anemia pada keganasan hematologi
d. Anemia diseritropoieik
e. Anemia pada sindrom mielodisplastik
Anemia akibat kekurangan eritropoietin E anemia pada gagal ginjal kronikAnemia a0ibat hem*ra/i
1. Anemia pasca perdarahan akut
2. Anemia akibat perdarahan kronik
Anemia hem*liti0
1. Anemia hemolitik intrakorpuskular
a.
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
21/39
E>e0 )ada Trans)*r '0si/en
!ipoksia jaringan terjadi bila tekanan oksigen di kapiler terlalu rendah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme sel. ada orang normal, eritrosit harus memenuhi kebutuhan oksigen
untuk jaringan tubuh total sekitar 2/ m%7menit. &ebutuhan tersebut dipenuhi mengingat
oxygen-carryong capacitypada darah normal sekitar 2 m%7% darah dan curah jantung
berkisar / m%7menit, hal ini berarti terdapat 1 m%7menit oksigen pada tingkat
jaringan. :kstraksi I bagian ini mengakibatkan adanya gradien tekanan oksigen. radien ini
yang mempertahankan tekanan difusi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
sel. ada anemia, adanya ekstraksi tersebut menyebabkan desaturasi hemoglobin yang lebih
besar dan tekanan oksigen yang lebih rendah pada kapiler (venous end). Anoksia yang terjadi
mengakibatkan sejumlah kompesasi dan penyesuaian suplai darah dan oksigen, dan
mengakibatkan munculnya gejala*gejala pada anemia.9,19
(ambar 11< Pen/aruh (radien Te0anan '0si/en
Hypoxia-Inducible Trancscription Faktor 1
eran !6?*1 dalam regulasi proteksi terhadap hipoksia meliputi control respirasi, regulasi
transkripsi gen glikolisis, angiogenesis dan metabolisme energi.9,19
21
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
22/39
(ambar 1#< HI="1 seba/ai Re/ulat*r )ada Eritr*)*iesis
9er0uran/n.a 7*nsumsi '0si/en
initas '0si/en
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
23/39
(ambar 1!< 7urva Dis*siasi
Penin/0atan Per>usi Jarin/an
"eiring dengan berkurangnya oxygen-carrying capacity, tekanan oksigen jaringan dapat
dikompensasi dengan peningkatan perfusi jaringan melalui perubahan aktifitas asomotor
dan angiogenesis. !al ini bersifat selektif terhadap organ yang dilengkapi dengan adanya
pengalihan darah dari area donor non ital menuju organ resipien yang sensitif terhadap
oksigen. ada anemia akut area donor yang utama adalah bantalan mesenterium dan iliaka
sedangkan pada anemia kronis area donor adalah jaringan kutaneus dan ginjal.9,19
Jasokonstriksi dan penurunan oksigen di kulit menyebabkan gambaran pucat di kulit.
i ginjal suplai oksigen pada kondisi di ba$ah normal melebihi kebutuhan oksigen, danperfusi ginjal dapat ditoleransi meskipun pada penurunan oksigen yang berat. +alaupun
begitu, organ dengan kebutuhan oksigen yang besar (miokardium, otak dan otot) sebagian
besar tidak terpengaruh oleh penurunan ringan oxygen-carrying capacity.9,19
Penin/0atan ?urah Jantun/
23
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
24/39
&ondisi anemia menurunkan fraksi oksigen yang harus diekstraksi dalam setiap sirkulasi
sehingga dapat mempertahankan tekanan oksigen yang tinggi. &arena iskositas darah pada
anemia berkurang dan adanya dilatasi askuler secara selektif menurunkan resistensi perifer,
peningkatan curah jantung dapat dipertahankan tanpa peningkatan tekanan darah. ada orang
yang sehat, peningkatan curah jantung saat istirahat terjadi bila konsentrasi hemoglobin
kurang dari 4 g7dl dan adanya hipereaktifitas jantung terjadi pada konsentrasi hemoglobin
yang lebih rendah lagi.9,19
5anda hipereaktifitas jantung meliputi takikardia, peningkatan pulsasi arteri dan
kapiler dan adanya murmur akibat aliran hemodinamik.
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
25/39
Aktifitas eritroid yang teraugmentasi memperlebar area sumsum tulang yang dapat
menyebabkan nyeri sternal dan nyeri tulang yang difus. 8umlah dan proporsi retikulosit
meningkat.9,19
Hi)*0sia Jarin/an .an/ Tida0 Ter0*re0si
!ipoksia jaringan tetap bertahan dalam beberapa gradasi tertentu $alaupun mekanisme
kompensasi sudah terjadi. !ipoksia merupakan sinyal a$al yang penting untuk mekanisme
kompensasi kardioaskuler dan eritropoiesis yang kuat, namun hipoksia jaringan berat dapat
menyebabkan gejala seperti sesak saat aktifitas atau bahkan saat istirahat, angina, klaudikasio
intermiten, keram otot terutama saat malam hari, nyeri kepala dan lelah. #eberapa gejala
gastrointestinal dan genitourinaria yang difus terkait dengan anemia (seperti keram abdomen,
mual), namun apakah gejala ini menunjukkan hipoksia jaringan, kompensasi redistribusi
darah atau penyakit dasar anemia masih belum dapat dijelaskan.9,19
EVALUASI 7LINIS TERHADAP ANEMIA
:aluasi terhadap pasien dengan anemia membutuhkan anamnesis dan pemeriksaan fisis
yang teliti, serta pemeriksaan penunjang yang tepat.
Mani>estasi 7linis
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
26/39
* ;yeri pada tungkai, parestesia dan kesulitan berjalan mengarah pada anemia
pernisiosa2,9,19
3. ejala penyakit dasar E
* %atar belakang geografis dan etnik yang terkait dengan peningkatan kelainan
herediter (defisiensi 0 dan hemoglobinopati sering ditemukan di 5imur 5engah
atau keturunan Afrika)
* ri$ayat keluarga dengan kecurigaan penyakit hemolisis herediter (termasuk
hemoglobinopati) dan kelainan perdarahan herediter, sebagai kata kunci yaitu
ri$ayat perdarahan, ikterus, batu empedu dan splenektomi
* pekerjaan pasien, peralatan rumah tangga yang biasa digunakan dan hobi harus
ditelaah untuk menilai adanya paparan terhadap agen toksik7obat yang dapat
mengakibatkan anemia hemolitik atau anemia aplastik
* ri$ayat berpergian (area endemik)* kebiasaan minum alkohol
* perubahan kebiasaan defekasi (mengarah ke neoplasma kolon dan rectum)
* untuk $anita, ditanyakan apakah dalam masa menstuasi, banyaknya perdarahan yang
terjadi
* bila post partumataupost abortion, ditanyakan banyaknya perdarahan dan interal
antarapartus7aborsi hingga saat anamnesis
* ada tidaknya demam. Adanya demam dapat mengarah pada infeksi, limfoma atau
keganasan lain, atau penyakit kolagen.
* +arna urin yang abnormal (darah atau !b) dapat mengarah pada penyakit saluran
kemih atau gangguan hematologis.
* (techiae dan ekimosis dapat mengindikasikan anemia yang terjadi diakibatkan
gangguan pada trombosit atau hepar.
* nyeri sternal pada sepertiga tengah atau ba$ah sternum yang dapat menggambarkan
adanya ekspansi akut sumsum tulang pada pasien leukemia akut. 2,9,19
"elain itu, penting pula membandingkan dengan hasil pemeriksaan sebelumnya, bila ada.
Pemeri0saan Penunan/
emeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan diagnostik pokok dalam mendiagnosis
anemia. emeriksaan ini dibagi dalam E
1. pemeriksaan penyaring
2. pemeriksaan darah seri anemia
3. pemeriksaan sumsum tulang
. pemeriksaan khusus
26
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
27/39
emeriksaan enyaring
emeriksaan penyaring merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan, yaitu pemeriksaan
darah perifer lengkap sebagai bagian dari ealuasi yang mencakup hemoglobin, hematokrit
dan indeks eritrosit, serta apusan darah tepi.2,9,19
;ilai hemoglobin dan hematokrit berariasi, dipengaruhi oleh beberapa faktor
fisiologis seperti umur, jenis kelamin, kehamilan, merokok dan ketinggian. ;ilai !b yang
normal tinggi dapat ditemukan pada laki*laki dan $anita yang tinggal di dataran tiggi atau
perokok berat.2,9,19
Tabel 3 Perubahan Nilai N*rmal Hem*/l*bin dan Hemat*0rit
A/e8Se@ Hem*/l*bin /8dL Hemat*0rit ,
At birth 14 /2
>hildhood 12 30
Adolescence 13
Adult man 10 (K2) 4 (K0)
Adult $oman (menstruating) 13 (K2) (K0)
Adult $oman (postmenopausal) 1 (K2) 2 (K0)
uring pregnancy 12 (K2) 34 (K0)
enentuan !b dan hematokrit dapat bermanfaat pada penentuan penilaian anemia
secara praktis pada sebagian besar pasien, namun memiliki keterbatasan yang harus dikenali.
erubahan !b dan hematokrit dapat menggambarkan perubahan olume plasma, namun
bukan perubahan massa eritrosit. ada kehamilan sebagai contoh, olume plasma meningkat,
sehingga menurunkan konsentrasi !b. "ebaliknya, pasien luka bakar mengalami kehilangan
plasma melalui kulit yang terjejas, bukan eritrosit, meningkatkan konsentrasi !b dan
hematokrit. ada kasus lain, adanya deplesi intraaskular juga menyebabkan tingginya
konsentrasi !b dan hematrokrit.2,9,19
Tabel 5 Variabel .an/ Mem)en/aruhi Hemat*0rit
27
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
28/39
6ndeks eritrosit mencakup*ean !ell +olume (J) dalam femtoliter (fl),*ean !ell
Hemoglobin (!) dalam pictogram per sel dan *ean !oncentration of Hemoglobin per
+olume of ,ed !ells (!>) dalam gram per liter.2,9,-,19
Tabel Inde0s Eritr*sit
Inde@ N*rmal Value
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
29/39
nilai normal !> (32*30 ) menunjukkan jumlah !b dalam eritrosit berada dalam
konsentrasi yang sesuai.2,9,-,19
Apusan darah tepi merupakan pemeriksaan untuk melihat adanya defek dalam
produksi eritrosit. "ebagai tambahan terhadap indeks eritrosit, apusan darah juga
menunjukkan ariasi ukuran sel (anisocytosis) dan bentuk (poikilocytosis). erajat
anisocytosis biasanya berkaitan dengan peningkatan red cell volume distribution idth
(@+) atau kisaran ukuran sel. oikilocytosis menggambarkan adanya defek maturasi
prekursor eritrosit di sumsum tulang atau adanya fragmentasi eritrosit di sirkulasi. Apusan
darah dapat juga menunjukkan polychromasia (eritrosit yang sedikit lebih besar dari normal
dan ber$arna biru keabu*abuan pada pe$arnaan +right*iemsa). "el ini merupakan
retikulosit yang dilepaskan dari sumsum tulang terlalu dini. "el ini terlihat di sirkulasi sebagai
respon terhadap stimulasi :O atau adanya kerusakan arsitektur sumsum tulang (fibrosis,
infiltasi sel ganas, dan lain*lain) yang mengakibatkan gangguan pelepasan eritrosit dari
sumsum tulang. "elain itu, adanya eritrosit berinti, Hoell-olly bodies, sel target, selsickle
dan lain*lain pada apusan darah dapat mengarah pada gangguan7penyakit yang spesifik.2,9,19
@obert 5.
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
30/39
!itung retikulosit merupakan pengukuran yang menunjukkan produksi eritrosit dan
respon terhadap anemia. @etikulosit secara normal merupakan eritrosit yang baru dilepas dari
sumsum tulang, tak berinti dan berisi sisa materi @;A (reticulum). !itung retikulosit
berkisar 1*2 (normal) yang menggambarkan pergantian harian ,9*1 dari populasi
eritrosit di sirkulasi. !itung retikulosit yang meningkat (retikulositosis) merupakan respon
terhadap adanya stress anemik.2,9,19
emeriksaan "umsum 5ulang
Aspirasi dan apusan sumsum tulang atau biopsi jarum dapat bermanfaat dalam ealuasi
beberapa kasus anemia. ada pasien dengan anemia hipoproliferatif dengan status besi
normal, pemeriksaan sumsum tulang. emeriksaan ini juga dapat mendiagnosis gangguan
sumsum tulang primer seperti mielofibrosis, defek maturasi eritrosit dan penyakit infiltratif.
emeriksaan sumsum tulang mutlak diperlukan untuk diagnosis anemia aplastik, anemia
megaloblastik serta pada kelainan hematologis yang dapat mensupresi sistem eritroid.
2,9,19
emeriksaan &husus
emeriksaan ini hanya dilakukan atas indikasi khusus, seperti E
anemia defisiensi besi E serum iron, 56#> (total iron binding capacity), saturasi
transferrin, protoporfirin eritrosit, ferritin serum, reseptor transferrin dan pengecatan besi
pada sumsum tulang
anemia megaloblastik E folat serum, itamin #12 serum, tes supresi deoksiuridin dan tes
Schiling
anemia hemolitik E bilirubin serum, tes !oomb, elektroforesis hemoglobin
anemia aplastik E biopsi sumsum tulang
"elain itu, diperlukan pula pemeriksaan tertentu, misal pemeriksaan faal hati, faal
ginjal atau faal tiroid.2,9,19
30
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
31/39
PENDE7ATAN DIA(N'SIS
ntuk mengidentifikasi diagnosis anemia, harus dilakukan pemeriksaan yang terintegrasi,
baik anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Alur identifikasi dapat
dilakukan sebagai berikut.
Pende0atan se:ara Umum
#erikut uraian alur pendekatan klinis untuk mengidentifikasi diagnosis anemia
31
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
32/39
1< A)a0ah anemia .an/ teradi disertai /an//uan hemat*l*/is .an/ lain
Adanya trombositopenia, jumlah leukosit yang abnormal atau adanya leukosit yang
abnormal yang menyertai anemia memungkinkan adanya kegagalan sumsum tulang yang
diakibatkan oleh anemia aplastik, leukemia atau penyakit keganasan sumsum tulang
lainnya. ansitopenia dapat merupakan kelainan sekunder akibat destruksi perifer atau
sekuestrasi sel pada hipersplenisme. ada sebagian besar kasus, gangguan ini dapat
dibedakan dengan penelusuran penapisan hematologis yang cermat dan dilakukannya
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik. 2,9,19
#< A)a0ah terda)at res)*n reti0ul*sit .an/ sesuai terhada) anemia
8umlah eritrosit di sirkulasi merupakan hasil keseimbangan yang dinamis antara
pengiriman eritrosit ke dalam sirkulasi dan destruksi atau loss eritrosit dari sirkulasi."ekitar 1 eritrosit diganti oleh eritrosit muda yang dilepas dari sumsum tulang setiap
harinya.2,9,19
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
33/39
33
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
34/39
Pende0atan Anemia Ma0r*siti0
34
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
35/39
Pende0atan Anemia N*rm*siti0
35
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
36/39
Pende0atan Anemia Mi0r*siti0
36
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
37/39
PENDE7ATAN TATA LA7SANA
"eiring dengan perkembangan teknologi, pilihan terapi pada tata laksana anemia telah
berkembang pesat.)lood component therapyaman dan terjangkau. :O rekombinan sebagai
terapi tambahan pada tata laksana anemia telah meningkatkan kualitas hidup pasien dengan
gagal ginjal kronis yang menjalani dialisis dan pasien kanker dengan anemia yang mendapat
kemoterapi.2
#eberapa hal yang perlu diperhatikan dalam tata laksana pasien dengan anemia, yaituE
1. 5ata laksana sebaiknya dilakukan berdasarkan diagnosis definitif yang telah ditegakkan
terlebih dahulu
2. emberian hematinik tanpa indikasi yang jelas tidak dianjurkan
3. engobatan anemia dapat berupa terapi untuk keadaan darurat (misal perdarahan akutakibat anemia aplastik yang mengancam ji$a), terapi yang khas untuk masing*masing
anemia, terapi kausal untuk mengobati penyakit dasar yang menyebabkan anemia.2
"elain itu, seringkali kausa anemia dapat bermacam*macam.
7/24/2019 Dt Anemia Fariz
38/39
DA=TAR PUSTA7A
1. Anonim. >hapter /9 E Anemia and olycythemia. 6n E ?auci A", &asper %, %ongo %,
#raun$ald :, !auser "%, 8ameson 8%, et al, editor. !arrisons rinciples of 6nternal ulleton #?, lassification, and ell*yn
5echnology @eie$ed for the ;e$ omplete #lood >ount. 6n E >iesla #.
!ematology in ractice. hiladelphiaE ?.A. ais >ompanyN 24. 1/*22
1/. >iesla #. >hapter 3 @ed #lood >ell roduction, ?unction, and @eleant @ed >ell iesla #. !ematology in ractice. hiladelphiaE ?.A. ais >ompanyN 24. 33*/
10. essypris :;, "a$yer "5. >hapter 0 :rythropoiesis. 6n E reer 8, ?oerster 8, @odgers linical !ematology. 12 th edition.
hiladephiaE %ippincott +illiams C +ilkinsN 2-.
14. >iesla #. >hapter !emoglobin ?unction dan rinciples of !emolysis. 6n E >iesla #.
!ematology in ractice. hiladelphiaE ?.A. ais >ompanyN 24. /1*0
38
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/misc/rights.dtl#repub_requestshttp://bloodjournal.hematologylibrary.org/misc/rights.dtl#repub_requestshttp://bloodjournal.hematologylibrary.org/misc/rights.dtl#repub_requestshttp://bloodjournal.hematologylibrary.org/misc/rights.dtl#repub_requestshttp://bloodjournal.hematologylibrary.org/misc/rights.dtl#repub_requestshttp://bloodjournal.hematologylibrary.org/misc/rights.dtl#repub_requests7/24/2019 Dt Anemia Fariz
39/39
19. Anonim. >hapter 32. >linical lassification of :rythrocyte isorders E
Oerie$. 6n E %ichtman