Oleh :

Haryani Dwita, S. Ked

Case Report

Pembimbing :dr. Fatah Manovito Sp. OT

SMF BEDAHRSUD JEND. AHMAD YANI

ANAMNESIS

Nama Pasien :Ny. N Jenis Kelamin :

Perempuan Umur : 23 Tahun Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : 15 A

Metro

IDENTITAS

KELUHAN UTAMANyeri pada lengan kiri atas sejak ± 15 menit SMRS

KELUHAN TAMBAHAN Nyeri pada pipi bagian kanan

KU dan Tambahan

Seorang wanita usia 23 tahun post KLL sekitar 15 menit yang lalu SMRS datang ke UGD RSAY dengan keluhan nyeri pada lengan kiri , pipi kanan, dan nyeri pada kaki kiri. Pasien sempat pingsan selama 10 menit post KLL, mual (-), muntah (-).Pada lengan kiri pasien terlihat ada luka terbuka dan terlihat tulang keluar dari tempat luka serta banyak terdapat luka lecet dan memar pada tubuh pasien. Pasien juga mengeluh adanya nyeri yang dirasakan pada dada bagian kiri akibat terbentur aspal saat KLL.

Riw. Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat menderita keluhan yang sama disangkal

R/ DM tipe 2 : disangkalR/ Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

R/ DM : disangkalR/ hipertensi : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 108 x/menitPernafasan : 22 x/menit

Suhu : 36,8 oCTekanan darah : 120/80 mmHg

Status Present

Status Generalis

Kepala Rambut : Hitam, tebal, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis (-/-)

, sklera ikterik (-/-), palpebra edema (-/-)

Telinga : Bentuk normal, simetris, serumen (-/-),

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-)

Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-)

Leher Bentuk simertis, vena jugularis tidak teraba

membesar, dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening.

Thoraks Simetris, tidak terdapat barel chest, tidak ada

ketinggalan gerakan dan retraksi.

Paru-paru Inspeksi : retraksi (-/-) Palpasi : retraksi (-/-), fremitus taktil sinistra =

dextra Perkusi : sonor Auskultasi: vesikuler (+/+), R (-/-), W (-/-)

Jantung Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba Perkusi : redup, jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I dan II reguler, mur-mur dan

gallop tidak ada.

Abdomen Inspeksi : datar, massa (-) Palpasi : massa (-), hepatosplenomegali

(-), Nyeri tekan abdomen (-) Perkusi : Timpani. Auskultasi : Bising usus normal

Ekstremitas Superior : tidak terdapat edema dan sianosis Inferior : tidak terdapat edema dan sianosis

Genitalia Perempuan, tak

STATUS LOKALIS

Et regio Brachii sinistra

Look Bengkak (+) Memar (+) Deformitas (+) Luka terbuka (+) dengan diameter ± 3cm

Warna kulit sama seperti sekitar

Feel Nyeri tekan (+) Nyeri sumbu (+) Vaskularisasi (+) Persarafan distal (+)

Move Keterbatasan gerak (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

Hematolo

gi

•Lekosit: 7700 /ul

•Eritrosit : 4.420.000 /ul

•Trombosit : 435.000 /ul

•Hb : 12 gr/dl•Ht : 37.9 %

RONTGEN THORAKS

RONTGEN

THORAKS

• Pada regio humerus sinistra tampak diskontinuitas pada diafisis humerus 1/3 distal dengan tipe garis fraktur cominutif dengan displacement angulasi dan contractionum dan multiple vulnus excoriatio

UF

Fraktur terbuka humerus diafisis 1/3 distal sinistra dengan tipe fraktur kominutif dengan gustilo III A.

Diagnosa Kerja

Prognosis

Quo ad Vitam : Ad bonamQuo ad Functionam : Ad bonamQuo ad Sanationam : Ad bonam

Primary survey : ABCDESecondary survey Imobilisasi : pasang spalkRehidrasi cairanSerum anti tetanusAntibiotikAnalgetikRencana Reposisi tertutup

Penatalaksanaan

ANALISIS KASUS

Diagnosis pada kasus ini dapat ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Berdasarkan dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik mendiagnosa pasien ini dengan Fraktur terbuka humerus diafisis 1/3 distal sinistra dengan tipe fraktur kominutif dengan gustilo III A.

Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

Penanganan pada kasus ini sudah cukup tepat, diantaranya :

Primary survey : ABCDE Secondary survey Imobilisasi : pasang spalk Rehidrasi cairan Serum anti tetanus Antibiotik Analgetik Rencana Reposisi tertutup

Apakah penanganan pada kasus sudah tepat?

Tanggal Keluhan Pemeriksaan Fisik Terapi7 november 2012

Nyeri pada luka di lengan kiri

TD : 100/80 mmHgN : 82 x/menitRR : 24 x/menitStatus lokalis et regio brachii sinistra :Look : hematom (+), vulnus laseratum (+), deformitas (+)Feel : nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), vaskularisasi (+), persarafan distal (+)Move : keterbatasan gerak (+)

Pre op. ORIF IVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 grInj. Gentamisin 2 x 1 apInj Ranitidin 2 x 1 apDrip Ketorolac 3 x 1 ap

8 November 2012

Nyeri pada luka di lengan kiri

TD : 100/70 mmHgN : 76 x/menitRR : 24 x/menitStatus lokalis et regio brachii sinistra :Look : hematom (+), vulnus laseratum (+), deformitas (+)Feel : nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), vaskularisasi (+), persarafan distal (+)Move : keterbatasan gerak (+)

OP. ORIF IVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 grInj. Gentamisin 2 x 1 apInj Ranitidin 2 x 1 apDrip Ketorolac 3 x 1 ap

9 November 2012

Nyeri pada luka post op di lengan kiri

TD : 100/70 mmHgN : 80 x/menitRR : 20 x/menitStatus lokalis et regio brachii sinistra :Look : hematom (+).Feel : nyeri tekan (+), vaskularisasi (+), persarafan distal (+)Move : keterbatasan gerak (+)

Post op. ORIF hari I IVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 grInj. Gentamisin 2 x 1 apInj Ranitidin 2 x 1 apDrip Tramadol 3 x 1 ap

10 November 2012

Nyeri pada luka post op di lengan kiri

TD : 100/70 mmHgN : 80 x/menitRR : 20 x/menitStatus lokalis et regio brachii sinistra :Look : hematom (+).Feel : nyeri tekan (+), vaskularisasi (+), persarafan distal (+)Move : keterbatasan gerak (+)

Post op. ORIF hari I IVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 grInj. Gentamisin 2 x 1 apInj Ranitidin 2 x 1 apDrip Tramadol 3 x 1 apPartial movement

11 November 2012

Nyeri pada luka post op di lengan kiri

TD : 100/70 mmHgN : 82 x/menitRR : 20 x/menitStatus lokalis et regio brachii sinistra :Look : hematom (-)Feel : nyeri tekan (-), vaskularisasi (+), persarafan distal (+)Move : keterbatasan gerak (+)

Post op. ORIF hari IIGanti VerbanPassive + active movementIVFD RL xx gtt/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 grInj. Gentamisin 2 x 1 apInj Ranitidin 2 x 1 apDrip Tramadol 3 x 1 ap

12 November 2012

Nyeri pada luka post op di lengan kiri

TD : 100/70 mmHgN : 84 x/menitRR : 20 x/menitStatus lokalis et regio brachii sinistra :Look : hematom (-).Feel : nyeri tekan (-), vaskularisasi (+), persarafan distal (+)Move : keterbatasan gerak (+)

Post op. ORIF hari IIIBLPLCefadroxil 3 x 500 mgMefinol 3 x 1 tabRanitidin 2 x 1 tabOsfit 1 x 1 tab

TERIMA KASIH