Post on 17-Dec-2015
description
STATUS PASIEN RAWAT INAP
S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF FK. UWKS / RSUD NGANJUKNama Dokter Muda
: Ni Made Novi Candra Sari, S.KedNo. Mhs
: 10700226Dokter Penguji/Pembimbing: dr.Wahyu Sasono, Sp.S DOKUMEN MEDIK UNTUK Dokter MudaIDENTITAS PENDERITA.Nama pasien: Tn. Sirmadi
No. CM : 10185124Jenis kel.: Laki-laki
Ruangan : SokaUmur
: 50 thn Tgl MRS : 21/1/ 2015Alamat : Gondong Tgl Pemeriksaan : 28/1/2015Suku
: Jawa
Agama
: IslamStatus marital: MenikahPekerjaan: PetaniSUBYEKTIF (S)
DATA DASAR
AUTO / HETEROANAMNESA
Keluhan utama
: Tangan dan kaki kanan lemasRiwayat penyakit sekarang: Pasien datang keruangan dengan keadaan sadar. Pasien mengeluh tangan dan kaki kanan lemas dan bicara pelo (+), muntah (-),pusing (-), kejang (-)Riwayat penyakit dahulu: Pasien memiliki riwayat hipertensi dan stroke
6bulan yang laluRiwayat pengobatan
: -Riwayat intoksikasi
: -Riwayat sosial-ekonomi
: -OBYEKTIF (O)STATUS INTERNE SINGKAT:B.B
: -
T.B: -
TTV : TD : 210/145 mmHg Nadi: 88 x/mnt
Suhu Badan : 36,2 C RR : 20 x/mntGizi
: Baik
Kepala : dbn
A/I/C/D : -/-/-/-/
Leher
: dbn
Thorak :
Paru paru : ves/ves, WH -/- , RH -/- Jantung : S1 S2 Tunggal Reguler
Abdomen : BU (+) N, Met (-)
Hepar : dbn
Lien : dbn
Extremitas : Akral hangat (+)KO: 0 5 RF : + + RP : - - 0 5 + + - +STATUS PSIKIATRI SINGKAT:
Emosi dan affek: Baik
Pencerapan: BaikProses berpikir: Baik
Kemauan: Berkurang
Bentuk
: Baik
Arus
: Baik
Isi
: Baik Kecerdasan
: Baik
Psikomotor: BaikIngatan
: TergangguSTATUS NEUROLOGIK
:
A. Kesan Umum :
- Kesadaran: Cukup Kwalitatif: ( compos mentis /apatis /somnolen/ sopor/ subkoma / koma ) Kwantitatif: G.C.S
: 4-5-6- Pembicaraan : Disartri
: (+)
Monoton: (+)
Scanning: (-) Afasia
: - Motorik : (-) - Sensorik: (-)
- Amnestik ( Anomik ): (-)- Kepala: - Bentuk / besar : Normal Muka : - Mask (topeng) : (-)
- Asimetri : (-)
- Myopathik: (-)
- Sikap paksa : (-)
- Fullmoon
: (-)
- Torticollis : (-)
- Lain lain: (-)B. Pemeriksaan Khusus :
1. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku kuduk
: (+)
- Brudzinskitanda leher : (-)
- Laseque
: (-)
- Brudzinski tungkai
kontralateral
: (-)
- Kerniig
: (+)
- Brudzinski tanda pipi: (-)
- Brudzinski tanda symphisis
Pubis
: (-)2. Saraf Otak
N I
Kanan
Kiri
Anosmia : - - Hiposmia : - - Parosmia
: - - Halusinasi
: - - N II
Visus
: tidak dilakukan tidak dilakukam Yojana Penglihatan : tidak dilakukan tidak dilakukam Melihat warna: terganggu terganggu Funduskopi
: tidak dilakukan tidak dilakukan N III, IV, VI
Kanan
Kiri
Kedudukan bola mata: ditengah ditengah Pergerakan bola mata Ke nasal: bisa bisa
Ke Temporal atas: bisa bisa
Ke bawah: bisa bisa Ke atas
: bisa
bisa
Temporal bawah : bisa
bisa Celah mata (ptosis)
-
-PUPIL
Bentuk
normal normalLebar
3 mm
3 mmPerbedaan lebar
normal normalReaksi cahaya langsung
miosis (+) miosis (+)Reaksi cahaya konsensuil
+
+Reaksi akomodasi
+
+Reaksi konvergensi
+
+N V
Kanan
Kiri
Cabang Motorik
+ +
Otot Masseter
+ +
Otot temporal
+ +
Otot pterygoideus int / Ext
+ +Cabang sensorik( I )
+ +
( II )
+
+
( III )
+
+
Refleks kornea langsung
+
+Refleks kornea konsensuil
+
+N VII
Waktu diam : kanan kiri Kerutan dahi
-
- Tinggi alis
-
- Sudut mata
-
- Lipatan Nasolabial
-
-Waktu gerak:
Mengerut dahi
-
- Menutup mata
+
+ Bersiul
- - Memperlihatkan gigi -
- Pengecapan 2/3 dpn lidah
+ + Hyperakusis
- - Sekresi air mata
Normal NormalN VIII
Vestibular Vertigo
-
- Niastagmus ke
- - Tinnitus aureum
-
-Cochlear
Weber tidak dilakukan tidak dilakukan Rinne
tidak dilakukan tidak dilakukan Schwabach
tidak dilakukan tidak dilakukan Tuli konduktip
tidak dilakukan tidak dilakukan Tuli perseptip tidak dilakukan tidak dilakukanN IX, X
Bagian Motorik:
Suara biasa / parau / tak bersuara : suara biasa
menelan: Bisa
kanan
kiri
Kedudukan uvula
ditengah
ditengahPergerakan arcus pharynx / uvula
normal
normalVernet rideau phenomenon
tidak dilakukan tidak dilakukanDetik jantung
s1 s2 tunggal
s1 s2 tunggalBising usus
BU (+) N
BU (+) NBagian Sensorik:
Refleks muntah ( pharynx )
+
+Refleks palatum molle
tidak dilakukan tidak dilakukanN XI
Mengangkat bahu
-
-Memalingkan kepala
+
+N XII
Kedudukan lidah waktu istirahat ke ditengah
ditengahKedudukan lidah waktu gerak ke ditengah
ditengahAtrofi
- -Fasikulasi / tremor
- -Kekuatan lidah menekan bag dlm pipi:
Tidak dilakukantidak dilakukan3. EXTREMITAS
A. SUPERIOR :
Inspeksi Atrofi otot
: (-)Pseudohypertrofi: (-)Palpasi
Nyeri
: (-)Kontraktur
: (-)Konsistensi
: kenyalPerkusi
Normal
: tidak ada kelainanReaksi myotonik: (-) Motorik
Kekuatan otot- Lengan
Kanan
Kiri
- M. Deltoid (Abduksi lengan atas): 0
5
- M. Biceps (Flexi lengan bawah): 0
5
- M. Triceps (Ekstensi lengan bawah): 0 5
- Flexi sendi pergelangan tangan: 0
5
- Extensi sendi pergelangan tangan: 0
5
- Membuka jari-jari tangan
: 0
5
- Menutup jari-jari tangan
: 0
5 Tonus otot :
Tonus Otot lengan
kanan kiri
Hypotoni
+
-Spastik
-
-Rigid
- -Rebound phenomen
-
- Refleks fisiologis
: BPR
: -
+ TPR
: -
+ Refleks patologis
: Hofman: -
- Tromner: -
- Sensibilitas
Eksteroseptik
Kanan
Kiri
Rasa nyeri superficial
: -
+ Rasa suhu (panas / dingin)
: Tdk dilakukan Tdk dilakukan Rasa raba ringan
: Tdk dilakukan Tdkdilakukan Propioseptik
Rasa getar
: Tdk dilakukan Tdk dilakukan Rasa tekan
: -
+ Rasa nyeri tekan
: -
+ Rasa gerak dan posisi
: -
+ Enteroseptik
Referred pain
: - - Rasa kombinasi
Stereognosis
: Tdk dilakukan Tdk dilakukan Barognosis
: -
+ Graphestesia
: -
+ Sensory extinction
: +
- Loss of body image
: -
- Two point tactile discrimination: tidak dilakukanB. INFERIOR:
Inspeksi
Atrofi otot
: (-)Pseudohypertrofi: (-)Palpasi
Nyeri
: (-)Kontraktur
: (-)Konsistensi
: kenyalPerkusi
Normal
: tidak ada kelainanReaksi myotonik: (-) Motorik Kekuatan Otot
Kanan
Kiri
Tungkai
Flexi artic coxae (tungkai atas)
: 0
5 Extensi artic coxae (tungkai atas)
: 0
5 Flexi sendi lutut (tungkai bawah)
: 0
5 Extensi sendi lutut (tungkai bawah: 0
5 Flexi plantar kaki
: 0
5 Extensi dorsal kaki
: 0
5 Gerakan jari-jari
: 0
5 Tonus otot
Tonus Otot tungkai
Kanan Kiri
Hypotoni
-
-Spastik
-
-Rigid
-
- Rebound phenomen
-
- Refleks fisiologis
: KPR
: +
+ APR
: +
+ Refleks patologis
: Babinsky: -
- Chaddok: -
- Openheim: -
- Gordon : -
- Gonda: -
- Schaeffer: -
- Rossolimo: -
- Gordon: -
-
Mendel Bechterew: -
- Stransky: -
- Sensibilitas
Eksteroseptik
Kanan
Kiri
Rasa nyeri superficial
: -
+ Rasa suhu (panas / dingin)
: tidak dilakukan tidakdilakukan Rasa raba ringan
: tidakdilakukan tidak dilakukan Propioseptik
Rasa getar
: tidak dilakukan tidak dilakukan Rasa tekan
: -
+ Rasa nyeri tekan
: -
+ Rasa gerak dan posisi
: -
+ Enteroseptik
Referred pain
: tidak dilakukan tidak dilakukan Rasa kombinasi
Stereognosis
: +
- Barognosis
: +
- Graphestesia
: +
- Sensory extinction
: tidak dilakukan tidak dilakukan Loos of body image
: tidak dilakukan tidak dilakukan Two point tactile discrimination: tidak dilakukan tidak dilakukan4. BADAN
Inspeksi
: normal Palpasi
: normalOtot perut
: +Otot pinggang
: +Kedudukan diafragma: - Gerak: normal
- Istirahat: normal Perkusi
: normal, tympani (+) Auskultasi: normal, BU (+) Motorik
: - Gerakan cervical vertebrae
Fleksi
: bisa Ekstensi
: bisa Rotasi
: bisa Lateral deviaton
: bisa Gerakan dari tubuh
Membungkuk
: bisa Ekstensi
: bisa Lateral deviaton
: Tidak dilakukan Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen
: (-) Refleks interskapula
: (-) Refleks gluteal
: tidak dilakukan Refleks cremaster
: tidak dilakukan Refleks anal
: tidak dilakukan5. KOLUMNA VERTEBRALIS
Kelainan lokal
Skoliosis
: ( - )Kifose
: ( - )Kifoskoliosis
: ( - )Gibbus
: ( - )Nyeri tekan / ketok lokal: ( - )Nyeri tekan sumbu
: ( - )Nyeri tarik sumbu
: ( - )
Besar Otot (sebutkan otot mana)
Respon terhadap perkusi
Atrofi
: ( - )
normal : (+)Pseudohypertrofi : ( - )
reaksi myotonik : ( - )Palpasi Otot
Nyeri
: ( -)Kontraktur: ( - )Konsistensi: kenyal
6. Gerakan gerakan involunter
Tremor: Waktu istirahat : ( - ) Waktu gerak : ( - )Chorea ( - )Athetose ( - )Myokloni ( - )Ballismus ( - )Torsion spasme ( - )Fasikulasi ( - )Myokymia ( - )7. GAIT DAN KESEIMBANGAN
Koordinasi
kanan
kiriJari tangan - jari tangan: -
+Jari tangan hidung
: -
+Ibu jari kaki jari tangan: -
+Tumit lutut
: -
-Pronasi supinasi
: -
-Tapping dengan jari jari tangan: -
-Tapping dengan jari jari kaki: -
-Gait station
Gait: Jalan diatas tumit
: tidak dilakukan
Jalan diatas jari kaki
: tidak dilakukan
Tandem walking
: tidak dilakukan
Jalan lurus lalu putar
: tidak dilakukan Jalan mundur
: tidak dilakukan Hopping
: tidak dilakukan Berdiri dengan satu kaki: tidak dilakukanSebutkan macam macam Gait
Hemiplegik gait
: tidak dilakukanSpastic (scissors) gait
: tidak dilakukanCerebellar gait
: tidak dilakukanTabetic gait
: tidak dilakukanSteppage gait
: tidak dilakukanWaddling gait
: tidak dilakukanParkinsonian gait
: tidak dilakukanJiggling (spastic ataksik) gait : tidak dilakukanStation
: tidak dilakukanRomberg test
: tidak dilakukan 8. Fungsi luhur
Apraxia
: (+) Alexia
: (-) Agraphia
: (-) Fingeragnosia
: (-) Membedakan kanan dan kiri: normalAcalculia
: (-) 9. Refleks refleks primitifGrasp refleks
: (-)Snout refleks
: (-)Sucking refleks: (-)Palmo-mental refleks: (-)10. SUSUNAN SARAF OTONOMMiksi
: (+)Salivasi: (-)Gangguan tropik: - kulit: (-)
- rambut: (-)
- kuku: (-)Defekasi : (+)Gangguan vasomotor: (-)Sekresi keringat: (+) Orthostatik hypotensi: (-)11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan P.A
: tidak dilakukan Pemeriksaan Radiologik : tidak dilakukanTengkorak : - Plain X Foto : tidak dilakukan
- CT. Scan
: tidak dilakukan
- Cerebral Angiografi : tidak dilakukan - MRI : tidak dilakukanColumna vertebralis : - Plain X Foto : tidak dilakukan
- Myelografi / Caudografi: tidak dilakukan
- CT. scan : tidak dilakukan - MRI : tidak dilakukan Pemeriksaan E.E.G : tidak dilakukan Pemeriksaan dengan Echoencefalografi : tidak dilakukan Pemeriksaan dengan Doppler
: tidak dilakukan Pemeriksaan Elektrodiagnostik
: tidak dilakukan - E.N.M.G. / B.A.E.P / V.E.P / S.S.E.P : tidak dilakukan - Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : tidak dilakukanPemeriksaan laboratorium :
DL
Leukosit
10,96 H10*3/ul3.60-11.00
Neutrofil
86,4H%
40.0-70.0
Limfosit
8,6
%
25.0-40.0
Monosit
4,6
%
3.0-10.0
Eosinofil
0,10
%
2.0-4.0
Basofil
0.3
%
0-2
Trombosit
501 H
10^3/ul150-400
PCT
0.27
%
LED
18 H
mm/jam0-20
Kimia klinikCholesterol 264mg/dl H 0-200mg/dl
LDL-cholesterol 171mg/dl H 0-150mg/dl
Glukosa acak 124mg/dl H 70-120mg/dlCreatin 1,18mg/dl H 0,67-1,17mg/dl RESUME ;
Anamnesis : Pasien datang dengan hemiplegi dextra, bicarapelo(+). Pasien memiliki riwayat stroke sejak 6 bulanyang lalu dan hipertensi.Pemeriksaan Fisik : KU: cukup Kesadaran : CM, GCS 4-5-6
TTV : TD : 210/145mmHg N :88x/mnt RR: 20x/mnt Suhu :35,2K/L: A/I/C/D :-/-/-/-/
Thorak : cor, S1 S2 T, gall (-), mur (-)
Pulmo, ves/ves, WH -/- , RH -/- Abdomen : BU (+) N, met (+)Ektremitas : akral hangat
T.otot 0 5 R.F + + R.P - - 0 5 + + - - DIAGNOSA BANDING :
ASSESMEN (A)
DIAGNOSA Diagnosa klinis
: HEMIPLEGI DEXTRA, SPASTIK Diagnosa topikal
: INFARK KORTEKS Diagnosa etiologis
: STROKE NON HEMORAGIKPLANNING (P)
TERAPI (TX)
Terapi Umum
:Inf. RL
20 tpm
Inj. Piracetam3x3g
Inj citikolin
2x250 mg
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Ceftriaxone 2x1g
Terapi khusus
:
DIAGNOSIS (DX)
: STROKE NON HEMORAGIKEDUKASI ( EX)
: -. Jangan makan yang asin-asin
-. Banyak makan yang berserat
-. Tangan dan kaki harus dilatih agar tidak kakuMONITORING ( MX): -. Observasi tanda-tanda vital
-. Cek hasil laboratorium
-. Observasi kekuatan otot PROGNOSIS
: BAIK
LEMBAR PEMERIKSAAN LANJUTAN