Post on 05-Feb-2016
description
STATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa : Endah Wahyu Mentari
NIM : 030.10.093
Dokter Pembimbing : dr. Wisnu Aji, Sp.S
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. K Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD
Alamat : Negla, Logasari – Tegal, Jawa Tengah
Tanggal masuk RS : 31 Juli 2015 pkl 13.45 WIB
A. ANAMNESIS
Diambil secara alloanamnesis dengan keluarga pasien, pada tanggal 3 Agsutus pkl :
13.00 WIB di ruang ICU 2 RSUD Kardinah Tegal
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 5 hari SMRS
Keluhan Tambahan : Nyeri kepala, bicara pelo, gangguan alur fikir, kelumpuhan
pada seluruh anggota gerak tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang pasien perempuan, 65 tahun, datang ke IGD RSUD Kardinah (31 Juli 2015
pukul 13.45) rujukan dari klinik Neurolog dr. H. Indrawan mardik dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 5 hari SMRS. Keluarga os mengaku sebelum terjadi penurunan kesadaran
kurang lebih satu setengah bulan SMRS os terjatuh dan kepala membentur aspal. Menurut
keluarga os, os terjatuh diakibatkan gangguan penglihatan yang sudah sejak 4 tahun diderita.
Tidak ada benturan benda lain disekitar lokasi jatuh, tidak ada pingsan, perdarahan hebat
pada bagian kepala luar ataupun luka dibagian tubuh lain, os masih melakukan aktivitas
seperti biasa. Namun, seminggu kemudian mulai timbul beberepa gejala, diantaranya kepala
1
sering terasa pusing, kelemahan pada kedua kaki sehingga os tidak stabil saat berjalan dan
sering terjatuh, kemudian os juga mengalami gangguan dalam berbicara dan alur fikir, os
tidak bisa mengerti pembicaraan orang lain. Saat itu keluarga os membawa os untuk berobat
ke klinik neurolog, dr. Indrawan madik. Os diberikan beberapa obat yang dikonsumsi selama
satu minggu diminum pagi dan malam. Namun, keluraga mengaku selama mengkonsumsi
obat tersebut tidak ada perubahan yang membaik dari kondisi os dan keluhan os semakin
memberat, os mengalami kelumpuhan pada semua anggota gerak, menjadi tidak bisa
berbicara, tidak bisa makan dan mengalami penurunan kesadaran. Keluarga segere membawa
os kembali berobat ke klinik neurolog, dr Indrawan Madik dan beliau segera memberikan
rujukan ke RSUD Kardinah.
Penglihatan kabur sudah lama dikeluhkan os pada kedua mata, os sudah sering
melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis mata dan disarankan untuk menggunakan kaca
mata. Gejala lain seperti mual, muntah, demam, dan sesak nafas disangkal. Os tidak
memiliki riwayat kejang atau pingsan sebelumnya. BAB sudah tidak bisa sejak seminggu
SMRS. BAK baik namun os tidak dapat mengontrol BAK.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit darah tinggi di sangkal
- Riwayat penyakit stroke di sangkal
- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
- Riwayat asma maupun alergi disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya disangkal
- Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal
- Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
- Riwayat asma maupun alergi disangkal
- Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal
- Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal
- Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal
- Riwayat kejang dan stroke disangkal
2
Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok (-)
- Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)
- Riwayat minum kopi (-)
- Riwayat konsumsi jeroan (-)
ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal: Demam (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (+)
Hemiparese (+)
Sistem Kardiovaskuler: Jantung berdebar (-)
Nyeri dada (-)
Hipertensi (-)
Sistem Pernapasan: Batuk (-)
Pilek (-)
Sesak napas (-)
Nyeri dada (-)
Sistem Gastrointestinal: Mual (-)
Diare (-)
Nyeri perut (-)
Sulit BAB (-)
Sulit menelan (-)
Sistem Urogenital: BAK lancar (+)
Nyeri (-)
Panas (-)
Dapat menahan BAK (-)
Sistem Integumen: Ruam-ruam (-)
Kemerahan (-)
3
Gatal (-)
Sistem muskuloskeletal: Nyeri pada punggung (-)
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Dilakukan tanggal 31 Juli 2015
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Koma
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesan gizi : Kesan gizi cukup
Sianosis : -
Ikterik : -
Dehidrasi : -
Ascites : -
Edema : -
Habitus : Astenikus
Mobilitas : Pasif
Umur sesuai taksiran : Sesuai dengan usia sebenarnya
Cara berjalan : -
Cara berbaring/duduk : -
Cara berbicara : -
Sikap pasien : -
Tanda Vital
Tekanan Darah : 175/83 mmHg
Nadi : 120x /menit, regular, kuat, isi cukup, equal
Pernapasan : 30x /menit, teratur, tipe pernafasan torakoabdominal
Suhu : 40,2 ºC per axiler
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 60 kg
BMI : 22 kg/m2 (normal)
4
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Sulit dinilai
Alam Perasaan : Sulit dinilai
Proses Pikir : Sulit dinilai
Kulit
Warna : Sawo matang
Suhu Raba : Hangat
Turgor : Baik
Kepala : Normocephali
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam
Mata
Sklera : Ikterik ( - )
Konjungtiva : Anemis ( - )
RCL/RCTL : -/-
Gerakan Mata : Sulit dinilai
Lapangan penglihatan : Sulit dinilai
Nistagmus : Sulit dinilai
Telinga
Normotia
Serumen : -/-
Cairan : -/-
Mulut
Tonsil : T1 –T1 tenang
Langit-langit : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : baik Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada
Lidah : licin, atrofi papil (-)
5
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O.
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak tampak membesar
Dada
Bentuk : datar, simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Deformitas : -
Paru – Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kanan - Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
Kiri - Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
- Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
Kiri - Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
- Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Tidak teraba iktus cordis
Perkusi :
Batas kanan : ICS 3-4 garis sternalis kanan
Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri
Batas atas : ICS II linea midsternal kiri
6
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Abdomen
Inspeksi : Datar, warna kuning langsat
Palpasi :Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - )
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-
Perkusi : Timpani di empat kuadran perut
Auskultasi : Bising usus ( + )
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : Tidak ada Tidak ada
Kekuatan : 0 0
Oedem: : tidak ada tidak ada
Lain-lain : Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-)
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Ulkus : tidak ada tidak ada
7
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : tidak ada tidak ada
Kekuatan : 0 0
Oedem: : tidak ada tidak ada
Nyeri tekan : - -
CRT : <2” <2”
Lain-lain : - -
STATUS NEUROLOGI
Kesadaran kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
Orientasi : Baik
Refleks Fisiologis :
Refleks Patologis :
Tanda Rangsang
Meningeal :
Kaku kuduk : -
8
Pemeriksaan Kanan Kiri
Sup dan Inf
Bisep +1/+1 +1/+1
Trisep +1/+1 +1/+1
Patela +1/+1 +1/+1
Achiles +1/+1 +1/+1
Pemeriksaan Kanan Kiri
Sup dan Inf
Hoffman Trommer - -
Babinski + +
Chaddock - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Klonus patella - -
Klonus achilles - -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Kernig : -
Laseq : -
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Penurunan Kesadaran : (-)
Muntah proyektil : (-)
Sakit kepala : (+)
Edema papil : tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf Kranial
Nervus I Olfaktorius : Sulit dinilai
Nervus II Optikus :
Nervus III Okulomotorius :
9
Kanan Kiri
Ketajaman penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Menilai warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Medan penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan mata ke media Sulit dinilai Sulit dinilai
Gerakan mata ke atas Sulit dinilai Sulit dinilai
Gerakan mata ke bawah Sulit dinilai Sulit dinilai
Bentuk Pupil
Reflek Cahaya Langsung - -
Reflek Cahaya Tidak Langsung - -
Reflek Akomodatif Sulit dinilai Sulit dinilai
Strabismus Divergen - -
Diplopia - -
Nervus IV Troklearis
Nervus V Trigeminus
Nervus VI Abdusen
Nervus VII Fasialis
10
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral bawah Sulit dinilai Sulit dinilai
Strabismus konvergen - -
Diplopia - -
Kanan Kiri
Bagian Motorik
Menggigit Sulit dinilai Sulit dinilai
Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai
Bagian Sensorik
Ophtalmik Sulit dinilai Sulit dinilai
Maxilla Sulit dinilai Sulit dinilai
Mandibula Sulit dinilai Sulit dinilai
Reflek Kornea baik baik
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral Sulit dinilai Sulit dinilai
Strabismus konvergen - -
Diplopia - -
Kanan Kiri
Fungsi Motorik
Mengerutkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengangkat alis Sulit dinilai Sulit dinilai
Memejamkan mata Sulit dinilai Sulit dinilai
Menyeringai Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengembungkan pipi Sulit dinilai Sulit dinilai
Mencucurkan bibir Sulit dinilai Sulit dinilai
Reflek Glabella - -
Chovstek - -
Fungsi Pengecapan
2/3 depan lidah Sulit dinilai Sulit dinilai
NervusVIII Vestibulokoklearis
Nervus IX dan X Glossofaringeus dan Vagus
Nervus XI Aksesorius
Nervus XII Hipoglosus
Ekstremitas Superior
Kekuatan Motorik : 0 0
Kanan Kiri
Tonus otot : normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi
11
Kanan Kiri
Mendengar suara berbisik Sulit dinilai Sulit dinilai
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus - -
Past Pointing - -
Kanan Kiri
Arkus faring Sulit dinilai
Uvula Sulit dinilai
Refleks muntah Tidak dilakukan
Tersedak Sulit dinilai
Disartria Sulit dinilai
Daya kecap 1/3 lidah Sulit dinilai
Mengangkat bahu Menoleh
Kanan Sulit dinilai
Kiri Sulit dinilai
Menjulurkan lidah Sulit dinilai
Atrofi -
Artikulasi Sulit dinilai
Tremor -
Gerakan : tidak ada tidak ada
Ekstremitas Inferior
Kekuatan Motorik
: 0 0
Kanan Kiri
Tonus otot : normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi
Gerakan : tidak ada tidak ada
Gerakan involunter :
Tremor : - -
Chorea ; - -
Ballismus : - -
Athetose : - -
Sistem Sensorik
Rasa Tajam Kanan Kiri Rasa Halus Kanan Kiri
Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi
Test Rhomberg : tidak dilakukan
Disdiadokinesa : tidak dilakukan
Jari-jari : tidak dilakukan
Jari-hidung : tidak dilakukan
Tumit lutut : tidak dilakukan
Rebound Phenomenon : -
Tremor : -
Khorea : -
Fungsi Vegetatif
Miksi : +
12
Inkontinensia urine : -
Defekasi : -
Inkontinensia alvi : -
Fungsi Luhur
Astereognosia : -
Apraksia : -
Afasia : -
Keadaan Psikis
Intelegensia : kurang
Demensia : (-)
Tanda regresi : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
31 Juli 2015 pkl 13.50 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
RDW
MCV
MCH
MCHC
12.1 g/dl
37.7 %
8.400 /UI
203.000 /UI
4.3 juta/UI
14.0
88.7/U
28.5/pcg
32.1 g/dl
14.0 - 18
42 - 52
5.0 - 10.0
150 ribu - 400 ribu
4.7 – 6.1
11.5 – 14.5
80-96/U
28-33/pcg
33-36 g/dl
13
HITUNG JENIS
Basofil
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
0.4 %
3 %
86.9 %
7.4 %
5.6 %
0 – 1%
2 – 4 %
50 – 70 %
25 - 40 %
2 - 8 %
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT
Albumin
Globulin
21.6 U/I
17.7 U/I
4.26 g/dL
2.35 g/dL
15 – 40 U/I
10 – 40 U/I
3.20 - 4.50 g/dL
2.30 – 3.80 g/dL
KIMIA KLINIK
Ureum
Creatinin
38 mg/dL
0.59 mg/dL
12.8 – 42.8 mg/dL
0.9 – 1.3 mg/dL
IMUNOSEROLOGI
HbsAg Negatif Negatif
27 September 2014 pkl 23.25 WIB
KIMIA KLINIK
Natrium
Kalium
Klorida
138.8 m mol/L
2.83 mmol/L
107.0 mmol/L
136 – 145
3.3 – 5.1
98 – 106
CT SCAN
14
27 September 2014
RESUME
Seorang pasien perempuan, 65 tahun, datang ke IGD RSUD Kardinah (31 Juli 2015 pukul
13.45) rujukan dari klinik Neurolog dr. H. Indrawan mardik dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 5 hari SMRS. Keluarga os mengaku sebelum terjadi penurunan kesadaran
kurang lebih satu setengah bulan SMRS os terjatuh dan kepala membentur aspal. Menurut
keluarga os, os terjatuh diakibatkan gangguan penglihatan yang sudah sejak 4 tahun diderita.
Tidak ada benturan benda lain disekitar lokasi jatuh, tidak ada pingsan, perdarahan hebat
pada bagian kepala luar ataupun luka dibagian tubuh lain, os masih melakukan aktivitas
seperti biasa. Namun, seminggu kemudian mulai timbul beberepa gejala, diantaranya kepala
sering terasa pusing, kelemahan pada kedua kaki sehingga os tidak stabil saat berjalan dan
sering terjatuh, kemudian os juga mengalami gangguan dalam berbicara dan alur fikir, os
15
Tampak lesi hipoden pada fossa hipofise yang melebar ke suprasella.Destruksi proc.Clinoid posterior (+).Tampak lesi hiperden ringan pada regio caput Nucleus Caudatus Dextra.Klasifikasi (+0).Giry dan Sulcy samar.Sistarna ventrikel melebar.Struktura mediana tak deviasi.
Kesan : Massa hipofise yang melebar ke suprasella.Susp. Adenoma dengan mixed Craniopharyngioma.
tidak bisa mengerti pembicaraan orang lain. Saat itu keluarga os membawa os untuk berobat
ke klinik neurolog, dr. Indrawan madik. Os diberikan beberapa obat yang dikonsumsi selama
satu minggu diminum pagi dan malam. Namun, keluraga mengaku selama mengkonsumsi
obat tersebut tidak ada perubahan yang membaik dari kondisi os dan keluhan os semakin
memberat, os mengalami kelumpuhan pada semua anggota gerak, menjadi tidak bisa
berbicara, tidak bisa makan dan mengalami penurunan kesadaran. Keluarga segere membawa
os kembali berobat ke klinik neurolog, dr Indrawan Madik dan beliau segera memberikan
rujukan ke RSUD Kardinah. Penglihatan kabur sudah lama dikeluhkan os pada kedua mata,
os sudah sering melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis mata dan disarankan untuk
menggunakan kaca mata. Gejala lain seperti mual, muntah, demam, dan sesak nafas
disangkal. Os tidak memiliki riwayat kejang atau pingsan sebelumnya. Riwayat hipertensi,
diabetes melitus, stroke disangkal. Riwayat penyakit keluarga juga disangkal. BAB sudah
tidak bisa sejak seminggu SMRS. BAK baik namun os tidak dapat mengontrol BAK.
Dari pemerikasaan fisik didapatkan
Status internus
Gizi : Normoweight
BB=60 kg TB=165 cm
BMI= 22
Tanda vital
Tekanan Darah : 170/83 mmHg
Nadi : 120x /menit
Pernapasan : 30x /menit
Suhu : 40,2ºC
Dari hasil pemeriksaan neurologis di dapatkan :
- Kesadaran : Compos mentis, GCS 3 (E1 V1 M1)
- Pupil : bulat, isokor
- Tanda rangsang meningeal : Dalam batas normal
- Tanda peningkatan TIK : Nyeri kepala (+)
- N.Cranialis : N. III abnormal
- Sistem motorik :
Gerakan
Tidak ada Tidak ada
16
Tidak ada Tidak ada
Kekuatan
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Tonus
Hipotonus Hipotonus
Hipootonus Hipotonus
Trofi
Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
Reflex Fisiologis
Reflex Biceps : +/+
Reflex Triceps : +/+
Reflex Patella : +/+
Reflex Achilles : +/+
Reflex Patologis
Reflex babinski : -/-
Koordinasi dan keseimbangan
o Tes telunjuk telunjuk : tidak dilakukan
o Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
- Sensorik : Sulit dinilai
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :
MCHC : 32.1 g/dl
Neutrofil : 86.9 %
Limfosit : 7.4 %
Creatinin : 0.59 mg/dL
Klorida : 107.0 mmol/L
DIAGNOSIS
17
Diagnosis klinis : Tetraparese
Parese N III
Bicara Pelo
Gangguan alur fikir
Penurunan kesadaran
Diagnosis topis : Hipofise , suprasella
Diagnosis etiologis : Massa Adenoma dengan mixed Craniopharyngioma
TATALAKSANA :
1. Medikamentosa :
a. IVFD Ringer Laktat 20 tpm
b. Amlodipin tab 1x10 mg ( 1 – 0 – 0 )
c. Inj Ranitidin 2x1 IV
d. Inj. Citicoline 2x1 g IV
e. Inj. Dexametason 4 xII amp IV
f. Inj. Cefotaxim 2 x 1 gram
2. Non-Medikamentosa :
Fisioterapi
Latihan menggerakan kedua kaki dan tangan
3. Usul
Konsul bedah saraf
PROGNOSIS :
Ad Vitam : Ad malam
Ad Fungsionam : Ad malam
Ad Sanationam : Ad malam
18