Post on 04-Sep-2015
description
Mentari030.10.178
Pembimbing:dr. Hery Susanto, Sp. A
DATAPASIENAYAH IBUNamaBy. ATn. HNy. UUmur1,5 bulan26 tahun22 tahunJenis KelaminLaki-LakiLaki-lakiPerempuanAlamatJl. Batam RT 03/13, Kelurahan Panggung, Kecamatan Tegal Timur, Kota Tegal, Jawa TengahAgamaIslamIslamIslamSuku BangsaJawaJawaJawaPendidikan-Tamat SMATamat SMPPekerjaan-WiraswastaIbu rumah tanggaPenghasilan-Rp. 2.000.000,00-KeteranganHubungan orangtua dengan anak adalah anak kandungAsuransi BPJS Non PBINo. RM785003
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
RIWAYAT LINGKUNGAN RUMAH
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PRENATAL
RIWAYAT KELAHIRAN
Tempat kelahiran: Rumah bidanPenolong persalinan: BidanCara persalinan: Pervaginam spontanMasa gestasi: 9 bulan G2P1A0Air ketuban: Ibu tidak tahuBerat badan lahir: 3000 gramPanjang badan lahir: Ibu lupaLingkar kepala: Ibu lupaLangsung menangis: YaNilai APGAR: Ibu tidak tahuKelainan bawaan: Tidak adaPenyulit/ komplikasi: tidak ada
Kesan: Neonatus aterm, lahir spontan, bayi dalam keadaan sehat
Riwayat Tumbuh Kembang
RIWAYAT MAKAN DAN MINUMUsia 1,5 bulan, pasien hanya mendapat ASI eksklusif dari ibu pasien.Kesan: kualitas & kuantitas makanan baik
RIWAYAT IMUNISASIKesan: riwayat imunisasi tidak dapat di evaluasi
VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)BCG------DPT------POLIO------CAMPAK------HEPATITIS B------
SILSILAH KELUARGA
Keterangan: Laki-laki Perempuan Pasien
PEMERIKAAN FISIK
Mata :CA -/-, SI -/-,pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+
THT :Normotia, sekret (-/-), recoil (segera/segera)Hidung normal,deformitas (-), deviasi (-),napas cuping hidung (+), sekret (-/-), darah (-/-)Bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-), trismus (-), Labioschizis (-), palatoschizis (-)
Leher :Pendek, tumor (-), tanda trauma (-)Thorax : Bentuk (N), simetris +/+ Cor : BJ I-II (N), murmur (-), gallop (-) Pulmo :SN vesikular (+/+) rhonki (+/+) whee-/-Abdomen :Datar, BU (+) 3 x/menitsupel, timpani, kembung (-), shifting dullness (-)Extremitas :Akral hangat,(+), CRT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 30 Mei 2015
PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI RUJUKANCBCHemoglobin10,9g/dL9,2 13,6Lekosit 9,3103/ul5,5 16HematokritL 30,6%41 65TrombositL 81106/uL217 - 497Eritrosit3,4106/uL2,8 4,8RDW14,3%11,5 14,5MCV89,5U81 121MCH31,9Pcg24 35MCHCH 35,6g/dL28 - 32Kimia klinikGlukosa sewaktu103mg/dl70-140ElektrolitNatrium 143,4mmol/L132-145Kalium H 5,99mmol/L3,1-5,1Klorida H 115,0mmol/L96-111
FOTO THORAX
FOTO THORAXTampak infiltrat di peribronkial, Cor CTR < 0,56, Apex Pulmo tenangKesan : Bronkhitis
PEMERIKSAAN KHUSUS
PEMERIKSAAN KHUSUS
Data Antropometri Pemeriksaan Status GiziAnak laki-laki usia 55 hariBerat badan 4 kgPanjang badan 55 cmPertumbuhan persentil anak menurut WHO adalah sebagai berikut: BB/U= 4 kg/1,5 bulan = -2 SD (berat badan sesuai) PB/U = 55/1,5 bulan = -2 SD (panjang badan sesuai)BB/PB = 4/55 = antara -1 SD sampai -2 SD (berat badan sesuai) Kesan: Anak laki-laki 1,5 bulan, status gizi baik.
KURVA NELLHAUSKesan: mesocephali
DAFTAR MASALAH
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS KERJA
PENATALAKSANAANMedikamentosa O2 2 liter/ menitIVFD D5 % NS 20 tetes /menit ( mikro) Injeksi:Ceftriaxone 2 x 200 mg Dexamethason 3 x 1/4 mg Per Oral :Paracetamol 3 x 0,4 mgLuminal 3 x 7 mgNebulizer combiven 3 x 1amp-NaCl 3 %FisioterapiNon-medikamentosaRawat inap Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit, terapi dan komplikasi yang mengenai pasien
PROGNOSIS
SARAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN
PERJALANAN PENYAKIT
29 Mei 2015 (IGD)Hari Perawatan ke-030 Mei 2015 (Puspa Nidra)Hari Perawatan ke-1SSesak (+), batuk (+), dahak (+) sulit keluar, pilek (-), demam (-), muntah (+) lendir, BAB ampas (+), minum (+), BAK (+)SApneu (+), sianosis (+)OKU: CM, TSSTTV: HR 136x/m, RR 52x/m, S 36,30 CKepala: Mesosefali, UUB terbuka datar, tegang (-), molase (-)Mata: CA (-), SI (-), Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)Abdomen: Supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor baikEkstremitas atas: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-), CRT < 2 detikOKU: CM, TSSTTV: HR 148x/m, RR 48x/m, S :36,20 CKepala: Mesosefali, UUB terbuka datar, tegang (-), molase (-)Mata: CA (-), SI (-), Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)Abdomen: Supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor baikEkstremitas atas: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-), CRT < 2 detikADispneu dd BronkopneumoniaAObs . dispneu dd bronkopneumoniaPO2 masker 5 L/menitIVFD Nacl 20 tpm mikro (loading)Inj. Ceftriaxone 2 x 200 mg (skin test)Per oral: luminal 3 x 7 mg puyerSanmol 3 x 0,4 mg (kalau perlu)PRJPO2 masker 5 L/menitInj. Ceftriaxone 2 x 200 mgPindah PICU
30 Mei 2015 (PICU) Hari Perawatan ke-131 Mei 2015 (PICU)Hari Perawatan ke-2SSesak (+), batuk (+), dahak (+) sulit keluar, pilek (-), demam (-), muntah (+) 3x, BAB ampas (+), minum (+), BAK (+)SSesak (+)
Laboratorium 30 Mei 2015
PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI RUJUKANCBCHemoglobin10,9g/dL9,2 13,6Lekosit 9,3103/ul5,5 16HematokritL 30,6%41 65TrombositL 81106/uL217 - 497Eritrosit3,4106/uL2,8 4,8RDW14,3%11,5 14,5MCV89,5U81 121MCH31,9Pcg24 35MCHCH 35,6g/dL28 - 32Kimia klinikGlukosa sewaktu103mg/dl70-140ElektrolitNatrium 143,4mmol/L132-145Kalium H 5,99mmol/L3,1-5,1Klorida H 115,0mmol/L96-111
1 Juni 2015 (PICU)Hari Perawatan ke-32 Juni 2015 (HCU)Hari Perawatan ke-4SSesak (+)
3 Juni 2015 (HCU)Hari Perawatan ke-53 Juni 2015 (Puspanidra)Hari Perawatan ke-5SSesak (+)
4 Juni 2015 (HCU) Hari Perawatan ke-65 Juni 2015 (Puspanidra)Hari Perawatan ke-7SSesak (+)
HASIL RO THORAXTampak infiltrat di peribronkial, Cor CTR < 0,56, Apex Pulmo tenangKesan : Bronkhitis
THANK YOU
ANALISA KASUS
BRONKOPNEUMONIA
AnamnesisInterpretasiPada anamnesis didapatkan bahwa 3 hari SMRS pasien batuk dan pilek,. Batuk berdahak namun dahak tidak bisa keluar dan berbunyi grok-grok. 1 hari SMRS batuk bertambah berat disertai dengan sesak napas. Napas pasien menjadi cepat tetapi tidak sampai biru. Sesak tidak dipengaruhi perubahan posisi, cuaca dan aktivitasKeadaan pasien saat datang yaitu sesak mengindikasikan tidak adekuatnya oksigenasi di dalam tubuh.Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat ringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut :Gejala infeksi umum yang terdapat pada pasien yaitu : gelisah, malaise, Gejala gangguan respiratori yang terdapat pada pasien yaitu : batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih, dan sianosis.
Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik yang didapat saat awal pasien masuk yaitu suhu : didapatkan nafas cuping hidung (+) rhonki (+) pada kedua lapang paru dan . Retraksi subcostal (+)Pada pemeriksaan fisik didapatkan nafas cuping hidung, retraksi subcostal, rhonki basah halus, menandakan terdapat halmbatan pada saluran udara yang lebih besar oleh sekresi. Pemeriksaan PenunjangPada pasien didapatkan hasil laboratorium gambararn darah tepi normal. Dan pada elektrolit terdapat hiperkalemia.Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan gambaran darah tepi dalam batas normal, hiperkalemia pada pasien ini terjadi karena perpindahan dari intraseluler ke ruang ekstraseluler. Dapat terjadi karena supan berlebihan atau eksresi yang berkurang
TINJAUAN PUSTAKA
*