33110912050591421. Nomor Kartu Keluarga

IDENTITAS PESERTAVerifikasi

33110962049600022. NIK/KITAS/KITAP

DEWI PERMATASARI SANTOSO3. Nama LengkapSUKOHARJO4. Tempat dan Tanggal Lahir

PEREMPUAN5. Jenis Kelamin

BELUM KAWIN6. Status Pernikahan

JL KELINCI AH IB SOLO BARU7. Alamat Tempat Tinggal

LANGENHARJODesa/Kelurahan

GROGOLKecamatan

KAB. SUKOHARJOKabupaten/Kota

02718. Nomor Telpon

INDONESIA9. Kewarganegaraan

59,50010. Jumlah Iuran yang dibayar

11. Nomor Passport

12. No. Polis Asuransi

13. Nama Perusahaan Asuransi

14. NPWP

christine.notoningtiyas@gmail.com15. Alamat EmailDR ADIATI ASRININGRUM16. Nama Faskes Tingkat Pertama

drg. Febria Lusi Budiarti17. Nama Faskes Dokter Gigi

22-04-1996

008RW002RT

57552Kode Pos

622229 089607027698No. HP

Kode FaskesKode Faskes

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTAPEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJABADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor Registrasi Online : BPJS-

Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan PekerjaPekerja Mandiri

...................................

Investor

Pemberi Kerja

Penerima Pensiun Swasta

........................................

Mandiri

BNI

BRI

Lainnya...........................

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening

1127U025

drg. Febria

KELAS IKelas Rawat

0000006724359 NO. KARTU : 0001259255193

NO. KARTU : 0001259255193

16 July 2014

Tanda Tangan Peserta

DEWI PERMATASARI SANTOSO

FotoPeserta

Ukuran 3x4 cm

FotoIstri/Suami

Ukuran 3x4 cm

FotoAnak ke 1

Ukuran 3x4 cm

FotoAnak ke 2

Ukuran 3x4 cm

FotoAnak ke 3

Ukuran 3x4 cm

KAB. SUKOHARJO,

7/16/14 2:19 PM