PT. Askes (Persero)

Sinergi Persiapan PelaksanaanJaminan Kesehatan Nasional

Tahun 2014

Andri Nurcahyanto, SKM, AAKPT Askes (Persero) Cabang Utama Semarang

Semarang, 08 Nopember 2013

BIODATA

Nama : Andri Nurcahyanto, SKM, AAK

NPP : 02431

Jabatan : Kabag Pemasaran

PT. Askes Cabang Utama Semarang

Alamat Kantor : Jl. Sultan Agung 144 Semarang

Alamat Rumah : Taman Sawunggaling A-11 Semarang

Telpon : 08157707283

Email : andri.nurcahyanto@ptaskes.com

PT. Askes (Persero)

AGENDA

2

SISTEM PELAYANAN JKN

SISTEM PEMBAYARAN JKN

MANAJEMEN FASKES

PT. Askes (Persero)

Penyiapan Pelayanan Bagi Peserta BPJS 1 Januari 2014

Pada tgl : 1 Januari 2014

Peserta tahu berobat kemana

Faskes siap menerima dan memberi pelayanan

Tidak ada penolakan oleh Faskes

SISTEM PELAYANAN JKN

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistempelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistempembayaran pelayanan, kesehatan untuk meningkatkan efisiensi

dan efektivitas ( Pasal 24 Ayat 3 UU Nomor 40 Tahun 2004)

Managed Care Sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan

Gatekeeper concept Pelayanan Primer Quality Assurances Credentialing & Recredentialing Manfaat komprehensif Fokus pada promotif dan preventif Sistem Rujukan berjenjang Formularium Obat Nasional Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, INA CBGs) Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)

PT. Askes (Persero)

Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

Tersier

Sekunder

Primer(Gatekeeper)

Equity Biaya sangat mahal

Biaya mahal

Equity = tergantung income

Equity besar

(aksesibel bagi semua golongan)

Biaya terjangkau

Cost

Quantitas

(Referensi: Starfield B, 1999)

Penanganan subspesialistik

Penanganan spesialistik

DRG/INA

CBGS

DRG/INA

CBGS

Kapitasi

Pay for

Performance

Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

First Contact (Kontak pertama)Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap

kali mendapat masalah kesehatan

Continuity (Kontinuitas pelayanan)Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan

kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care ManagerFaskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk

mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya

Comprehensiveness (Komprehensif)Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk

pelayanan promotif dan preventif

PPK I sebagaiGateKeeper (Starfield B, 1998)

Penguatan Sistem Gate Keeper

FUNGSI SEBAGAI KONTAK PERTAMA

Pasien menjadikan faskes primer sebagai tempat pertama untukmengakses pelayanan kesehatan, berkonsultasi dan menyampaikan keluhannya

Indikator Penilaian :

1. Angka kunjungan

2. Jumlah peserta yang datang ke faskes primer lain

3. Jumlah pasien yang datang langsung ke RS meskipun tidak

dalam kondisi gawat darurat

4. Keluhan peserta yang tidak mendapatkan pelayanan dari

dokternya

Implementasi : Peserta terdaftar pada satu faskes tingkat pertama Faskes non Klinik dapat diakses di luar jam praktek formal

(Konsultasi melalui telepon, SMS, e-mail,dll) Mengutamakan Klinik 24 jam Home visit Perencanaan konsultasi non akut

Data ini diperolehmelalui laporan,

survey, walk through audit, dll

Fungsi Kontinuitas Pelayanan

Implementasi :1. Jumlah peserta ideal yang terdaftar pada faskes tingkat pertama2. Kepercayaan peserta untuk datang kembali melakukan kunjungan ulang atas

permasalahan kesehatan yang dialaminya3. Retensi peserta di faskes primer (trust building)4. Family Folder untuk mengetahui kontinuitas riwayat penyakit5. Kualitas komunikasi /hubungan antara dokter dengan pasien6. BPJS Kesehatan tidak memprioritaskan kerjasama dengan faskes

yang pasiennya overload dan dokter memiliki double job

Hubungan Faskes Tingkat Pertama dengan peserta dapat berlangsung dengankontinyu dan berkualitas sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Indikator : Jumlah peserta terdaftar maksimal 3.000 jiwa/dokter Jumlah peserta yang berpindah ke faskes primer lain bukan karena pindah

domisili

Rata-rata waktu konsultasi dan pemeriksaan yang adekuat yaitu 15 menit/ pasien

Prosentase jumlah Family Folder peserta pada faskes tingkat pertama Keluhan peserta atas kualitas pelayanan dokter

Data inidiperoleh

melalui laporan, survey, walk

through audit, dll

Fungsi Komprehensif

Fasilitas kesehatan tingkat pertama memberikan pelayanan yang komprehensifmeliputi pelayanan promotif,preventif, kuratif dan rehabilitatif diutamakan untukpelayanan promotif dan preventif

Implementasi :1. Mengutamakan faskes primer yang mempunyai pelayanan pendukung lengkap

dalam satu atap (One Stop Service)2. Tenaga medis dokter di Faskes tingkat pertama harus mampu melakukan

penatalaksanaan penyakit sesuai SKDI yang berlaku3. Faskes tingkat Pertama menjadi motivator bagi peserta untuk hidup sehat4. Faskes melakukan monitoring dan evaluasi terhadap status kesehatan peserta

Indikator :

1. Jumlah pasien yang dirujuk dengan penyakit yang termasuk dalam daftar

level kompetensi faskes primer

2. Laporan tentang program promotif preventif yang terorganisir dan terukur

3. Laporan monitoring evaluasi status kesehatan peserta

Data ini diperoleh melalui laporan dan hasil UR

Fungsi Koordinator Pelayanan

Faskes tingkat satu berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta danmelakukan koordinasi antar faskes untuk memberikan pelayanan yang optimal

Implementasi :

1. Pengelolaan penyakit kronis

2. Pengelolaan pasien rujuk balik

3. Koordinasi faskes primer dengan jejaringnya

4. Koordinasi dengan antar Faskes primer

5. Koordinasi faskes primer dengan faskes rujukan dan petugas BPJS

Kesehatan

6. Menggunakan aplikasi SIM yang terintegrasi dengan pelayanan rujukan

Indikator : Jumlah peserta Prolanis dan kualitas pengelolaannya Jumlah peserta rujuk balik Kepuasan faskes jejaring Jumlah faskes primer yang menggunakan aplikasi SIM BPJS Kesehatan

indikator KC

Data ini diperoleh melalui laporan, hasil UR dan hasil survey

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanankesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari stratapelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersierdan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dantanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikalmaupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJSKesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :

Permenkes 001 tahun 2012;

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Pedoman BPJS

Sistem Rujukan Berjenjang

12

SISTEM PEMBAYARAN JKN

Besaran Dan Waktu Pembayaran

Pasal 37 Perpres Nomor 12 Tahun 2013

1. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan

kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di

wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh

Menteri.

2. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas

program Jaminan Kesehatan yang diberikan.

3. Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan oleh Menteri.

Pasal 38 Perpres Nomor 12 Tahun 2013

BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan

kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima

lengkap.

PT. Askes (Persero)

13

Pasal 39 Perpres Nomor 12 Tahun 2013

1. BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat

pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

2. Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak

memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan

pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

3. BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan

rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based

Groups (INACBGs).4. Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) ditinjau

sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah

berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan

di bidang keuangan.

Cara Pembayaran

PT. Askes (Persero)

No Jenis

Penjaminan

Pola Pembayaran

Primer Sekunder Tersier

1 AskesKapitasi

Per-Diem, Paket,

Scheduled FFSPaket

2 Jamsostek Kapitasi, FFS FFS- Paket SP3 FFS- Paket SP3

3 Jamkesmas Kapitasi INA-CBGs INA-CBGs

4 TNI Polri Budget Budget Budget

Pola Pembayaran Saat ini

PT. Askes (Persero)

Pola Pembayaran BPJS

Pembayaran Prospektif

Pembayaran pelayanan kesehatan yang harus dibayar,yang besaran biayanya sudah ditetapkan dari awalsebelum pelayanan kesehatan diberikan

Pembayaran Kapitasi Diagnostic Related Group (DRG) / case based payment

melalui sistem casemix (di Indonesia dinamakan INA-

CBGs)

PT. Askes (Persero)

Kapitasi berasal dari kata Kapita yang berarti Kepala.

Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan berdasarkan jumlah peserta (Kapita ) yang terikat dalam kelompok tertentu.

Dua hal pokok dalam menentukan kapitasi :

1. Akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaan pelayanan kesehatan)

2. Penetapan biaya satuan

Pengertian Kapitasi

PT. Askes (Persero)

Manfaat Sistem Kapitasi Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan

yang akan diberikan

Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalampelayanan kesehatan, sehingga dapat dilakukan :

1) Pengendalian biaya pelayanan kesehatan per peserta

2) Pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kesehatan

3) Efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotif-preventifdengan kuratif-rehabilitatif

4) Rangsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatanyang bermutu, efektif dan efisien

5) Peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutu

6) Peningkatan kepuasan peserta

PT. Askes (Persero)

Besaran Kapitasi

Besaran angka kapitasi dipengaruhi oleh :

1. Angka utilisasi pelayanan kesehatan (kunjungan)

2. Jenis paket (benefit) asuransi kesehatan

3. Biaya satuan pelayanan

Kapitasi = Angka utilisasi x Biaya satuan/unit cost

PT. Askes (Persero)

Perhitungan Kapitasi

Dari setiap pelayanan kesehatan dihitung angka/biayakapitasi dengan mengalikan angka utilisasi pesertadengan satuan biaya riil (real cost).

Jumlah dari semua angka kapitasi yang didapatmenjadi angka kapitasi rata-rata per peserta perbulan.

Rumus Perhitungan Kapitasi :Angka / besaran kapitasi = = angka utilisasi tahunan x biaya satuan : 12 bulan= biaya per anggota per bulan

(per member per month/pmpm)

PT. Askes (Persero)

Contoh Perhitungan Kapitasi

Dari laporan pemanfaatan pelayanan kesehatan (kunjungandan rujukan) tahun 2011 (experienced rate) dapat diketahuijumlah kunjungan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) ke PPKtingkat I sebanyak 10.500 kunjungan.

Jumlah peserta 10.000 orang. Biaya dokter dan obat per kunjungan rata-rata Rp. 25.000,-

(jasa dokter Rp. 10.000,- dan biaya obat rata-rata Rp. 15.000,-).

Maka berdasarkan rumus perhitungan Kapitasi, maka angka kapitasi per anggota per bulan (per member per month / pmpm):

PMPM = 10.500 x Rp.25.000 : 12 bulan = Rp. 2.187,510.000

PT. Askes (Persero)

Perhitungan Kapitasi

Jumlah peserta terdaftar di Faskes Tk Pertama : 2.500 jiwa

Besaran Kapitasi : Rp. 2.000,- / jiwa

Rate Kunjungan (experience rate) : 125

Jumlah Kapitasi yang diterima per bulan :

= 2.500 x Rp. 2.000,-

= Rp.5.000.000,-

Utilisasi per bulan (125/1000), maka Unit Cost per Kunjungan := Rp. 2.000,-

(125/1000)= Rp. 16.000,-

PT. Askes (Persero)

PERAN PENULISAN

DIAGNOSIS DAN KODE INA-DRG

Penulisan diagnosis tdk lengkap

Pengkodean salah

Tarif

rumah sakit

salah

Kode

INA-CBG

salah

Dokter dan Koder

Berperan penting dalampenerapan sistem kode INA-CBG

MANAJEMEN FASKES

Pasal 35 Perpres 12/2013 (Ketersediaan)Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atasketersediaan fasilitas kesehatan

Pasal 36 Perpres 12/2013 (Pelayanan Kesehatan) Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Faskes swasta yang memenuhi persyaratan dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Kerja sama membuat perjanjian tertulis. Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.

Pasal 42 Perpres 12/2013 (Kinerja Faskes) Memperhatikan mutu pelayanan Orientasi aspek keamanan pasien Efektifitas tindakan Kesesuaian kebutuhan pasien Efisiensi biaya

SELEKSI FASKES

(Kredensialing)

PENILAIAN KINERJA FASKES(komponen utama

rekredensialing)

PT. Askes (Persero)

Pasal 30 Perpres Nomor 12 Tahun 2013

1. Fasilitas Kesehatan wajib menjamin Peserta yang

dirawat inap mendapatkan obat dan bahan medis

habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi

medis.

2. Fasilitas Kesehatan rawat jalan yang tidak memiliki

sarana penunjang, wajib membangun jejaring

dengan Fasilitas Kesehatan penunjang untuk

menjamin ketersediaan obat, bahan medis habis

pakai, dan pemeriksaan penunjang yang

dibutuhkan.

PT. Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

memenuhi persyaratan (credentialing)

wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik Pemerintah

memenuhi persyaratan (credentialing)

dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik swasta

PT. Askes (Persero)

Tahapan Penyiapan Faskes

37PT. Askes (Persero)

Kredensialing Faskes

Mendapatkan fasilitas kesehatan yang memiliki komitmen, berkualitas dalam jumlah yang memadai sesuai kebutuhan.

38

Prinsip Kredensialing :

Merupakan standar ideal yang ingin dicapai Mengacu pada persyaratan faskes yang ditetapkan

Kemenkes Sejalan dengan ketentuan regulasi yang ada

PT. Askes (Persero)

SIM KredensialingHasil kegiatan kredensialing di entry dalam Aplikasi ECM

( Electronic Contract Management )

PT. Askes (Persero)

Kontrak Fasilitas Kesehatan

Melakukan perikatan terhadap kesepakatan antara BPJS dengan masing-masing Faskes yang diatur dalam perjanjian

kerjasama yang berkekuatan hukum tetap.

Kontrak dengan Faskes yang lulus kredensialingdilakukan oleh Kantor Cabang BPJS.

Pembuatan kontrak menggunakan SIM ECM (Electronic Contract Management ).

PT. Askes (Persero)

SIM Kontrak

PT. Askes (Persero)

BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik