SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN

Oleh :Messia Refri RahmiAlfi Maido AliusAnnisa Fitri

Agenda

Pengantar

Kepesertaan

Hak dan Kewajiban

Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

SADIKIN : SAkit menjaDI

MisKIN

Biaya pengobatan makin hari

makin naik dan belum pernah

turun

Sakit itu sesuatu yg

PASTI, hanya saja kita tdk tahu kapan terjadinya

Kenapa SAYA perlu ASURANSI KESEHATAN ??

• Mengeluarkan risiko sakit yang kecil, untuk menghadapi risiko sakit yang besar yang dapat terjadi di kemudian hari

• Mengeluarkan sejumlah kecil uang (premi/ iuran), untuk mendapat manfaat yang besar (pengobatan) pada saat terjadi risiko sakit.

• Membagi risiko sakit pada banyak orang.

ASURANSI KESEHATAN

Pengeluaran nasional kesehatan per kapita :Th. 2005 : Rp. 260.509,-Th. 2009 : Rp. 576.053,-Naik lebih dari 2x lipat !!!(sumber : PerPres No. 73 th 2012 ttg Sistem Kesehatan Nasional)

Kita Perlu Asuransi Kesehatan !Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup

Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan

• Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional• Dimulai Per 1 Januari 2014

UU no 40/2004 & UU no 24/21011

Jaminan Kesehatan Nasional

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

KesehatanJaminan

Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat

Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

Kepesertaan JKN Sesuai Perpres no 12/2013 ttg Jaminan Kesehatan

1.PBI Jaminan Kesehatan • Fakir Miskin• Masyarakat tidak mampu

2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan • Pekerja Penerima Upah dan Anggota Keluarganya• Pekerja Bukan Penerima Upah dan Anggota Keluarganya• Bukan Pekerja dan Anggota Keluarganya

*PBI: Penerima Bantuan Iuran

PT. Askes (Persero)

Kelompok Peserta JKN

Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti)

Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran tambahan

1

2Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi:

• Istri atau suami yang sah dari peserta• Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta,

dengan kriteria:1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan

sendiri2. Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua

puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas)• TNI/POLRI dan

Pensiunan• PNS & Pensiunan• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama mulai tanggal

1 Januari

2014

• Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

Tahap Selanjutny

a

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA

Hak Peserta

• Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan

• Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban sesuai prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

• Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

• Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan

Kewajiban Peserta

• Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku

• Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I

• Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang, atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak

• Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan

IURAN

BESARAN IURAN JK

Gaji atau upah yang digunakan sebagai dasar perhitungan iuran jaminan kesehatan, terdiri atas : • Gaji pokok dan tunjangan keluarga ;• Upah ; atau• Upah pokok dan tunjangan tetap

PBI •Dibayar oleh pemerintah

Pekerja Penerima Upah

•Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Pekerja Bukan Penerima Upah

•Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Iuran

BESARAN IURAN NON PBI SARARAN PESERTA PROSENTASE

UPAH KONTRIBUSI Keterangan

PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN

5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN

3% OLEH PEMERINTAH

DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN

PEKERJA PENERIMA UPAH

4,5 %

5%

4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA

PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN

1% PEKERJA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

NILAI NOMINAL

1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,-

3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1

18

Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(PBI)Pekerja Penerima

UpahKelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima UpahKelas I, II dan III

Bukan PekerjaKelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir MiskinKelas III

Orang Tidak MampuKelas III

Manfaat Akomodasi

Peserta Bukan PBI

PHK/Cacat Total Tetap

Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6

bulan)

PBI

Bekerja kembali (6 bulan)

Perpanjang status kepesertaan dan

bayar iuran

PHK dan Cacat Total Tetap

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

Manfaat Jaminan KesehatanPerPres No 12 Tahun 2013 pasal 20 ayat 1&2

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

PerPres No 12 Tahun 2013 pasal 22 ayat 1

PerPres No 12 Tahun 2013 Manfaat Jaminan Kesehatan

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Meliputi pelkes non spesialistik yang mencakup :1. Administrasi pelayanan2. Pelayanan Promotif dan Preventif3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun

non operatif5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat

pertama8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

PerPres No 12 Tahun 2013 Manfaat Jaminan Kesehatan

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN1. Rawat Jalan, yang meliputi : a) Administrasi Pelayanan b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai e) Pelayanan alat kesehatan implant f) Pelayanan penunjang Diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis g) Rehabilitasi Medis h) pelayanan Darah i) Pelayanan Kedokteran forensik j) Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan 2. Rawat Inap, yang meliputi : a) Perawatan inap non intensif b) Perawatan inap di ruang intensif

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin 1a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin 2i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Peserta

Faskes Primer

Rumah SakitEmergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

Komprehensif sesuai kebutuhan medis Berjenjang, Puskesmas & Dokter Keluarga

sebagai gate keeper Rujukan atas indikasi ke pelayanan spesialistik

(RS) Berlaku di seluruh Indonesia Minimalisasi /eliminasi iur biaya pelayanan

terutama di RS Perluasan akses pelayanan di PPK Swasta Peningkatan pelayanan penyakit Katastrofik Pelayanan berbasis Evidence Base Medicine Obat dan alkes ditentukan oleh kementrian

kesehatan Fokus kegiatan Promotif & Preventif

Konsep Pelayanan

FASILITAS KESEHATAN

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik Pemerintah

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik swasta

PadangJl. Khatib Sulaiman No. 52 PadangTelp : (0751) 7051180,Fax : (0751) 7052526Hotline Service : 0812 6746227

http://www.bpjssatukesehatan.com

33

TERIMAKASIH

33