IMPLEMENTASI JKN DI RUMAH SAKITOLEH BPJS KESEHATAN

dr. Mohammad Edison, MM, AAKKepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan

Jakarta, 20 Maret 2014

Agenda

Jaminan Kesehatan Nasional

Kepesertaan, Iuran dan Manfaat

Penyiapan faskes

Pola Pembayaran

Tantangan

Jaminan Kesehatan Nasional

Dasar Hukum (1)• Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

UU No.40 Tahun 2004

• Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial

UU No.24 tahun 2011

• Tentang Jaminan Kesehatan

PERPRES No.12 Tahun 2013

• Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

PERPRES No.111 Tahun 2013

• Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional

Permenkes 71 Tahun 2013

• Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

6. Permenkes No.69 Tahun 2013

Dasar Hukum (2)

• Tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan

Kepmenkes Nomor 455/Menkes/SK/XI/2013

• Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

SE Menkes 31 Tahun 2014

• Tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

SE Menkes 32 Tahun 2014

Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan Kesehatan

Jaminan Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat Indonesia

3 AzasSistem Jaminan Sosial Nasional

Kepesertaan, Iuran dan Manfaat

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta Jaminan Kesehatan

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Bukan Pekerja

Fakir Miskin

Orang Tidak

Mampu

Peserta Jaminan Kesehatan

Rp. 19.225,- /org/bulan

Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%Per 1 Juli 2015 • Pemberi Kerja 4% Pekerja 1%

Gaji Pokok + Tunjangan tetap sesuai PTKP K-1

• Min UMP Maks 2X PTKP K-1• Tambahan Kel lainnya 1%

Kelas 1 Rp.59.500,-/org/blnKelas 2 Rp.42.500,,-/org/blnKelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln

Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga per bulan

Dibayar oleh pemerintah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

PBI

Pekerja Penerima

Upah (PPU)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan

Pekerja (BP)

Iuran

MANFAAT DAN KOORDINASI MANFAAT

Peserta

Faskes Tingkat Pertama

Rumah Sakit

Rujuk/Rujuk Balik

Kegawatdaruratan

Klaim

Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Alur Pelayanan Kesehatan

Kapitasi

Penyiapan Faskes BPJS Kesehatan

FASKES TINGKAT PERTAMAPERMENKES nomor 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 21. Puskesmas beserta jejaringnya;2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,

laboratorium, bidan, perawat);3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan5. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setaraPasal 40Fasilitas Kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polri dinyatakan sebagai klinik pratama

FASKES TINGKAT LANJUTANPERMENKES nomor 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 21. klinik utama atau yang setara;2. rumah sakit umum; dan3. rumah sakit khusus.

No Jenis Faskes Faskes1 Puskesmas 9.5992 Dokter Umum 3.7153 Klinik Pratama 1.7244 Faskes Tingkat 1 Milik TNI (Total 779)*

• TNI AL• TNI AD• TNI AU• Mabes TNI• Kemenhan

144509117

54

5 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 558Subtotal I 16375

6 RS D Pratama / setara 197 Dokter Gigi 620

Subtotal II 639TOTAL 17.014

JENIS DAN JUMLAH FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN 2014

No Jenis Faskes Faskes

1 Rumah Sakit Pemerintah 641

2 Rumah Sakit Swasta 919

3 Rumah Sakit Milik TNI (Total 108)*• TNI AD• TNI AL• TNI AU

632223

4 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 45

5 Klinik Utama / Balai Kesehatan 37

TOTAL 1.750

JENIS DAN JUMLAH FASKES TINGKAT LANJUTANBPJS KESEHATAN 2014

Pola Pembayaran Faskes

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes

28 %

56 %

15 %

76 %

24 %

NHSEngland

67 %

33 %

Askes NHITaiwan

PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN

Pembiayaan per item pelayanan

Efisiensi rendah

Besaran income RS tergantung banyaknya pelayanan yang diberikan

Risiko finansial faskes rendah (cenderung tidak ada

Fee for servic

e Pembiayaan per episode pelayanan

Mendorong efisiensi

Besaran income RS tergantung kompleksivitas kasus dan efisiensi pelayanan

Risiko finansial faskes tergantung efisiensi

INA CBG’S

Pembayaran Kapitasi dan Pelayanan Faskes Tingkat Pertama

1 15 31

Waktu pembayaran kapitasi

Periode pelayanan faskes per bulan

www.bpjs-kesehatan.go.id

Proses Pembayaran Klaim Rumah Sakit

21

KELENGKAPAN ADMINISTRASI INTERNAL RS

Tantangan

cn

a. Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk menjamin portabilitas pelayanan.

b. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu.

c. Standarisasi fasilitas kesehatan.d. Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan dasar

dengan dokter spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik.e. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh

Indonesia.

TANTANGAN (a)

www.bpjs-kesehatan.go.id (021) 500 400

cn

TANTANGAN (b)f. Iuran• Sistem Pengumpulan Iuran• Besaran iuran yang ideal untuk semua pihak• Meningkatkan kesadaran membayar iuran (WTP)

g. Manajemen Risiko• Ageing population• NCD (Non Communicable Disease)

h. Manajemen Pembiayaan yang adekuat• Akses untuk seluruh peserta ke faskes harus sama di seluruh

wilayah NKRI• Perbedaan besaran pembayaran pelkes per wilayah• Sistem audit

i. Health Technology Assessmentj. Komitmen regulator k. Master file kepesertaan nasional

www.bpjs-kesehatan.go.id (021) 500 400

TERIMA KASIH

25

Q&A

1.• PP 58, sudah ada mekanisme untuk unit

usaha?• PTN-bh sudah ada pemisahan aset?• Tanggung jawab mendidik masyarakat siapa?• Scaling tidak ditanggung, sejauh mana yang

ditanggung? Hak pasien komplain ke mana?

Q&A

2.- Mekanisme SAK- Dalam PTN swasta apakah unit cost

dimasukkan?- Koordinasi