Kiat Sukses Sebagai Provider Bpjs Dalam Melayani Peserta Jkn
Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada
-
Upload
martahan-simimanjuntak -
Category
Documents
-
view
189 -
download
1
Transcript of Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada
Dr. UMBU MARISI, MPHPT ASKES (Persero)
2 22
AGENDAAGENDA
3 3
KONDISI MASYARAKATKONDISI MASYARAKAT1. Peningkatan umur harapan hidup Komposisi
usia peserta Askes: 57% berada diatas 40 th2. Meningkatnya jumlah penderita penyakit
kronis dan degeneratif Indonesia negara ke 4 terbesar penderita DM
3. Pola hidup masyarakat berubah fastfood4. Tren biaya pelayanan kesehatan semakin
meningkat 5. Pengetahuan dan kemandirian pasien kaitan
dengan keterlibatan dalam upaya penyembuhan penyakitnya masih rendah
6. Kemampuan masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan masih terbatas aspek pembiayaan 3
4 4
JUMLAH PESERTA ASKES : 16.528.430 JIWA USIA ≥ 40 TAHUN : 9.507.098 JIWA (57.41 %)
PESERTA ASKES BERDASARKAN KELOMPOK PESERTA ASKES BERDASARKAN KELOMPOK UMURUMUR
0-4
5-10
11-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
>85
2010PEREMPUAN LAKI-LAKI
v
5 5
KONDISI PELAYANAN KONDISI PELAYANAN KESEHATANKESEHATAN1. Distribusi fasilitas kesehatan tidak merata
2. Distribusi tenaga dokter yang tidak merata3. Peningkatan status RS yang menyebabkan
struktur pelayanan kesehatan berjenjang menjadi tidak optimal
4. Pemanfaatan standar dalam pelayanan kesehatan belum menjadi acuan secara optimal
5. Perilaku pelayanan kesehatan masih berorietansi pada upaya kuratif
6. Pelayanan dasar belum berjalan optimal terutama aspek promotif dan preventif
7. Penetapan tarip pelayanan kesehatan yang beragam 5
6 6
BPDPK
PHB
PT ASKES
BPJS KESEHATAN
Tahun 1968Keppres 230/1968 Peserta : PNS, P PensiunSistem : Reimbursement Tahun 1984
PP 23/1984 Peserta : PNS, Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRISistem: Managed Care
Tahun 1992PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha LainnyaSistem : Managed Care
Tahun 2014UU 24 tahun 2011Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI,Jamsostek dan seluruh masyarakatSistem : Managed Care
Menkes 1966-1978 Prof Dr GA SiwabessyCita-cita: AAsuransi kesehatan bagi rakyat suransi kesehatan bagi rakyat semestasemesta
PERJALANAN PANJANG ASKES
7 777
TRANSFORMASI PT ASKESTRANSFORMASI PT ASKES
8 88
TRANSFORMASI PT ASKESTRANSFORMASI PT ASKES
9 39
TRANSFORMASI TRANSFORMASI PROGRAMPROGRAM
9 9
UUCC
2013
2014
2015
2019?
2012
2016
1010
TUGAS BPJS KESEHATANTUGAS BPJS KESEHATAN
Menyelenggarakan program jaminan kesehatan secara komprehensif sesuai kebutuhan medis bagi seluruh rakyat Indonesia termasuk orang asing yang
berdomisili di Indonesia lebih dari 6 bulan
1111
FILOSOFI FILOSOFI
JAMINAN KESEHATAN NASIONALJAMINAN KESEHATAN NASIONALAdalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan ekuitas bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia (Kemkes RI)
1213
MANFAAT MANFAAT JAMINAN KESEHATAN JAMINAN KESEHATAN
NASIONALNASIONAL• Manfaat jaminan kesehatan bersifat komprehensif
meliputi promotif (promosi kesehatan), preventif (pencegahan penyakit), kuratif (pengobatan penyakit) dan rehabilitatif (pemulihan kesehatan)
• Manfaat jaminan kesehatan mulai dari pelayanan dasar di Puskesmas / Dokter Keluarga sampai dengan Rumah Sakit rujukan tertinggi
• Manfaat jaminan kesehatan meliputi semua kebutuhan medis termasuk cuci darah dan operasi jantung
1314
• Manfaat jaminan kesehatan dilaksanakan dengan konsep “Managed Care” yaitu penyelenggaraan jaminan kesehatan yang mengacu pada azas “kendali mutu dan kendali biaya”
• Managed care ditujukan untuk menghasilkan pembiayaan pelayanan kesehatan yang rasional dan effisien
MANFAAT MANFAAT JAMINAN KESEHATAN JAMINAN KESEHATAN
NASIONALNASIONAL
14
MANFAAT MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
15
Pelayanan Pelayanan Pemulihan Pemulihan Kesehatan di PPK Kesehatan di PPK
PELAYANAN KURATIF
& REHABILITATIF
KUALITAS HIDUP YANG LEBIH BAIK
PELAYANAN PROMOTIF
&PREVENTIF
Pelayanan berbasis Pelayanan berbasis Kedokteran Keluarga Kedokteran Keluarga terutama Promotif terutama Promotif &Preventif&Preventif
ImunisasiImunisasi
Skrining kesehatanSkrining kesehatan
Paguyuban Risiko Paguyuban Risiko Tinggi Penyakit KronisTinggi Penyakit Kronis
Media Promosi Media Promosi Kesehatan Kesehatan
Pelayanan Pelayanan Kesehatan di PPKKesehatan di PPK
151615
HUBUNGAN ANTAR HUBUNGAN ANTAR PIHAKPIHAK
MANAGED CARE
Pembiayaan prabayar, paket
- Doctor-patient Relationship
- Pelayanan komprehensif
-Pengelolaan Premi - Pelayanan peserta Penanganan Keluhan
Taat prosedur dan ketentuan
Pelayanan bermutu dan terkendali
Pembayaran premi
16
MANAGED CARE DALAM MANAGED CARE DALAM JKN JKN
…Asas manfaat merupakan asas yang bersifat operasional, menggambarkan pengelolaan yang efisien dan efektif.
(Penjelasan Ps. 2 UU No. 40/2004)Azas kendali mutu Azas kendali mutu
dan kendali biayadan kendali biaya
17
17
MANAGED CARE DALAM MANAGED CARE DALAM JKN JKN Fasilitas kesehatan adalah fasilitas
kesehatan milik Pemerintah / swasta yang bekerjasama BPJS perlu dilakukan seleksi provider mengacu pada standar credentialling dan standar mutu
Pelayanan dasar berbasis kedokteran keluarga dengan melaksanakan konsep gatekeeper mengutamakan upaya promotif & preventif;
Sistem pelayanan terstruktur berjenjang dengan pola rujukan dan rujuk balik (referral system)
18
18
MANAGED CARE DALAM MANAGED CARE DALAM JKN JKN Daftar dan Plafon Harga Obat yang
dijamin BPJS ditetapkan berdasarkan ketentuan perundangan
Pembiayaan berdasarkan “prospective payment”: kapitasi, tarip paket / INA CBGs
BPJS melakukan Utilization Review secara berkala
BPJS menetapkan Dewan Pertimbangan Medik
19
Tertiary Care
Seco
ndar
y Ca
re
Primary Care
Self Care
Unstructu
red
Self Care
Primary Care
Secondary
TertiaryStru
ctured
PELAYANAN TERSTRUKTUR PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANGBERJENJANG
PEL BERBASIS KED PEL BERBASIS KED KELUARGAKELUARGA
191920
2021
KONSEP GATEKEEPER KONSEP GATEKEEPER
Gatekeeper concept dalam managed care dapat didefinisikan sebagai fungsi dan peran dokter pada pelayanan dasar yang berwenang mengatur pelayanan kesehatan bagi peserta, sekaligus bertanggungjawab dalam rujukan pelayanan kesehatan lanjutan apabila dibutuhkan peserta.
• Pelayanan sesuai kebutuhan medik peserta dan holistik• Promotif dan preventif a.l: Deteksi dini• Personalisasi layanan hubungan dokter – pasien/keluarga
Dokter Keluarga sebagai
Gatekeeper
20
2122
PELAYANAN DASAR BERBASIS KEDOKTERAN KELUARGA
PELAYANAN DASAR BERBASIS KEDOKTERAN KELUARGA
2222
PELAYANAN LANJUTANPELAYANAN LANJUTAN
PEMBIAYAANPEMBIAYAAN1. BPJS melakukan negosiasi dengan asosiasi
fasiltias kesehatan2. Dalam hal belum tersedia fasilitas kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan medis peserta, BPJS memberikan kompensasi
3. Untuk pelayanan yang dapat menimbulkan moral hazards dapat dikenakan urun biaya
4. Pemanfaatan kelas perawatan diatas haknya dapat melalui asuransi kesehatan tambahan atau membayar selisih
5. Dafar harga tertinggi obat dan bahan medis habis pakai yang dijamin oleh BPJS ditetapkan sesuai peraturan perundangan
2323
PEMBIAYAANPEMBIAYAAN
2424
FAKTOR PENENTU FAKTOR PENENTU KEBERHASILANKEBERHASILAN1. Pemahaman dan komitmen setiap pemangku
kepentingan untuk mendukung dan terlibat dalam implementasi Jaminan Kesehatan Nasional dengan konsep managed care
2. Penataan terhadap sistem pelayanan kesehatan3. Penataan terhadap kebutuhan fasilitas kesehatan
dan SDM4. Pemahaman peserta terhadap konsep pelayanan
kesehatan terstruktur (sistem rujukan) terutama menyangkut kepentingan dan kebutuhan medis pasien
5. Pemahaman dan kerjasama jajaran Askes / BPJS Kesehatan dengan seluruh stakeholders
2525