Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

26
Dr. UMBU MARISI, MPH PT ASKES (Persero)

Transcript of Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

Page 1: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

Dr. UMBU MARISI, MPHPT ASKES (Persero)

Page 2: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

2 22

AGENDAAGENDA

Page 3: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

3 3

KONDISI MASYARAKATKONDISI MASYARAKAT1. Peningkatan umur harapan hidup Komposisi

usia peserta Askes: 57% berada diatas 40 th2. Meningkatnya jumlah penderita penyakit

kronis dan degeneratif Indonesia negara ke 4 terbesar penderita DM

3. Pola hidup masyarakat berubah fastfood4. Tren biaya pelayanan kesehatan semakin

meningkat 5. Pengetahuan dan kemandirian pasien kaitan

dengan keterlibatan dalam upaya penyembuhan penyakitnya masih rendah

6. Kemampuan masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan masih terbatas aspek pembiayaan 3

Page 4: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

4 4

JUMLAH PESERTA ASKES : 16.528.430 JIWA USIA ≥ 40 TAHUN : 9.507.098 JIWA (57.41 %)

PESERTA ASKES BERDASARKAN KELOMPOK PESERTA ASKES BERDASARKAN KELOMPOK UMURUMUR

0-4

5-10

11-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

>85

2010PEREMPUAN LAKI-LAKI

v

Page 5: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

5 5

KONDISI PELAYANAN KONDISI PELAYANAN KESEHATANKESEHATAN1. Distribusi fasilitas kesehatan tidak merata

2. Distribusi tenaga dokter yang tidak merata3. Peningkatan status RS yang menyebabkan

struktur pelayanan kesehatan berjenjang menjadi tidak optimal

4. Pemanfaatan standar dalam pelayanan kesehatan belum menjadi acuan secara optimal

5. Perilaku pelayanan kesehatan masih berorietansi pada upaya kuratif

6. Pelayanan dasar belum berjalan optimal terutama aspek promotif dan preventif

7. Penetapan tarip pelayanan kesehatan yang beragam 5

Page 6: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

6 6

BPDPK

PHB

PT ASKES

BPJS KESEHATAN

Tahun 1968Keppres 230/1968 Peserta : PNS, P PensiunSistem : Reimbursement Tahun 1984

PP 23/1984 Peserta : PNS, Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRISistem: Managed Care

Tahun 1992PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha LainnyaSistem : Managed Care

Tahun 2014UU 24 tahun 2011Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI,Jamsostek dan seluruh masyarakatSistem : Managed Care

Menkes 1966-1978 Prof Dr GA SiwabessyCita-cita: AAsuransi kesehatan bagi rakyat suransi kesehatan bagi rakyat semestasemesta

PERJALANAN PANJANG ASKES

Page 7: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

7 777

TRANSFORMASI PT ASKESTRANSFORMASI PT ASKES

Page 8: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

8 88

TRANSFORMASI PT ASKESTRANSFORMASI PT ASKES

Page 9: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

9 39

TRANSFORMASI TRANSFORMASI PROGRAMPROGRAM

9 9

UUCC

2013

2014

2015

2019?

2012

2016

Page 10: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

1010

TUGAS BPJS KESEHATANTUGAS BPJS KESEHATAN

Menyelenggarakan program jaminan kesehatan secara komprehensif sesuai kebutuhan medis bagi seluruh rakyat Indonesia termasuk orang asing yang

berdomisili di Indonesia lebih dari 6 bulan

Page 11: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

1111

FILOSOFI FILOSOFI

JAMINAN KESEHATAN NASIONALJAMINAN KESEHATAN NASIONALAdalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan ekuitas bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia (Kemkes RI)

Page 12: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

1213

MANFAAT MANFAAT JAMINAN KESEHATAN JAMINAN KESEHATAN

NASIONALNASIONAL• Manfaat jaminan kesehatan bersifat komprehensif

meliputi promotif (promosi kesehatan), preventif (pencegahan penyakit), kuratif (pengobatan penyakit) dan rehabilitatif (pemulihan kesehatan)

• Manfaat jaminan kesehatan mulai dari pelayanan dasar di Puskesmas / Dokter Keluarga sampai dengan Rumah Sakit rujukan tertinggi

• Manfaat jaminan kesehatan meliputi semua kebutuhan medis termasuk cuci darah dan operasi jantung

Page 13: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

1314

• Manfaat jaminan kesehatan dilaksanakan dengan konsep “Managed Care” yaitu penyelenggaraan jaminan kesehatan yang mengacu pada azas “kendali mutu dan kendali biaya”

• Managed care ditujukan untuk menghasilkan pembiayaan pelayanan kesehatan yang rasional dan effisien

MANFAAT MANFAAT JAMINAN KESEHATAN JAMINAN KESEHATAN

NASIONALNASIONAL

Page 14: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

14

MANFAAT MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

15

Pelayanan Pelayanan Pemulihan Pemulihan Kesehatan di PPK Kesehatan di PPK

PELAYANAN KURATIF

& REHABILITATIF

KUALITAS HIDUP YANG LEBIH BAIK

PELAYANAN PROMOTIF

&PREVENTIF

Pelayanan berbasis Pelayanan berbasis Kedokteran Keluarga Kedokteran Keluarga terutama Promotif terutama Promotif &Preventif&Preventif

ImunisasiImunisasi

Skrining kesehatanSkrining kesehatan

Paguyuban Risiko Paguyuban Risiko Tinggi Penyakit KronisTinggi Penyakit Kronis

Media Promosi Media Promosi Kesehatan Kesehatan

Pelayanan Pelayanan Kesehatan di PPKKesehatan di PPK

Page 15: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

151615

HUBUNGAN ANTAR HUBUNGAN ANTAR PIHAKPIHAK

MANAGED CARE

Pembiayaan prabayar, paket

- Doctor-patient Relationship

- Pelayanan komprehensif

-Pengelolaan Premi - Pelayanan peserta Penanganan Keluhan

Taat prosedur dan ketentuan

Pelayanan bermutu dan terkendali

Pembayaran premi

Page 16: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

16

MANAGED CARE DALAM MANAGED CARE DALAM JKN JKN

…Asas manfaat merupakan asas yang bersifat operasional, menggambarkan pengelolaan yang efisien dan efektif.

(Penjelasan Ps. 2 UU No. 40/2004)Azas kendali mutu Azas kendali mutu

dan kendali biayadan kendali biaya

17

Page 17: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

17

MANAGED CARE DALAM MANAGED CARE DALAM JKN JKN Fasilitas kesehatan adalah fasilitas

kesehatan milik Pemerintah / swasta yang bekerjasama BPJS perlu dilakukan seleksi provider mengacu pada standar credentialling dan standar mutu

Pelayanan dasar berbasis kedokteran keluarga dengan melaksanakan konsep gatekeeper mengutamakan upaya promotif & preventif;

Sistem pelayanan terstruktur berjenjang dengan pola rujukan dan rujuk balik (referral system)

18

Page 18: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

18

MANAGED CARE DALAM MANAGED CARE DALAM JKN JKN Daftar dan Plafon Harga Obat yang

dijamin BPJS ditetapkan berdasarkan ketentuan perundangan

Pembiayaan berdasarkan “prospective payment”: kapitasi, tarip paket / INA CBGs

BPJS melakukan Utilization Review secara berkala

BPJS menetapkan Dewan Pertimbangan Medik

19

Page 19: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

Tertiary Care

Seco

ndar

y Ca

re

Primary Care

Self Care

Unstructu

red

Self Care

Primary Care

Secondary

TertiaryStru

ctured

PELAYANAN TERSTRUKTUR PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANGBERJENJANG

PEL BERBASIS KED PEL BERBASIS KED KELUARGAKELUARGA

191920

Page 20: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

2021

KONSEP GATEKEEPER KONSEP GATEKEEPER

Gatekeeper concept dalam managed care dapat didefinisikan sebagai fungsi dan peran dokter pada pelayanan dasar yang berwenang mengatur pelayanan kesehatan bagi peserta, sekaligus bertanggungjawab dalam rujukan pelayanan kesehatan lanjutan apabila dibutuhkan peserta.

• Pelayanan sesuai kebutuhan medik peserta dan holistik• Promotif dan preventif a.l: Deteksi dini• Personalisasi layanan hubungan dokter – pasien/keluarga

Dokter Keluarga sebagai

Gatekeeper

20

Page 21: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

2122

PELAYANAN DASAR BERBASIS KEDOKTERAN KELUARGA

PELAYANAN DASAR BERBASIS KEDOKTERAN KELUARGA

Page 22: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

2222

PELAYANAN LANJUTANPELAYANAN LANJUTAN

Page 23: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

PEMBIAYAANPEMBIAYAAN1. BPJS melakukan negosiasi dengan asosiasi

fasiltias kesehatan2. Dalam hal belum tersedia fasilitas kesehatan

untuk memenuhi kebutuhan medis peserta, BPJS memberikan kompensasi

3. Untuk pelayanan yang dapat menimbulkan moral hazards dapat dikenakan urun biaya

4. Pemanfaatan kelas perawatan diatas haknya dapat melalui asuransi kesehatan tambahan atau membayar selisih

5. Dafar harga tertinggi obat dan bahan medis habis pakai yang dijamin oleh BPJS ditetapkan sesuai peraturan perundangan

2323

Page 24: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

PEMBIAYAANPEMBIAYAAN

2424

Page 25: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada

FAKTOR PENENTU FAKTOR PENENTU KEBERHASILANKEBERHASILAN1. Pemahaman dan komitmen setiap pemangku

kepentingan untuk mendukung dan terlibat dalam implementasi Jaminan Kesehatan Nasional dengan konsep managed care

2. Penataan terhadap sistem pelayanan kesehatan3. Penataan terhadap kebutuhan fasilitas kesehatan

dan SDM4. Pemahaman peserta terhadap konsep pelayanan

kesehatan terstruktur (sistem rujukan) terutama menyangkut kepentingan dan kebutuhan medis pasien

5. Pemahaman dan kerjasama jajaran Askes / BPJS Kesehatan dengan seluruh stakeholders

2525

Page 26: Bpjs Slide Menuju Transformasi Jkn Dan Pembiayaan Arsada