PowerPoint Presentation

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) BPJS KESEHATAN

Dr. Bimantoro R, AAKKepala Cabang

Kantor BPJS Kesehatan Cabang MalangJl. Tumenggung Suryo 44 Malang

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan

PengantarMENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/RS:Jika biaya perawatan dan operasi Jantung mencapai kurang lebih Rp 150 juta, berapa banyak dari saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup bayar ketika hal itu terjadi? Jika iuran rata Rp. 25.500,- maka dibutuhkan 5.882 orang yg sehat pada saat itu untuk membiayai 1.orang operasi jantung!

URAIANASURANSI SOSIALASURANSI KOMERSIALKepesertaanWajib SanksiSukarelaPengelola/PenyelenggaraPemerintah : melalui Badan Hukum Publik --> BPJSSwasta : melalui asuransi swastaBesaran manfaat (Benefit)Ditentukan UU : dengan cakupan menyeluruh (Komprehensif) Non Profit OrientedVariatif, tergantung premi ProfitBesaran premi (iuran)% Bagi Pekerja, Nominal non Pekerja Nominal, sesuai benefitTujuanTerpenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakatPermintaan atas pelayanan kesehatan yang diinginkanManfaat (Benefit) bagi PesertaManfaat medis sama, kecuali manfaat non medis ->akomodasiBervariasi setiap pesertaSubsidi silangSehat Sakit, Tua Muda, Kaya-MiskinSehat - SakitPERBANDINGAN ASURANSI SOSIAL >< KOMERSIAL

Landasan Hukum

Sistem Jaminan Sosial NasionalHak konstitusional setiap orangWujud tanggung jawab negara +Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

Sistem Jaminan Sosial Nasional

UU SJSN dan UU BPJSPT Askes (Persero) UU No. 24 Th 2011 ttg BPJS

Pasal 60

BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014(2) Sejak beroperasinya BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1):Kementerian Kesehatan tidak lagi menyelenggarakan program jaminan kesehatan masyarakat;b. Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Republik Indonesia tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan operasionalnya, yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden; danc. PT Jamsostek (Persero) tidak lagi menyelenggarakan program jaminan pemeliharaan kesehatan.(3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1):a. PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan;b. semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS Kesehatan; danc. Menteri Badan Usaha Milik Negara selaku Rapat Umum Pemegang Saham mengesahkan laporan posisi keuangan penutup PT Askes (Persero) setelah dilakukan audit oleh kantor akuntan publik dan Menteri Keuangan mengesahkan laporan posisi keuangan pembuka BPJS Kesehatan dan laporan posisi keuangan pembuka dana jaminan kesehatan.

20132014 - 2019Undang Undang Republik Indonesia No. 24 Tahun 2011Pasal 14Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, wajib menjadi Peserta Program Jaminan Sosial CAKUPAN SEMESTA 2019Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + VetBadan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

DIMENSI UNTUK UNIVERSAL COVERAGEDANA YANGTERKUMPULMengurangi Cost SharingMemperluas Cakupan PesertaMencakup Pelayanan yang diperlukanPENDUDUKSiapa yang dicakup?PAKET MANFAATPelayanan yang dicakup?BIAYA LANGSUNGProporsibiaya yang dicakup?PT Askes (Persero)

Kepesertaan & Iuran15

Pentahapan Kepesertaan

Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014, bagi :16Pentahapan Kepesertaan

Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1% dari gaji/upah untuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik, Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver dll Iurannya NominalPT Askes (Persero)Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 2Peserta Jaminan Kesehatan meliputi:a. PBI Jaminan Kesehatan; danb. bukan PBI Jaminan Kesehatan.

Pasal 3(1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.

Pasal 4Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; danc. bukan Pekerja dan anggota keluarganya.

PHK dan Cacat Total Tetap

TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA

PESERTA JAMKESMAS PBIPESERTA ASKES SOSIALPESERTA JPK JAMSOSTEKPESERTA TNI/POLRI DAN PNS TNI/POLRI.UPDATE PESERTA JPK JAMSOSTEKBUMN/ BUMDBADAN USAHA SWASTAPEKERJA BUKAN PENERIMA UPAHBUKAN PEKERJA.CARA PENDAFTARAN PENGALIHAN(MIGRASI) DIDAFTARKANPEMBERI KERJA DAFTARSENDIRI

IuranAPBN 5% :Pemerintah 3% Pegawai 2%

Kelas 1 Rp.59.500,-/jiwa/blnKelas 2 Rp.42.500,-/jiwa/blnKelas 3 Rp. 25.500,-/jiwa/bln Dibayar oleh Pemberi Kerja dan PekerjaDibayar Sendiri oleh peserta yg. bersangkutanPekerja Penerima Upah (PPU)Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP)Non APBN 4,5% Pemberi Kerja 4%Pekerja 0,5%01 Juli 2015 : 5%

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH (KOLEKTIF)

25Peserta Pekerja Penerima Upah yang belum didaftarkan oleh Pemberi kerjanya dapat mendaftarkan diri menjadi Peserta BPJS Kesehatan secara perorangan

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH/ BUKAN PEKERJA

26PENDAFTARAN BISA DILAKUKAN DI :- BANK BNI, BRI & MANDIRI YANG TELAH MEMBUKA LOKET LAYANAN PENDAFTARAN &- WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.idCetak Kartu

CALON PESERTA KANTOR BPJS KESEHATANMEKANISME PENDAFTARAN MELALUI KANTOR BPJS KESEHATAN

SATPAMPETUGAS FRONT LINERLOKET APendaftaran RegulerMenanyakan keperluan pst & Mengarahkan ke loket / Bank/websiteMemberikan Nomor Antrian bagi yg memiliki NIK

LOKET DCustomer ServiceLOKET CPencetakan KartuLOKET BProsedur Pendaftaran Cepat (PPC)- Terima dokumen- Verifikasi & validasi- Entry data- Cetak VA- Berikan info jml tagihan utk bayar ke bank- Entry NIK- Cetak VA- Berikan info jml tagihan utk bayar ke Bank- Entry data Faskes (Bank & Web)- Cetak Kartu

- Terima Peserta- Pemberian informasi /Tangani Keluhan/- Rubah data (tanpa cetak kartu)- Koordinasi dg Unit Terkait- Membuat laporan & menyampaikan ke Unit Kepesertaan & Pelayanan Peserta- Periksa Kelengkapan DI & berkas- Memberi tanda lengkap

27

CONTOH KARTUUntuk peserta individu nomor kartu digunakan sebagai nomor virtual account nomor virtual account terdiri dari 16 digitDigit 1-5 : Kode Bank (88888 = Bank BNI & BRI, 89888 = Bank Mandiri)Digit ke 6 : 0 8 sesuai urutan pesertaDigit ke 7 - 16 sesuai urutan peserta : 10 Digit terakhir nomor kartu

GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWATPerpres 111 Tahun 2013 Pasal 16C, D & EIuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja) Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1% dari Pekerja) Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1) Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluargaGaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP

Hak & Kewajiban

HAK :HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

KEWAJIBAN :

Catatan : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

SANKSI bagi yg. tidak mengikuti BPJS (paling lambat 01 Januari 2019 bagi BPPU & BP ), yaitu tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :HAK - KEWAJIBAN - SANKSIPP. 86 Tahun 2013

Manfaat Jaminan Kesehatan

Manfaat Jaminan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Administrasi pelayanan;Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis & subspesialis;Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;6. Rehabilitasi medis;7. Pelayanan darah;8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.11. Perawatan inap non intensif; danPerawatan inap di ruang intensif.Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri

Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes28 %56 %15 %76 %

24 %NHSEngland 67 %

33 %Askes NHITaiwan Gate KeeperKapitasiINA CBGsPT Askes (Persero)

Peserta Faskes Primer dokkel, klinik, PuskesmasRumah Sakityang kerjasama dg BPJS KesehatanKondisi Gawat DaruratRujuk / Rujuk BalikRujukan Sesuai Indikasi MedisKlaimKantor BPJS Kesehatan

Alur Pelayanan Kesehatan

Penetapan Kelas PerawatanPBPU & BP : Kelas 1 Rp. 59.500,-PNS & Pens Gol : III & IV (letda-Jend)PPU : Gaji/upah Lebih dari 1,5 X PTKP-K1PBPU & BP : Kelas 2 Rp. 42.500,-PNS & Pens Gol : I & II (Prada Peltu)PPU : Gaji/upah sd. 1,5 X PTKP-K1 PBPU & BP : Kelas 3 Rp. 25.500,-

IIIIII

Naik Kelas Menjadi Tanggungan Peserta / Asuransi tambahan sesuai COB

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijaminj. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Koordinasi ManfaatBPJS KESEHATANASURANSI KESEHATAN KOMERSIALCoordination of Benefit (COB)Perpres 12 Th. 2013 Tentang Jaminan Kesehatan Pasal 24, 27, 28

ALAT BANTU KESEHATANNoNama Alat KesehatanNilai GantiKeterangan1.KacamataKelas 3 : Rp.150.000,-min : sferis 0,5D silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis Kelas 2 : Rp.200.000,-Kelas 1 : Rp. 300.000,-2.Alat Bantu DengarMaks. Rp. 1.000.000,-

Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis3.Protesa GigiMaks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang sama dan full protesaPaling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang

ALAT BANTU KESEHATANNoNama Alat KesehatanNilai GantiKeterangan4.Protesa Alat GerakTangan & Kaki PalsuMaks. Rp.2.500.000,-Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis 5.Korset Tulang BelakangMaks. Rp. 350.000,-

Paling cepat 2 Th. sekali dg. Indikasi medis6.Collar NeckMaks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

7.KrukMaks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

TERIMA KASIHCP. Pemasaran Nama : Nur faridah No. HP : 08123457062CP. Kepesertaan Nama : Iswahyudi No. HP : 08113516371CP. Pelayanan Nama : dr. Ardi No. HP : 08123411233