Materi Gizi BPJS Kesehatan

Kongres Nasional ke IV Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik Indonesia (PDGKI)

PERAN DAN DUKUNGAN DOKTER SPESIALIS GIZI KLINIK DALAM PENCAPAIAN STANDAR RUJUKAN

Fajriadinur Direktur Pelayanan

I. PENDAHULUAN II. EVALUASI PROGRAM JKN III. PELAYANAN GIZI DI FASKES RUJUKAN IV. PENUTUP

AGENDA

TIGA (3) PILAR UTAMA DALAM ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

4 Keterangan :

Social Health Insurance (WHO Model)

= BPJS Kesehatan mengacu UU BPJS Pasal

10-13

Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN

5

PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN (UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

PESERTA

BPJS KESEHATAN

FASKES

REGULATOR

Menentukan paket benefit

Menentukan pola dan besaran tarif

Menentukan besaran iuran

Menentukan peserta PBI

Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem

pembayaran

6

Tingkat Utilisasi

Potensi Fraud

IURAN PENGELUARAN

Manfaat

Adverse Selection

PBPU/MANDIRI

TARIF

Insurance Effect

Tingkat Kesehatan Keuangan DJS

Mutu Yankes

Kepuasan Peserta

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN SUSTAINABILITAS BPJS KESEHATAN

MISMATCH

2014

2015

2016 2019

PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 Pasal 6 : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia

Mulai 1 Januari 2014 1. PBI 2. TNI/POLRI 3. Eks Askes 4. Eks Jamsostek 5. Lain-lain

Universal Coverage

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha mikro

Paling lambat 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha besar 3. Usaha menengah 4. Usaha kecil

9

Sumber data: Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan

CAKUPAN KEPESERTAAN sd Maret 2015

32% kasus RITL peserta PBPU

KINERJA BPJS KESEHATAN 2014 (HASIL PENILAIAN UKP4)

10

www.bpjs-kesehatan.go.id 11

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2014

2,000,000

2,500,000

3,000,000

3,500,000

4,000,000

4,500,000

5,000,000

Jan

-14

Feb

-14

Mar

-14

Ap

r-1

4

Me

i-1

4

Jun

-14

Jul-

14

Agu

st-1

4

Sep

14

Okt

14

No

p 1

4

De

s 1

4

Mill

ion

s

Realisasi

TREND BIAYA PELKES PER BULAN PELAYANAN

TOTAL BIAYA PELKES YANG DIBAYAR

TAHUN 2014 Rp 42.646.925.378.178

I. PENDAHULUAN II. EVALUASI PROGRAM JKN III. PELAYANAN GIZI IV. PENUTUP

PELAYANAN PROMOTIF bagi Peserta yang ‘Sehat’

Edukasi Langsung

Penyuluhan Kesehatan langsung

Olahraga Sehat

Promosi Kesehatan

Keliling

Edukasi Tidak Langsung

Media Cetak

Media Elektronik

PELAYANAN PREVENTIF

• DIABETES MELLITUS • HIPERTENSI

• DASAR LENGKAP • VAKSINASI

• PELAYANAN KB • PELAYANAN EFEK SAMPING

RIWAYAT KESEHATAN • DIABETES MELLITUS • HIPERTENSI • DETEKSI KANKER SERVIKS • DETEKSI KANKER PAYUDARA

Meliputi pelayanan kesehatan spesialistik dan subspesialistik yang mencakup:

Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

1. Rawat Jalan Meliputi:

a) Administrasi pelayanan;

b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;

d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

e) Pelayanan alat kesehatan implan;

f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

g) Rehabilitasi medis;

h) Pelayanan darah;

i) Pelayanan kedokteran forensik; dan

j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

2. Rawat Inap Meliputi:

a) Perawatan inap non intensif; dan

b) Perawatan inap di ruang intensif.

Penyuluhan dan konsultasi

tentang Gizi

Jumlah Kasus Pelayanan

Konsultasi Gizi di FKRTL Tahun

2014

174,612,509

118,640,190 120,132,093 105,146,871

137,665,758 126,238,725

104,245,749

183,975,106

143,563,712

197,220,900

122,351,700

-

50,000,000

100,000,000

150,000,000

200,000,000

250,000,000

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop

Jumlah Biaya

Series1

690

549 585 607 690

805 691

1,138

868

1,027

658

-

200

400

600

800

1,000

1,200

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop

Jumlah Kasus

Series1

Jumlah Kasus dan Biaya RITL

Malnutrisi Tahun 2014

0

2000

4000

6000

Jan

Feb

Mar

Ap

r

Mei

Jun

Jul

Agu

st

Sep

Okt

No

pJum

lah

Kas

us

Kasus

Series1

.0

5000000000.0

10000000000.0

15000000000.0

20000000000.0

25000000000.0

30000000000.0

Bia

ya

Biaya

Series1

SEV LEVEL SEMUA CBG’S BULAN PELAYANAN JAN SD DES2014

I II IIIA - 0,02% 99,98%B 0,22% 0,09% 99,69%C 0,21% 0,21% 99,58%D 0,39% - 99,61%

PROPORSI SEVERITY LEVELTYPE RS

SEV LEVEL CBG’S MALNUTRISI BULAN PELAYANAN JAN SD DES 2014

I II IIIA 54% 29% 18%B 68% 23% 9%C 72% 21% 7%D 73% 20% 7%

TYPE RSPROPORSI SEVERITY LEVEL

PROPORSI SEVERITY LEVEL MALNUTRISI PER TIPE RS

KENAIKAN SEV LEVEL LINEAR DENGAN RESOURCE YANG DIGUNAKAN???

-

100

200

300

400Ja

n

Feb

Mar

Ap

r

Mei

Jun

Jul

Agu

st

Sep

Okt

No

p

Kasus

Kasus

.0

500000000.0

1000000000.0

1500000000.0

2000000000.0

Jan

Feb

Mar

Ap

r

Mei

Jun

Jul

Agu

st

Sep

Okt

No

p

Biaya

Biaya

Jumlah Kasus dan Biaya RITL

Kaheksia Tahun 2014

SEV LEVEL SEMUA CBG’S BULAN PELAYANAN JAN SD DES2014

I II IIIA - 51,69% 48,31%B 1,67% 81,19% 17,14%C 1,72% 80,53% 17,75%D 2,98% 82,10% 17,92%

PROPORSI SEVERITY LEVELTYPE RS

SEV LEVEL CBG’S KAHEKSIA BULAN PELAYANAN JAN SD DES 2014

I II IIIA 54% 29% 18%B 68% 23% 9%C 72% 21% 7%D 73% 20% 7%

TYPE RSPROPORSI SEVERITY LEVEL

PROPORSI SEVERITY LEVEL KAHEKSIA PER TIPE RS

OPTIMALISASI SISTEM RUJUKAN

21

JENIS KEJADIAN INEFISIENSI PADA FKRTL PER JENIS PELAYANAN

RJTL RITL1 Cancelled Service 1.112 2.087 3.199 0,70

2 Cloning 263 897 1.160 0,25

3 Inflated Bills 1.317 2.585 3.902 0,85

4 Keystroke Mistake 16.552 44.622 61.174 13,38

5 Length of Stay 946 3.121 4.067 0,89

6 No Medical Value 2.594 2.741 5.335 1,17

7 Penggunaan Ventilator berlebih 1.951 1.346 3.297 0,72

8 Phantom Billing 2.438 2.858 5.296 1,16

9 Phantom Prosedur 1.990 2.107 4.097 0,90

10 Readmisi 5.111 5.755 10.866 2,38

12 Repeat billing 3.892 1.863 5.755 1,26

13 Self Referral 273 234 507 0,11

14 Service Unbundling or 62.959 6.272 69.231 15,15

15 Standard of care 1.122 1.344 2.466 0,54

16 Type of room change 2.136 30.480 32.616 7,14

17 Unnecessary treatment 3.599 14.903 18.502 4,05

18 Upcoding 47.899 177.680 225.579 49,36

156.154 300.895 457.049 100 Sumber data : Laporan PIN-F s.d. Divre Maret 2015

No. Jenis Kejadian

Total

FREKUENSI%JUMLAH

upcoding

KENDALI MUTU PEMBIAYAAN KESEHATAN

*Krit Pongpirul, Courtland Robinson, 2013

“Check-and-balance mechanism”

Memastikan akurasi pembiayaan

Mencegah fraud dalam klaim biaya pelkes

Hospitals

System

Clinicians

Coders

incentives

ASOSIASI FASKES

PEMERINTAH

ORGANISASI PROFESI

STAKEHOLDERS

LAIN


AGENDA

Dukungan dan kerja sama semua pihak dalam pembangunan sistem pelayanan kesehatan

yang Bermutu

HARAPAN BPJS KESEHATAN

TERIMA KASIH

Materi Gizi BPJS Kesehatan

Documents

Transcript of Materi Gizi BPJS Kesehatan