PT. Askes (Persero)

SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN

Mahalian, S.sosKepala Bagian Kepesertaan dan Pemasaran

Unit KerjaPT. Askes Indonesia (Persero)Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka PutihJakarta Pusat, Indonesia - 10510

PT. Askes (Persero)

Agenda

Pengantar

Kepesertaan

Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat

Fasilitas Kesehatan

PT. Askes (Persero)

PENGANTAR

I

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)

Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

KesehatanJaminan

Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat

Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

PT. Askes (Persero)

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

PT. Askes (Persero)

BPJS Kesehatan

ASKES

2013 2014 - 2019

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?

Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014

CAKUPAN SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

PT. Askes (Persero)

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

II

PT. Askes (Persero)

Peserta Jaminan Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Peserta Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

Anggota Keluarga Peserta

Isteri/Suami yang sah dari peserta

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas)• TNI/POLRI dan

Pensiunan• PNS & Pensiunan• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama mulai tanggal

1 Januari

2014

• Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

Tahap Selanjutny

a

PT. Askes (Persero)

Peserta Bukan PBI

PHK/Cacat Total Tetap

Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6

bulan)

PBI

Bekerja kembali (6 bulan)

Perpanjang status kepesertaan dan

bayar iuran

PHK dan Cacat Total Tetap

PT. Askes (Persero)

IURAN

III

PT. Askes (Persero)

PBI •Dibayar oleh pemerintah

Pekerja Penerima Upah

•Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Pekerja Bukan Penerima Upah

•Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Iuran

PT. Askes (Persero)

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

IV

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

PT. Askes (Persero)

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(PBI)Pekerja Penerima

UpahKelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima UpahKelas I, II dan III

Bukan PekerjaKelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir MiskinKelas III

Orang Tidak MampuKelas III

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

Peserta

Faskes Primer

Rumah SakitEmergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes

28 %

56 %

15 %

76 %

24 %

NHSEngland

67 %

33 %

Askes NHI

Taiwan

Gate KeeperKapitasi

INA CBGs

PT. Askes (Persero)

KOORDINASI MANFAAT

V

PT. Askes (Persero)

Koordinasi Manfaat

Manfaat Tambahan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

PT. Askes (Persero)

FASILITAS KESEHATAN

VI

PT. Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik Pemerintah

•memenuhi persyaratan (credentialing) •wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik swasta

•memenuhi persyaratan (credentialing) •dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Terima Kasih