Operasionalisasi JKN Berlandaskan Kemitraan BPJS dan Provider

Kapuas, 4 April 2013

Disampaikan pada Pertemuan Kelompok di RSUD Kapuas

Oleh:

Jaminan Kesehatan Nasional

UU no 40/2004

1. Kegotong royongan2. Nirlaba3. Keterbukaan4. Kehati-hatian5. Akuntabilitas6. Portabilitas7. Kepesertaan wajib8. Dana amanat9. Hasil pengelolaan dana digunakan

seluruhnya diserahkan untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta

1. Solidaritas, subsidi silang2. Optimalisasi biaya pelkes3. Transparansi publik4. Administrasi sesuai ketentuan5. GCG6. Aksesibilitas (wilayah RI)7. Seluruh masyarakat8. Dana adalah milik masyarakat9. Pengelolaan fokus pada

sustainibilitas dan peningkatan manfaat bagi peserta

Landasan Yuridis

Prinsip Makna

Amanat UU Terkait BPJS P

asal 2

2

BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untuk menetapkan pembayaran faskes

BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima

BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif

UU No 40/2004

UU No 24/2011 Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana,

pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasama dengan pihak lain

Pasal 1

1

Managed Care

Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.

• Gatekeeper concept Primary care (Dokter Keluarga dan Puskesmas)

• Quality Assurances Credentialing & Recredentialing• Benefit komprehensif• Fokus pada promotif dan preventif• Sistem Rujukan berjenjang• Drugs Formularium DPHO• Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, Perdiem)• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)• Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)

Fitur Managed Care yang dilaksanakan Askes saat ini:

Sehat

Upaya Kesehatan Perorangan

Upaya Kesehatan Masyarakat

Pela

yana

n Ku

ratif

& Reh

abilit

atif

Regul

asi/K

ebija

kan

Sosia

l

Pelayanan Promotif*

& Preventif

Promosi Kesehatan

SosialM

enta

l

Fisik

Spiritual

Kerangka Sistem Pel. Kesehatan BPJS

BPJS dengan Managed

Care

Pemerintah

Model berdasarkan Referensi: Shi L, 2012

Kontribusi

APBN

*Pelayanan tertentu

Sesuai UU No. 40/2004 Pasal 22

❷ Sesuai untuk menghadapi tantangan BPJS yakni dampak transisi epidemiologi dan transisi demografi: Pelayanan primer sebagai leading sektor, rujukan timbal balik, koordinasi pelayanan antar tingkatan, regionalisasi pelayanan kesehatan ❸ Meminimalisasi disparitas serta berdampak pada peningkatan kepuasan masyarakat

Harus :

Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

❶ Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya (PerPres No 12/2013 pasal 42).

CAKUPAN PELAYANAN :

1.1. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

2. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

3. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL)

4. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN (RITL)

www.ptaskes.com7

JARINGAN PELAYANAN :

www.ptaskes.com

RJTP

PUSKESMAS

POLIKLINIK INDUK MILIK TNI - POLRI

DOKTER KELUARGA

DOKTER GIGI KELUARGA

KLINIK 24 JAM

RITP PUSKESMAS PERAWATAN

8

JARINGAN PELAYANAN :

www.ptaskes.com

RJTL

Poli spesialis RSU Pemerintah Poli spesialis RS TNI-Polri Poli spesialis RS Swasta yang bekerjasama Klinik spesialis yang bekerjasama Balai Pengobatan Khusus Poli RS Khusus Labkesda Poli Unit Gawat Darurat (untuk kasus emergency)

RITL

o RSU Pemerintaho RS TNI-Polrio RS Khususo RS Swasta yang bekerjasama

9

ALUR PELAYANAN :

www.ptaskes.com

Puskesmas

Peserta

Dokter Keluarga

Surat Rujukan

Surat Rujukan

Rujuk Balik

Obat Lab

Apotek

Tanpa Rujukan

UGD

10

Cost

Quantitas

Gatekeeper

Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

Penanganan spesialistik

Penanganan subspesialist

ik

Equity besar (aksesibel bagi semua golongan)

Biaya terjangkau

Equity ↓= tergantung income

Biaya mahal

Equity ↓↓Biaya sgt mhl

Koor

dina

si Tim

bal B

alik

Duku

ngan

IT, R

egul

asi

(Referensi: Starfield B, 1999)

Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan….Poli RS….

• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik

• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik

12

Kapitasi, Pay For Performance

DRG/INA CBG’S

DRG/INA CBG’S

Pelayanan Berjenjang

Menteri KesehatanPenetapan Pola Pembayaran

BPJS & Asosiasi PPK per WilayahNegosiasi besaran pembayaran

BPJSSeleksi, Nego, Kontrak,& Evaluasi PPK

UU No.40/2003 & UU No.24/2011

Negosiasi Dan Kontrak

Kemitraan Provider

TW I

•Pendataan Seluruh Faskes

TW II

•Sosialisasi Faskes di seluruh wilayah

Semester II

•Negosiasi Pembayaran•PKS Provider BPJS Th 2014 dengan:

Provider Askes Provider Jamsostek Provider TNI/POLRIProvider Jamkesmas Provider lain lolos

seleksi

Semester I & II

•Penilaian Kinerja Provider (syarat mutlak Perpanjangan Kontrak)•Credentialing/ Recredentialing•Pelaksanaan Rutin Program Kemitraan Provider Daerah

Tahun 2013 Tahun 2014

Konsep Kemitraan

Jenjang Rujukan

Pengertian Fasilitas pelayanan kesehatan

monitoring dan evaluasi oleh

Tingkat I Mampu memberikan pelayanan kesehatan dasar

1. Puskesmas2. Puskesma perawatan3. Balai pengobatan4. Praktek perorangan

(dokter, bidan maupun perawat)

5. Dokter Pelayanan Primer6. Klinik Pratama7. Rumah bersalin8. klinik umum9. RS Pratama10. RS kelas D

Dinkes Kabupaten/Kota dan organisasi profesi cabang kabupaten/kota

Tingkat II Mampu memberikan pelayanan kesehatan spesialistik

RS kelas C baik milik pemerintah, TNI/Polri, BUMN maupun swasta

Dinkes Provinsi dan organisasi profesi cabang provinsi

Tingkat III Mampu memberikan pelayanan kesehatan sub spesialistik

RS kelas A dan B baik milik pemerintah, TNI/Polri, BUMN maupun swasta

Kementerian Kesehatan, organisasi profesi, Institusi pendidikan

Persyaratan Faskes Untuk Menjadi Provider

Konsep Seleksi Provider Pelayanan Sekunder / Tersier

KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) Surat Permohonan dari Faskes Surat izin tetap / sementara penyelenggaraan

Rumah Sakit Surat Keputusan / Surat Keterangan

Penetapan Kelas Rumah Sakit dari Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan Kemenkes RI

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Surat Rekomendasi dari PERSI bahwa tidak

sedang dalam masa sanksi pelanggaran etik

Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten/Kota bahwa tidak sedang dalam masa sanksi dari Dinkes

Surat Pernyataan Kesediaan:o menggunakan pola pembayaran BPJSo memberikan kemudahan akses rekam medis

jika diperlukano mematuhi ketentuan BPJS yang berlakuo bahwa jika pada masa PKS dengan BPJS

terjadi pelanggaran kode etik, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS

KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) untuk Perpanjangan Kontrak Rumah Sakit (recredentialing)

Surat Kepala Cabang kepada Rumah Sakit tentang permintaan perpanjangan kontrak kerja sama

Hasil evaluasi kinerja provider dengan score ≥60

KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)Kualitas (25%)Sertifikat akreditasi RSSertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO, dll) Sertifikat AMDALHasil survey kepuasan peserta yang dilakukan oleh RS

Sarana dan Fasilitas (30%)Lokasi mudah dijangkau kendaraan umumSarana omunikasi data (komputer/ipad/tablet dilengkapi internet/vpn)Sarana pelayanan non medis yang baik (ruang tunggu, dll)Menyediakan tenaga customer service dan administrasi khusus BPJS

Informasi Tambahan tentang Riwayat RS (20%)Bed Occupancy Rate (rawat inap biasa)Patient Schedulling (penjadwalan dalam berobat)Citra RS di masyarakat (opini)Riwayat mal praktek / pelanggaran etik 3 tahun terakhir

Komitmen Kesediaan (25%)Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar operasional tindakan yang berlakuMenggunakan formularium obat BPJS yang berlakuMelaksanakan rujuk balik ke Faskes primerMendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan BPJS

Catatan Khusus Tim Seleksi Faskes

Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)

Konsep Seleksi Provider Pelayanan Sekunder / Tersier (2)

Provider Primer• Kepuasan Peserta• Kualitas Pelayanan Kesehatan• Pemenuhan standar mutu

Pelkes (oleh dr, jam prktek, dll)

• Pembiayaan Pelkes

Provider Sekunder/Tersier• Kepuasan Peserta• Aspek keamanan pasien • Efektifitas tindakan• Kesesuaian kebutuhan pasien• Efisiensi biaya• Pemenuhan standar mutu Pelkes• Utilization Review• Ketepatan Pelaksanaan Jadwal

Tindakan (jadwal tindakan operasi, dsb)

• Kejadian Fraud

Draft Komponen Penilaian Kinerja Provider (berdasarkan R.Perpres Jamkes)

* Perumusan Komponen Kinerja Provider Grup Manajemen Manfaat

Syarat Mutlak Perpanjangan Kontrak Provider

Hasil Penilaian Kinerja “BAIK”

Penilaian Kinerja Provider sebagai Komponen Utama Recredentialing

Administrasi Peserta

Perjanjian Kerja Sama &Pembayaran Klaim

Pelayanan Kesehatan

GOALKEPUASAN PELANGGA

N

BISNIS MODEL TRIPARTID

Premi Kartu

19www.ptaskes.com

Sudah PKS % Belum PKS %RS Provider PT Askes (Persero) 946 946 100,00% - 0,00%RS Provider PT Jamsostek (Persero) 614 400 65,15% 214 34,85%RS Provider Jamkesmas 1.107 724 65,40% 383 34,60%RS Milik TNI 110 75 68,18% 35 31,82%RS Milik POLRI 45 32 71,11% 13 28,89%TOTAL RS Belum PKS dengan PT Askes (Persero) 2.177 645

Kategori Provider Jumlah RS Jumlah PKS dengan Askes

• Total Provider yang akan bermitra dengan BPJS pada Awal Implementasi adalah sebanyak 1.591 RS

PPK Wilayah Kalimantan Tengah

PPK RS berdasarkan Tipe Rumah Sakit :

NO PPK Berdasarkan Tipe RSJUMLAH TOTAL

RS Kls I Kls II Kls III Total 1 Rumah Sakit Pemerintah

- Kelas B 2 57 79 190 326- Kelas C 5 81 108 270 459- Kelas D 7 77 85 151 313Rumah Sakit TNI/POLRI 2 3 16 53 72Rumah Sakit Jiwa 1 0 0 25 25Rumah Sakit Swasta 1 6 11 12 29

18 224 299 701 1.224

JUMLAH Tempat Tidur RS

TOTAL PPK RS KALTENG

www.ptaskes.com

Puskesmas Dokter Keluarga Apotek Instalasi Farmasi Optik Labkesda PMI Total1 Palangka Raya Kota. Palangka Raya 10 7 1 2 2 1 1 24

Kab. Kapuas 23 2 2 - 1 - - 28 Kab. Pulang Pisau 11 1 1 - - - - 13 Kab. Gunung Mas 13 1 - 1 - - - 15 Kab. Katingan 14 2 1 1 - - - 18

2 Sampit Kab. Kotawaringin Timur 20 8 2 - 4 - 1 35 Kab. Kotawaringin Barat 15 5 2 1 2 - 1 26 Kab. Seruyan 10 4 1 1 - - - 16 Kab. Sukamara 5 - - 1 - - - 6 Kab. Lamandau 9 2 1 1 - - - 13

3 Muara Teweh Kab. Barito Utara 15 4 1 1 2 - 1 24 Kab. Murung Raya 12 1 1 - - - - 14 Kab. Barito Selatan 10 - 1 1 1 - 1 14 Kab. Barito Timur 11 - - - 1 - - 12

178 37 14 10 13 1 5 258

PPK Wilayah Kalteng

TOTAL PPK KALTENG

NO Kantor Cabang Kab/Kota

www.ptaskes.com

INFORMASI & KELUHAN :

www.ptaskes.com

Hubungi

o Kantor PT. Askes (Persero) setempat o Petugas Askes Center di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT. Askes (Persero)o Telepon bebas pulsa (Toll Free) dengan nomor 0800-11-27537 / 0800-11-ASKESo Hallo Askes 500 400o Hotline Service disetiap Kantor Cabango Website PT. Askes : www.ptaskes.com

23

Askes, untuk generasi yang lebih baik......