www.bpjs-kesehatan.go.id

MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN

dr. Andi Afdal AbdullahKepala Grup Manajemen Pelayanan Primer

Disampaikan dalam Forum ramah tamah dengan Peserta

1 Januari 2014

AGENDA

PELAYANAN KESEHATAN TK. PERTAMA

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

LAIN-LAIN

PELAYANAN KESEHATAN TK. PERTAMA

I

1. Fasilitas Kesehatan

• Praktik dokter• Praktik dokter gigi• Puskesmas

Askes

• Puskesmas• Praktik dokter• Praktik dokter gigi• Klinik pratama atau yang

setara• RS kelas D Pratama atau

yang setara• Beserta Jejaring

BPJS Kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id

1) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif.

3) Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan komprehensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan yang tidak memiliki sarana penunjang wajib membangun jejaring dengan sarana penunjang.

PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 3

2. Cakupan pelayanan

• Promotif• Preventif• Kuratif• Rehabilitatif

Askes

• Promotif• Preventif• Kuratif• Rehabilitatif• Pelayanan darah

BPJS Kesehatan

PELAYANAN DARAHdi Faskes Tingkat Pertama

Untuk kasus :1.Kegawatdaruratan maternal dalam proses

persalinan2.Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan

keselamatan pasien3.Penyakit thalasemi, hemofili dan penyakit

lain setelah mendapat rekomendasi dari dokter Faskes tingkat lanjutan

3. Cakupan pelayanan Gigi

• Administrasi pelayanan

• Konsultasi medis• Pengobatan• Tindakan

Askes

• Administrasi pelayanan

• Konsultasi medis• Pengobatan• Tindakan• Skeling (1 kali/thn)

BPJS Kesehatan

Pendaftaran Dokter Gigi

Puskesmas

Dokter Praktek

Klinik

Drg DU

DrgDU

DrgDU

4. Program Promotif Preventif

• Prolanis• Pap Smear• Skrining Riwayat

Kesehatan (DM, HT, Jantung, ginjal)

• Senam Sehat

Askes

• Prolanis• Penyuluhan Kesehatan

Perorangan• Pelayanan KB• Pelayanan Imunisasi• Skrining Kesehatan (DM,HT,

kanker leher rahim, kanker payudara, penyakit lain ditetapkan menteri)

BPJS Kesehatan

Skrining Riwayat Kesehatanbagi Peserta yang ‘Sehat’

Jenis Skrining• Diabetes Mellitus• Hipertensi• Deteksi Kanker

Serviks• Deteksi Kanker

Payudara

Mekanisme• Mengisi blangko

questioner • Diinput dalam

aplikasi• Hasil merupakan

kesimpulan kondisi kesehatan

Tindaklanjut• Peserta yang

terindikasi berisiko tinggi akan menderita penyakit ditindaklanjuti dengan pemeriksaan penunjang

PROLANIS(Program Pengelolaan Penyakit Kronis)

Bagi Peserta yang ‘Sakit’• Merupakan program dengan

dampak jangka panjang• Tujuan:

• Mencegah meningkatnya insidens

• Mencegah severitas penyakit• Mencegah komplikasi• Mencegah peningkatan biaya

• 2014: Diabetes Mellitus dan Hipertensi

PROLANIS

KEGIATAN1. Membentuk sebuah paguyuban2. Melakukan kegiatan secara rutin 1 kali 1 bulan3. Penyuluhan kesehatan4. MCU (Pemeriksaan laboratorium) rutin periodik

sesuai dengan kondisi pasien5. Bimbingan, penyuluhan intensif perorangan6. Senam sehat 7. Home Visit8. Hospital visit9. Reminding10.Delivery medicine

KEGIATAN PROLANIS

5. Program Rujuk Balik

• Diabetes Mellitus• Hipertensi• TB Paru• Asma

Askes

• Diabetes Mellitus• Hipertensi• Asma• Jantung• PPOK• Epilepsi• Skizofren• Sirosis hepatis• Stroke• SLE

BPJS Kesehatan

PROGRAM RUJUK BALIK

Tahun 2014 ada 10 penyakit (sesuai SE Menkes No. 32 Tahun 2014)

Kasus yang Diagnosisnya sudah ditegakkan oleh Dokter Spesialis di Rumah Sakit

Kondisi pasien stabil/terkontrol berdasarkan surat keterangan Dokter Spesialis

Ketentuan rujuk balik

Dokter faskes tingkat pertama (Puskesmas/Klinik/Dokter Praktek) meneruskan pelayanan obat rujukan balik dr Dokter Spesialis

Bila kondisi pasien stabil, dilayani 3 kali di Faskes tingkat pertama kemudian kunjungan ke-4 dirujuk ke RS. Bila kondisi tidak stabil, sewaktu-waktu dapat dirujuk ke RS

Tiap kali kunjungan diberi pengobatan untuk 1 bulan (30 hari)

Pelayanan Obat dan Pemeriksaan Laboratorium Rujuk Balik

Obat dilayani oleh Apotek atau Depo Farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS KesehatanPemeriksaan penunjang laboratorium dilayani oleh Laboratorium yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

6. Pelayanan di daerah tidak ada Faskes

• Tidak ada mekanisme kompensasi

Askes

• Kompensasi:• Penggantian uang

tunai• Pengiriman tenaga

kesehatan• Penyediaan fasilitas

kesehatan tertentu

BPJS Kesehatan

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

II

1. Fasilitas Kesehatan

Askes

• RS Umum• RS Khusus

BPJS Kesehatan

• RS Umum• RS Khusus• Klinik

Utama

2. Cakupan pelayanan

Askes

• Rawat jalan• Rawat inap• Pelayanan

Kedokteran Forensik

BPJS Kesehatan

• Rawat jalan • Rawat inap• Pelayanan

Kedokteran Forensik

• Pelayanan Jenazah

3. Sistem pembayaran

Askes

• Paket per hari rawat

• Fee For Service

BPJS Kesehatan

• Indonesian Casemix Groups (INA CBG’s)

PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN

FEE FOR SERVICE

INA CBG’s

FEE FOR SERVICE• Pembiayaan per item

pelayanan• Besaran income RS

tergantung volume pelayanan

• Kecenderungan supplier-induced-demand tinggi

• Efisiensi rendah• Risiko finansial Faskes

rendah

INA CBG’s• Pembiayaan per case• Besaran income RS

tergantung kompleksivitas kasus dan efisiensi pelayanan

• Mendorong efisiensi

4. Pelayanan Obat

Askes BPJS Kesehatan (1 Jan 2014)

15 Januari 2014

≥ 7 hari masuk

Paket INA CBG’s

≤ 23 hari ditagihkan non paket INA CBG’s

SE Menkes No. 31 dan 32

BPJS Kesehatan

Obat 30 hari

Obat 30 hari

Obat bervari

asi

LAIN-LAIN

III

1. Persalinan

Askes• Dijamin sd persalinan anak

ke 2• Pelayanan di RS atau

Puskesmas. Pelayanan di bidan paktek mandiri klaim perorangan

BPJS Kesehatan• Tidak ada batasan

penjaminan persalinan• Pelayanan di RS atau

Puskesmas atau bidan paktek mandiri, tidak ada klaim perorangan, Faskes yang mengajukan klaim ke BPJS Kesehatan

Tidak ada klaim perorangan berarti tidak ada penarikan biaya ke

Peserta

2. Ambulan

Askes• Tidak dijamin

BPJS Kesehatan• Dijamin untuk

rujukan antar Faskes

1) Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan:a. kondisi tertentu b. antar Fasilitas Kesehatan c. disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi

pasien untuk kepentingan keselamatan pasien.

2) Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang:a. bekerjasama dengan BPJS atau b. pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja

sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.

PENJAMINAN AMBULAN

Penjelasan Pelayanan Ambulan

Pelayaan ambulan dapat diberikan antar Faskes

31

Faskes Tk I

Faskes Tk Lanjutan

Faskes Tk I

Faskes Tk Lanjutan

1.kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawat

2.kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah dirawat paling sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di atas haknya

3.pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan rawat inap di faskes tujuan

PELAYANAN AMBULAN YANG DIJAMIN

1. Pasien tidak dalam kondisi sesuai indikasi medis untuk dievakuasi menggunakan ambulan

2. Jemput pasien selain dari Faskes (rumah, jalan, lokasi lain)

3. Mengantar pasien ke selain Faskes 4. Rujukan parsial (antar jemput pasien atau

spesimen dalam rangka mendapatkan pemeriksaan penunjang atau tindakan, yang merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu Faskes)

5. Ambulan/mobil jenazah

PELAYANAN AMBULAN YANG TIDAK DIJAMIN

SE Menkes No. 31 Tahun 2014

3. Alat Kesehatan

Askes• Kacamata• Alat bantu dengar• Prothesa gigi• Prothesa alat gerak• Korset• Collar neck

BPJS Kesehatan• Kacamata• Alat bantu dengar• Prothesa gigi• Prothesa alat gerak• Korset• Collar neck• Kruk

Ada klaim perorangan

Tidak ada klaim perorangan ke

BPJS Kesehatan.

Ada limitasi tarif. Bila Peserta menginginkan

lebih dari standar, tambah bayar

Ketentuan pelayanan Alat KesehatanNo Jenis Pelayanan Askes BPJS Kesehatan Ketentuan

1 Kacamata Semua kelas: 200.000 PBI/Kelas III: 150.000Kelas II : 200.000Kelas I : 300.000

1. Diberikan paling cepat 2 tahun sekali

2. Indikasi medis minimal:- Spheris 0.5 D- Silindris 0.25 D

2 Alat Bantu Dengar 1.000.000 1.000.000 Diberikan paling cepat 5 tahun sekali atas indikasi medis

3 Prothese Anggota Gerak

2.500.000 2.500.000 1. Protesa alat gerak adlh kaki palsu dan tangan palsu

2. Diberikan paling cepat 5 tahun sekali

4 Prothese Gigi 1.000.000 1.000.000 1. Diberikan paling cepat 2 tahun sekali utk gigi yang sama.

2. Full protesa gigi maks Rp. 1,000,000.-

3. Masing-masing rahang maks Rp.500,000,-

5 Korset tulang belakang

350.000 350.000 Diberikan paling cepat 2 tahun sekali

6 Collar Neck 150.000 150.000 Diberikan paling cepat 2 tahun sekali

7 Kruk - 350.000 Diberikan paling cepat 5 tahun sekali

4. Pelayanan gawat darurat di Faskes yang tidak bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan

Askes• Biaya pelayanan

dapat klaim secara perorangan

BPJS Kesehatan• Biaya pelayanan

diajukan oleh Faskes, tidak bisa diklaim secara perorangan

Ada klaim perorangan

Tidak ada klaim perorangan ke

BPJS Kesehatan.

Perpres No. 12 Tahun 2013Pelayanan Gawat Darurat

Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap Fasilitas Kesehatan: baik yang bekerjasama maupun

tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,

baik di Faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan.

Pasal 33

1) Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan

2) Biaya ditagihkan langsung oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.

3) Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta.

Pasal 40Perpres No. 12 Tahun 2013

Pelayanan Gawat Darurat

5. COB (Coordination Of Benefit)

Askes• Sudah berlaku

tetapi tidak diatur secara khusus

BPJS Kesehatan• Diatur secara

khusus

www.bpjs-kesehatan.go.id

(1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.

PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 21

COB dengan ASURANSI TAMBAHAN

Pasien naik kelas

Tarif Rumah Sakit

BPJS Kesehatan

Asuransi Tambahan

Penjamin Pertama

Penjamin Kedua

PERPRES No 111 Tahun 2013

Pasal 25

COB dengan PT JASA RAHARJA

Tarif INA CBG’s

BPJS Kesehatan

PT Jasa Raharja

Tidak tergantung Pasien naik kelas atau

tidak

Penjamin Kedua

Penjamin Pertama

COB dengan ASURANSI TAMBAHAN dan PT JASA RAHARJA

Tarif Rumah Sakit

Asuransi Tambahan

Pasien punya

Asuransi Tambahan mengalami

KLL

Tarif INA CBG’s

BPJS Kesehatan

PT Jasa Raharja

Penjamin Pertama

Penjamin Kedua

Penjamin Ketiga

6. Pelayanan yang tidak ditanggung

Askes• Tidak mengatur

hal-hal yang spesifik

BPJS KesehatanMengatur:• kecelakaan kerja• kecelakaan lalu lintas• health technology assessment • pengobatan yang dikategorikan

eksperimen• bencana• kejadian tak diharapkan yang dapat

dicegah (preventable adverse events),

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat

dan/atau alkohol;

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN DI ERA JKN

j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

m.alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa

tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; danp. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan

yang dapat dicegah (preventable adverse events), danq. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan

dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

LANJUTAN..

BPJS Kesehatan menyusun alat bantu sosialisasi tentang Pelayanan Kesehatan untuk

Peserta dan Fasilitas Kesehatan

PANDUAN PRAKTIS SEDANG DALAM PROSES CETAK

1. Pelayanan Kesehatan2. Administrasi Klaim 3. Gate Keeper Concept4. Edukasi pelayanan kesehatan5. Skrining Kesehatan6. Imunisasi7. Sistem Rujukan Berjenjang8. Prolanis9. Program Rujuk Balik10. Pelayanan gigi dan prothesa gigi11. Pelayanan maternal dan neonatal12. Pelayanan alat kesehatan13. Pelayanan ambulan14. Pelayanan di daerah tidak ada faskes memenuhi syarat15. Pelayanan di faskes yang tidak bekerjasama dengan BPJSK16. Coordination of Benefit

Contoh Buku Panduan Praktis

TERIMA KASIH