Askes center

BPJS KESEHATANCENTERmelayani pelanggan melampaui harapanDEFINISI Pusat pelayanan BPJS Kesehatan @ RSTujuan : MendekatkanMemudahkanPelayanan Peserta di RSMempercepat - Efektif - EfisienMedia yang efektif menjalin komunikasi dengan pihak Rumah Sakit.

TUJUAN PROGRAMTercapainya penyelenggaraan pemberian pelayanan non medis di Rumah Sakit melalui :Pengendalian operasionalisasi programSesuai dengan : PedomanEfektif KebijakanEfisienKetentuan Bermutu tinggiPeraturanHealth Insurance Specialist

FUNGSI POKOK BPJS CENTERMemberikan informasi dan penanganan keluhanPelayanan AdministrasiMenjalankan fungsi pengendalianMenjalankan fungsi kemitraan dalam rangka peningkatan kualitas pelayananFungsi Pelayanan Informasi dan Penanganan Keluhanprosedur pelayanan di RSInformasi tenaga dokterObat DPHOPasien yg dirawatPeserta jamkesmasProduk komersialdll

Fungsi Administrasi dan Penyelesaian Klaim

Tidak ada foto kopiPenerbitan SEP (berkas lengkap)Entri data dan verifikasi dikerjakan setiap hariUntuk RS yg tdk ada petugas full time dpt dilakukan min. seminggu sekali.Entri data dilakukan oleh petugas RSMencetak feed back hasil verifikasi setiap proses verifikasi selesai dan ditandatangani oleh koordinator atau petugas Askes Center dan disampaikan kepada pihak RSLink antara Askes Center, seluruh Poli, Laboratorium, penunjang Medik lainnya dan apotik (syarat ideal)Pengajuan Klaim dengan ketentuan N-1 (koordinasi petugas BPJS Center dan RS)Fungsi PengendalianEligibilitas Peserta ( sistem )Memastikan :pasien peserta BPJS Kesehatan Pasien sesuai ketentuan & prosedur berlakuPengendalian BiayaMencegah fraud & abuse program menggunakan angka URMinimalisasi kesalahan dlm proses entri dan verifikasiLegalisasi SEP dan Resep Obat Kronis, HOT dilakukan oleh petugas BPJSProaktif klarifikasi supervisi untuk hal2 yang meragukan customer visit

Fungsi KemitraanPeningkatan kualitas pelayananPetugas BPJS Center dan RS memberikan informasi yg sejalanPenanganan keluhan secara bersama sama

KARAKTERISTIK PELAYANANRamah : menunjukkan sikap petugas yg ramah tamah dan murah senyum dlm melayani pelanggan

Tanggap : menunjukkan sikap responsif, kooperatif dan sigap dlm memenuhi kebutujan pelanggan serta menangani keluhan

Informatif : menunjukkan peran para petugas Askes Center selaku duta askes yg mampu memberi informasi scra jelas dan lengkapTUGAS & WEWENANG PETUGAS BPJS CENTERMemberikan informasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan (kepesertaan, manfaat, pelayanan, dll)Menangani dan menyelesaikan keluhan Peserta BPJS dan Rumah Sakit sesuai dengan batas kewenangannyaMelakukan pelayanan administrasi (pelayanan non medis)Melakukan pengendalian biaya pelayanan kesehatan secara prospektif, konkuren dan retrospektifMelakukan koordinasi dengan pihak RS tentang pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta BPJS Kesehatan

TUGAS & WEWENANG PETUGAS RUMAH SAKITSesuai dengan Permenkes Nomor 71 Tahun 2013, Lampiran, bahwa: Seluruh Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat lanjutan berkewajiban meneliti kebenaran identitas Peserta dan penggunaannya.Petugas BPJS Kesehatan melakukan koordinasi dengan petugas Rumah Sakit terhadap tugas, fungsi dan wewenang masing-masingVERIFIKASI Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat Pemenuhan kebutuhan medik peserta Kehati-hatian dan transparansi pengelolaanSistem Pelayanan Kesehatan(Health Care Delivery System) Sistem Mutu Pel. Kesehatan(Health Care Quality System)Sistem Pembayaran(Health Care Payment System) PenyempurnaanPengembanganSasaran Pelayanan Kesehatan BPJSBPJSPelayanan efektif dan efisien

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan, kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas

UU No 40 Tahun 2004Pasal 24Penjelasan UUKetentuan ini menghendaki agar Badan Penyelenggara Jaminan Sosial membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisienPrinsip SJSN:Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi dan efektivitas. Prinsip-prinsip manajemen ini diterapkan dan mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.Pasal 2:Asas manfaat merupakan asas yang bersifat operasional menggambarkan pengelolaan yang efisien dan efektif.UU No 40 Tahun 2004Penjelasan UUSeluruh Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat lanjutan berkewajiban meneliti kebenaran identitas Peserta dan penggunaannya.

PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

LampiranALUR APLIKASI DI KANTOR CABANGALUR APLIKASI DI RUMAH SAKIT17VERIFIKASI KLAIMKegiatan menguji kebenaran pertanggungjawaban pelayanan/klaim Jaminan Kesehatan yang dilaksanakan oleh Faskes, antara yang tertera dalam data dan pada berkas pelayanannya. Kegiatan verifikasi meliput verifikasi administrasi dan verifikasi non administrasi.

TugasVerifikasi administrasi :Kelengkapan berkas klaimVerifikasi Code CBG membandingkan dengan Resume medis atau bahkan rekam medis pada kasus tertentuVerifikasi Coder dokterVerifikator mengecek kebenaran hasil kode dari coder RS dengan berdasarkan Resume dan rekam medisApakah bisa melakukan konfirmasi ke dokter? Tugas & Tanggung Jawab VerifikatorMelakukan verifikasi dengan Aplikasi Verifikasi Melakukan verifikasi sesuai kaidah INA CBG dan ketentuan yang telah ditetapkan (misal: Pedoman Pelaksanaan, Petunjuk Teknis, Surat Edaran dll)Melakukan koordinasi dengan Faskes dalam menyiapkan dan memverifikasi pengajuan klaim Menjaga kerahasiaan data medis pengajuan klaimMelakukan pemeliharaan data berkas pengajuan klaimMemastikan Faskes mengajukan klaim tepat waktuMelakukan pengiriman pelaporan dan pertanggungjawaban verifikasi sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan

Wewenang VerifikatorWewenang verifikator adalah meminta klarifikasi, memeriksa kesesuaian berkas, meminta kelengkapan berkas pendukung (SEP, resume medis, laporan operasi), melakukan pengecekan ke Medical Record jika diperlukan Scanning, konfirmasi, komparasi, rekonsiliasi, tracing

Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan dilakukan melalui:BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; utilization review dan audit medis; dan/ataupembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. PERMENKES No 71 Tahun 2013Pasal 38Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan. Dalam rangka verifikasi atau audit medis Lanjutan..IVVERIFIKATORCODERDOKTERDiagnosa Utama :Diagnosis SekunderTreatment khusus (CMG)Membaca Resume MedisMenentukan Diagnosa Utama dan sekunder

MEMASTIKAN DIAGNOSA SUDAH SESUAIVBPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.Undang Undang NOMOR 40 TAHUN 2004tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

Pasal 38Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima.PERPRES No 12 Tahun 2013tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 38Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:memberikan informasi kepada Fasilitas Kesehatan berkaitan dengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan; danmelakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 12Syarat pengajuan klaim:Formulir pengajuan klaimRekapitulasi pelayanan luaran aplikasiBerkas pendukung masing-masing pasien terdiri dari:Surat Eligibilitas Peserta (SEP)Surat perintah rawat inapResume medisBukti pelayanan lain (misal: protokol terapi, blangko legalisasi pelayanan Special CMGs, dll)ADMINISTRASI KLAIMLanjutan..Fasilitas Kesehatan harus mengajukan tagihan kepada BPJS Kesehatan secara kolektif, periodik setiap bulan paling lambat N+10 hari34

Terima KasihSUKSES & MULIA!!!TUHAN MEMBERKATI