BPJS-REG0000006724359
1
3311091205059142 1. Nomor Kartu Keluarga IDENTITAS PESERTA Verifikasi 3311096204960002 2. NIK/KITAS/KITAP DEWI PERMATASARI SANTOSO 3. Nama Lengkap SUKOHARJO 4. Tempat dan Tanggal Lahir PEREMPUAN 5. Jenis Kelamin BELUM KAWIN 6. Status Pernikahan JL KELINCI AH IB SOLO BARU 7. Alamat Tempat Tinggal LANGENHARJO Desa/Kelurahan GROGOL Kecamatan KAB. SUKOHARJO Kabupaten/Kota 0271 8. Nomor Telpon INDONESIA 9. Kewarganegaraan 59,500 10. Jumlah Iuran yang dibayar 11. Nomor Passport 12. No. Polis Asuransi 13. Nama Perusahaan Asuransi 14. NPWP [email protected] 15. Alamat Email DR ADIATI ASRININGRUM 16. Nama Faskes Tingkat Pertama drg. Febria Lusi Budiarti 17. Nama Faskes Dokter Gigi 22-04-1996 008 RW 002 RT 57552 Kode Pos 622229 089607027698 No. HP Kode Faskes Kode Faskes FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Nomor Registrasi Online : BPJS- Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri DIISI OLEH CALON PESERTA Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pekerja Mandiri ................................... Investor Pemberi Kerja Penerima Pensiun Swasta ........................................ Mandiri BNI BRI Lainnya........................... Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening 1127U025 drg. Febria KELAS I Kelas Rawat 0000006724359 NO. KARTU : 0001259255193 NO. KARTU : 0001259255193 16 July 2014 Tanda Tangan Peserta DEWI PERMATASARI SANTOSO Foto Peserta Ukuran 3x4 cm Foto Istri/Suami Ukuran 3x4 cm Foto Anak ke 1 Ukuran 3x4 cm Foto Anak ke 2 Ukuran 3x4 cm Foto Anak ke 3 Ukuran 3x4 cm KAB. SUKOHARJO, 7/16/14 2:19 PM
-
Upload
christine-notoningtiyas-santoso -
Category
Documents
-
view
7 -
download
3
description
c
Transcript of BPJS-REG0000006724359
-
33110912050591421. Nomor Kartu Keluarga
IDENTITAS PESERTAVerifikasi
33110962049600022. NIK/KITAS/KITAP
DEWI PERMATASARI SANTOSO3. Nama LengkapSUKOHARJO4. Tempat dan Tanggal Lahir
PEREMPUAN5. Jenis Kelamin
BELUM KAWIN6. Status Pernikahan
JL KELINCI AH IB SOLO BARU7. Alamat Tempat Tinggal
LANGENHARJODesa/Kelurahan
GROGOLKecamatan
KAB. SUKOHARJOKabupaten/Kota
02718. Nomor Telpon
INDONESIA9. Kewarganegaraan
59,50010. Jumlah Iuran yang dibayar
11. Nomor Passport
12. No. Polis Asuransi
13. Nama Perusahaan Asuransi
14. NPWP
[email protected]. Alamat EmailDR ADIATI ASRININGRUM16. Nama Faskes Tingkat Pertama
drg. Febria Lusi Budiarti17. Nama Faskes Dokter Gigi
22-04-1996
008RW002RT
57552Kode Pos
622229 089607027698No. HP
Kode FaskesKode Faskes
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTAPEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJABADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS-
Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan PekerjaPekerja Mandiri
...................................
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun Swasta
........................................
Mandiri
BNI
BRI
Lainnya...........................
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
1127U025
drg. Febria
KELAS IKelas Rawat
0000006724359 NO. KARTU : 0001259255193
NO. KARTU : 0001259255193
16 July 2014
Tanda Tangan Peserta
DEWI PERMATASARI SANTOSO
FotoPeserta
Ukuran 3x4 cm
FotoIstri/Suami
Ukuran 3x4 cm
FotoAnak ke 1
Ukuran 3x4 cm
FotoAnak ke 2
Ukuran 3x4 cm
FotoAnak ke 3
Ukuran 3x4 cm
KAB. SUKOHARJO,
7/16/14 2:19 PM
