Nomor

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Kampus I: Jl. Raya Dukuhwaluh P.O. Box 202 Purwokerto 53182

Telp. (0281) 636751, 630463 Fax. (0281) 637239

Kampus II: Jl. Letjen Sopardjo Roestam Km 7 P.O. Box 229 Sokaraja Purwokerto 53181

Telp. (0281) 633052, 633053 Fax. (0281) 637239

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI

KEUANGAN DAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : SE-38/DJA/I.07/1980

NOMOR : 19/SE/1980

TANGGAL : 17 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAHNomor : C.5-II/ -SPy/FKIP/VII/20131. Nama lengkap : Drs. Pamujo, M.M., M. Pd.

2. NIP/NIK : 2160088 3. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata / III / c 4. Jabatan : Wakil Dekan IDengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

5. Nama : Laeli Nur Khomsatun 6. Mahasiswa pada : FKIP Universitas Muhammadiyah Purwokerto

7. NIM : 1301070035 8. Prodi/Semester: Pendidikan Biologi/4 9. Pada tahun akademik : 2014/2015Dan wali anak tersebut adalah

10. Nama : H. Darso 11. NIP/NRP/NPV/NIPP/NOPEN: 12. Pangkat/Golongan/Ruang :

13. Instansi : Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari surat tersebut ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara Republik Indonesia, maka kami bersedia menanggung kerugian tersebut.

Purwokerto, Pemohon,

..Lampirkan :1. Foto Copy Surat Keputusan Terakhir

2. Foto Copy Kartu Keluarga

3. Foto Copy Registrasi SPP Terakhir

ISIAN DIKETIK DAN DIPRINT

_1054808734.bin