Post on 13-Aug-2015
BAB I
LANDASAN TEORI
A. MEDIS
1. Pengertian :
a. Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak.
Sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskular selama beberapa
tahun. (Brunner dan Suddarth, 2002, hal:2131)
b. Penyakit serebrovaskuler menunjukkan adanya beberapa kelainan otak
baik secara fungsional maupun strucktural yang disebabkan oleh
keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari system
pembuluh darah otak. (Marilynn. E Doenges,dkk, 2000, hal: 290)
c. Stroke atau gangguan peredaran darah ke otak (GPDO) merupakan
penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara
cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan funfsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran
darah ke otak dan bisa terjai pada siapa saja. (Arif Muttaqin, 2008,
hal:128.)
d. Kesimpulan: kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak, gangguan peredaran darah ke
otak dan bisa terjai pada siapa saja.
1
2. Anatomi Fisiologi :
Anatomi Otak dan Peredaran darah. Otak merupakan suatu alat tubuh yang
sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh,
bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam rongga tengkorak (kranium)
yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.
Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu :
a. Lobus frontalis adalah bagian dari serebrum yang terletak di depan sulkus
sentralis.
b. Lobus parietalis, terdapat di depan sulkus sentralis dan dibelakangi olek
karaco oksipitalis.
c. Lobus temporalis, terdapat di bawah lateral dari fisura serebralis dan di
depan lobus oksipitalis.
d. Oksipitalis, yang mengisi bagian belakang dari serebrum.
Disamping pembagian dalam lobus dapat juga dibagi menurut fungsi dan
banyaknya area. Secara umum korteks serebri dibagi menjadi 4 bagian:
1) Korteks Frontalis
Merupakan area motorik yang bertanggung jawab untuk gerakan-
gerakan volunter.
2
2) Korteks Parietalis
Mempunyai peranan utama pada kegiatan memproses dan
mengintergrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya.
3) Lobus Temporalis
Merupakan area sensorik reseptif untuk impuls pendengaran. Korteks
pendengaran primer berfungsi sebagai penerima suara. Korteks
asosiasi pendengaran penting untuk memahami bahasa ucap, dan lesi
daerah ini (terutama pada sisi dominan) dapat mengakibatkan
penurunan hebat kemampuan memahami serta mengerti suatu bahasa
serta sulit mengulang kata-kata.
4) Lobus oksipitalis
Mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi
penglihatan dan menyadari sensasi warna. Salah satu ciri khas otak
mengendalikan sensorik dan motorik yaitu bahwa setiap hemisfer otak
terutama mengurus sisi tubuh kontra lateral.
Sirkulasi Peredaran Darah Otak:
Otak memperoleh darah dari dua pembuluh darah besar : karotis atau sirkulasi
anterior dan vertebra atau sirkulasi posterior. Masing-masing sistem terlepas
dari arkus aorta sebagai pasangan pembuluh : karotis komunis kanan dan kiri
dan vetebra kanan dan kiri. Masing-masing karotis membentuk bifurkasi
untuk membentuk arteri karotis interna dan eksterna. Arteri vetebra berawal
dari arteri subklavia. Vetebra bergabung membentuk arteri basiler, dan
selanjutnya memecah untuk membentuk kedua arteri serebral posterior yang
mensuplai permukaan otak inferior dan mediana juga bagaian lateral lobus
oksipital.
3
Fisiologi Otak:
Sistem karotis terutama melayani hemisfer otak dan sistem vertebrabasilaris
terutama memberi darah bagi batang otak, serebelum dan bagian posterior
hemisfer. Aliran darah di otak (ADO) dipengaruhi terutama oleh 3 faktor. Dua
yang paling penting adalah tekanan untuk memompa darah dari sistem arteri
kapiler ke sistem vena dan tahanan (perifer) pembuluh darah otak. Faktor
ketiga adalah faktor darah sendiri yaitu viskositas dan koagulobilitasnya
(kemampuan untuk membeku).
Dari faktor pertama, yang penting adalah tekanan darah sistemik (faktor
jantung, darah, pembuluh darah dan lain-lain) dan faktor kemampuan khusus
pembuluh darah otak (arteriol) untuk menguncup bila tekanan darah sistemik
naik dan berdilatasi bila tekanan darah sistemik menurun. Daya akomodasi
sistem arteriol otak ini disebut daya otoregulasi pembuluh darah otak yang
berfungsi normal bila tekanan sistolik antara 50 – 150 mmHg.
Faktor darah, selain viskositas darah dan daya membekunya, juga diantaranya
seperti kadar/tekanan parsial CO2 dan O2 berpengaruh terhadap diameter
arteriol. Kadar/tekanan parsial CO2 yang naik, PO2 yang turun, serta suasana
jaringan yang asam ( pH rendah ), menyebabkan vasodilatasi, sebaiknya bila
tekanan parsial CO2 turun, PO2 naik, atau suasana pH tinggi, maka terjadi
vasokontriksi. ( Prince, Sylvia Anderson, 1995 :922-923).
4
3. Etiologi :
a. Thrombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang di bawa ke
otak dari bagian tubuh yang lain).
c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak).
d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).
(Brunner dan Suddarth, 2002, hal:2132)
4. Faktor Resiko:
a. Hipertensi.
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif).
c. Kolesterol tinggi.
d. Obesitas (Kegemukan).
e. Peningkatan hematokrit (Resiko infark serebral).
f. Diabetes Melitus (Berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi).
g. Kontrasepasi oral (Khususnya dengan disertai hipertensi, merokok,
dan kadar estrogen tinggi).
h. Penyalah gunaan obat (Kokain).
i. Konsumsi alcohol.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
5. Tanda dan Gejala :
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang
disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu
muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala
itu antara lain bersifat:
5
a. Sementara :
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam
dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini
disebut Transient Ischemic Attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi
dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam :
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut Reversible Ischemic
Neurologic Defisit (RIND).
c. Gejala makin lama makin berat (Progresif) :
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat
yang disebut Progressing Stroke atau Stroke Inevolution.
d. Sudah menetap/permanen.(Harsono,1996, hal 67)
6. Patofisiologi :
Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia
seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan
metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3
sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling
sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan
jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :
a. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan
penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian
otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan
perubahan-perubahan iskemik otak.
b. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya
darah ke kejaringan (hemorrhage).
c. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang
menekan jaringan otak.
6
d. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang
interstitial jaringan otak.
Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area
dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai
pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-
jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks
akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena,
penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta
arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama
berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi
sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan
darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang
tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi
kerusakan jaringan secara permanen.
Oklusi
Penurunan perfusi jaringan cerebral
Iskemia
Metebolisme anaerob Nekrosis jaringan otak aktifitas elektrolit Terganggu
Volume Cairan bertambah
Asam laktat TIK meningkat Pompa Na dan K gagal
Edema cerebral
7
7. Pemeriksaan Diagnostik :
a. CT Scan :
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya
infark.
b. Angiografi serebral :
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri.
c. Pungsi Lumbal :
1) Menunjukan adanya tekanan normal
2) Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan
d. MRI :
Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
e. EEG:
Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
f. Ultrasonografi Dopler :
Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
g. Sinar X Tengkorak :
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
8. Penatalaksanaan :
a. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
b. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
8
9. Komplikasi :
a. Hipoksia Serebral.
b. Penurunan darah serebral.
c. Luasnya area cedera.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
B. KEPERAWATAN
1. Pengkajian :
a. Aktivitas dan istirahat
1) Data Subyektif:
a) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi
atau paralysis.
b) Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ).
2) Data obyektif:
a) Perubahan tingkat kesadaran.
b) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis
( hemiplegia ) , kelemahan umum.
b. Sirkulasi
1) Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia,
gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
2) Data obyektif:
a) Hipertensi arterial.
b) Disritmia, perubahan EKG.
c) Pulsasi : kemungkinan bervariasi.
d) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.
9
c. Integritas ego
1) Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
2) Data obyektif:
a) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan.
b) Kesulitan berekspresi diri.
d. Eliminasi
1) Data Subyektif:
a) Inkontinensia, anuria.
b) Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak
adanya suara usus( ileus paralitik ).
e. Makan/ minum
1) Data Subyektif:
a) Nafsu makan hilang.
b) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
c) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
d) Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
2) Data obyektif:
a) Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan
faring ).
b) Obesitas ( factor resiko ).
f. Sensori neural
1) Data Subyektif:
a) Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ).
b) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan
sub arachnoid..
10
c) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati.
d) Penglihatan berkurang.
e) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada
ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ).
f) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
2) Data obyektif:
a) Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang)
dan gangguan fungsi kognitif.
b) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada
semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang,
berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ).
c) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ).
d) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif /
kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya.
e) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,
stimuli taktil.
f) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.
g) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi
pada sisi ipsi lateral.
g. Nyeri / kenyamanan
1) Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.
2) Data obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.
11
h. Respirasi
1) Data Subyektif:
Perokok ( factor resiko ).
i. Keamanan
1) Data obyektif:
a) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
b) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat
objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
c) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang
pernah dikenali.
d) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan
regulasi suhu tubuh.
e) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan, berkurang kesadaran diri.
j.Interaksi social
1) Data obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292).
12
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan interupsi aliran
darah : ganggun oklusif, hemoragi ; vasospasme serebral, edema
serebral.
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan
neuromuskuler: kelemahan, parestesia; flaksid/paralisis spastis.
c. Gangguan kerusaka komunikasi verbal berhubungan dengan
kerusakan sirkulasi serebral.
d. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan integrasi ( trauma
neurologis ).
e. Ketidakmapuan merawat diri berhubungan dengan kerusakan
perseptual/kognitif.
f. Resiko gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler/perceptual.
13
3. NURSING CARE PLAN
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan interupsi aliran darah : ganggun oklusif, hemoragi ; vasospasme serebral, edema serebral.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan :-Tanda-tanda vital stabil-Tidak terjadi kekambuhan-Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik
1. Kaji faktor-faktor yang berhubungan dengan penurunan perfusi cerebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK
2. Pantau tanda-tanda vital seperti frekuensi dan irama jantung
3. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan (Elevasi 200-300)
4. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa
5. Kolaborasi O2 sesuai indikasi
6. Kolaborasi obat sesuai indikasi
1. Mempengaruhi penetapan intervensi yang akan diberikan
2. Perubahan seperti adanya bradikardi dapat terjadisebagai akibat adanya kerusakan otak.
3. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi / perfusi serebral
4. Manuver valsalva dapat meningktakan TIK dan memperbesar resiko terjadinya pendarahan
5. Menurunkan hipoksia yang dapat mnyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkta/terbentuknya edema
6. Penangan yang berlebihan meningkatkan resiko terjadinya perluasan kerusakan jaringan
14
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler: kelemahan, parestesia; flaksid/paralisis spastis.
Seelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan mobilitas fisik tidak terganggu dengan kriteria hasil :- Tidak ada kontraktur- Meningkatkan fungsi yang
terkena kompensasi- Dapat melakukan aktivitas
1. Kaji kemampuan secara fungsional
2. Ubah posisi setiap 2 jam
3. Melakukan latihan gerakan aktif dan pasif
4. Berikan tempat tidur dengan matras ulat
5. Kolaborasi dengan fisiterpai
6. Kolaborasi obat relaksan otot
1. Mengidentifikasi kelemahan/kekuatan otot
2. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.
3. Meminimalkan atrofi otot
4. Melancarkan sirkulasi/mencegah komplikasi dekubitus
5. Untuk melatih otot yang terganggu
6. Menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang terganggu
3. Gangguan kerusaka komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak ada ganggun kerusakan komunikasi verbal dengan kriteria :- Dapat mengidentifikasi
pemahaman tentang masalah komunikasi
1. Kaji tipe/ derajat disfungsi
2. Berikan metode komunikasi alternative
3. Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat
4. Anjurkan orang terdekat untuk berkmunikasi dengan pasien
5. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
1. Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan komunikasi
2. Menurunkan kebingungan / ansietas selama proses kmunikasi
3. Memfokuskan respon dapat membuat pasien frustasi dan menyebabkan pasien untuk terpaksa bicara
4. Meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif
5. Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensasi serta kognitif
15
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan integrasi ( trauma neurologis ).
Setelah dilakukan rindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan :- Mempertahankan tingkat
kesadaran- Adanya perubahan
kamampuan
1. Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/dingin
2. Berikan stimulus terhadap rasa sentuhan
3. Evaluasi adanya gangguan penglihatan, adanya penurunan lapang pandang
1. Penurunan kesadaran buruk terhadap keseimbangan
2. Melatih kembali jarak sensori dan mengintegrasikan persepsi dan interpretasi stimulus
3. Gangguan penglihatan berdampat negatif terhadap kemampuan klien menerima lingkungan.
5. Ketidakmapuan merawat diri berhubungan dengan kerusakan perseptual/kognitif.
Setelah dilakuka tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan :- Pasien dapat
mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri
- Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
1. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari-hari
2. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.
3. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/ahli terapi okupasi
1. Membantu dalam mengantisipasi/ merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
2. Meningkatkan makna kesadaran diri, meningkatkan kemandirian , mendorong asien untuk berusaha secara continue
3. Pasien dapat melakukan sebanyak mungin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
4. Memberikan bantuan yang khusus untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.
16
6. Resiko gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/perseptual.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan : - Pasien dapat
mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah
- Porsi makan yang dihabiskan- BB ideal
1. Tinjauan ulang patologi/kemampuan menelan pasien secara individual
2. Letakkan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan
3. Berikan makanan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang
4. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan kesukaan pasien tapi tidak menyimpang pada program diet
5. Berikan cairan melalui IV dan atau makanan melalui selang
1. Menentukan intervebsi selanjutnya
2. menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi
3. Mencegah aspirasi
4. Menstimulasi upaya makan dan meningkatkan menelan/masukan
5. Untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkansegala sesuatu melalui mulut.
17
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Mahasiswa/NIM : Yessika Puspitasari / 1002112
Tanggal : 05 Juli 2012
Jam : 12.00
A. Identitas 1. Pasien
Nama : Ny.K
Umur : 85th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Wonosari, GK
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : PNS
Tgl. Masuk RS : 05-07-2012
No.RM : 01-98-3X-XX
Ruang : Galilea II
Diagnosis kerja/medis : CVA Non Hemoragie
2. Keluarga / Penanggungjawab
Nama : Ny. U
Umur : 56 th
Hubungan : Anak
18
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat : Wonosari, GK
B. Riwayat Kesehatan Pasien
1. Kesehatan Pasien :
a. Keluhan utama saat dikaji :
Kesemutan pada kedua tangan.
b. Keluhan tambahan saat dikaji :
Pusing, mulut berat, mual, dan susah bicara.
c. Alasan utama masuk Rumah Sakit :
Pasien mengatakan karena tangan kanan-kirinya tidak bisa bergerak,
pasien merasa takut dan keluarga memutuskan untuk membawa pasien
ke rumah sakit.
d. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan sejak jam 07.00 mulut terasa perot ke kanan. Pasien
mengeluh kesemutan pada kedua kaki dan tangan terasa lemas, pusing,
mulut berat dan susah bicara. Setelah sampai di Jogja pasien dibawa ke
IGD Rumah Sakit Bethesda. Di IGD Rumah Sakit Bethesda dilakukan
Pemeriksaan radiologi yang meliputi: ECG, foto Thorax, dan Head Oc
Scan. Di IGD pasien juga mendapatkan therapy RL 20 tetes/menit,
Tarontal 2 amp, dan Farmasal 1X1 . Setelah diberikan tindakan di IGD,
pasien kemudian dipindah ke ruang Galilea II kamar 203 A.
e. Riwayat penyakit yang lalu :
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit yang lalu
f. Alergi :
- Jenis : Tidak ada alergi
- Reaksi : Tidak ada alergi
- Tindakan : Tidak ada alergi
19
2. Kesehatan Keluarga :
Genogram :
Keterangan:
: Laki-laki
: perempuan
: pasien
C. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Sebelum sakit :
Frekuensi makan : 3x sehari
Jenis makanan/diet : Nasi, lauk, dan sayur
Porsi yang dihabiskan : Satu porsi
20
432 5
1 6
+ +
Makanan yang disukai : Bubur sumsum, roti
Makanan yang tidak disukai : Hampir semua makanan disukai
Makanan pantang : Sesuai ajaran yang dianut
Makanan tambahan/vitamin : Tidak ada
Kebiasaan makan : Di rumah
Nafsu makan : Baik, karena setiap porsi yang
diberikan dapat dihabiskan oleh pasien
Banyaknya minum : 4-5 gelas,kurang lebih 200cc/gelas=
800/1000cc/hari
Jenis minuman : Air putih dan teh
Minuman yang tidak disukai : Hampir semua minuman suka
Minuman yang disukai : Teh panas manis
Perubahan BB 6 bulan terakhir : Tetap
b. Selama sakit:
Jenis makanan : BB CVA
Frekuensi makan : 3x sehari
Porsi makan yang dihabiskan : Saat dikaji pasien menghabis-
kan 1/2 dari porsi makan
Banyaknya minum dalam sehari : 100cc, 6x sehari
Jenis minuman : Air putih dan teh
Keluhan :Mual, tidak nafsu makan,
gangguan menelan
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
1) Buang air besar (BAB)
- Frekuensi : 1x sehari
- Waktu : Pagi hari
- Warna : Kuning
21
- Konsistensi : Padat
- Posisi BAB : Duduk
- Penghantar untuk BAB : Pasien mengatakan tidak pernah
memakai penghantar waktu
BAB
- Pemakaian obat : Tidak ada
- Keluhan lain : Tidak ada
- Upaya yang dilakukan : Tidak ada
2) Buang air kecil (BAK)
- Frekunsi (dalam sehari) : 8x sehari
- Jumlah (cc/24 jam) : 600cc/24jam
- Warna : Kuning
- Bau : Khas urine
- Keluhan : Tidak ada keluhan
- Upaya yang dilakukan : Tidak ada
b. Selama sakit
1) Buang air besar (BAB)
- Frekuensi : 1-2x sehari (kadang-kadang)
- Waktu : Pagi hari saat dimandikan
- Warna : Kuning kecoklatan
- Konsistensi : Lunak
- Keluhan : Pasien berkata BAB tidak
teratur
- Upaya yang dilakukan : Keluarga memberikan buah-
buahan yang banyak serat
2) Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi : ±8x sehari
- Jumlah : 400cc/24 jam
- Warna : Kuning
22
- Bau : Khas urine
- Keluhan : Tidak ada keluhan,
Menggunakan kateter sejak
05-07-2012
3. Pola aktifitas istirahat-tidur
a. Sebelum sakit
1) Keadaan aktifitas sehari-hari
- Kebiasaan olahraga : Pasien tidak pernah berolahraga
- Jenis olahraga : Tidak ada
- Lingkungan rumah : Lingkungan rumah cukup luas,
dan bersih
- Alat bantu untuk memenuhi : Pasien tidak selalu memakai
alat bantu untuk kebutuhan
- Apakah aktifitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri, bantuan alat,
orang lain, sangat tergantung :
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Eliminasi √
Berpakaian/berdandan √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulansi √
Naik tangga √
Memasak √
Belanja √
Merapikan rumah √
23
o Ket : 0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung total
2) Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari : ± 8 jam
- Tidur siang : Tidak tentu
- Tidur malam : 5 jam
- Tidur yang diutamakan : Tidur malam
- Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
- Pasien tidur dengan : Sendiri
- Perangkat yang digunakan : Selimut, bantal,guling
- Keluhan : Terkadang sulit tidur
3) Kebutuhan istirahat
- Kapan : Siang hari
- Berapa lama : Tidak tentu
- Kegiatan waktu luang : Tiduran
- Menyediakan waktu istirahat : Ada
- Dalam suasana apa pasien bisa istirahat : Tenang
b. Selama sakit
1) Keadaan aktifitas
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Makan/minum √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di TT √
24
Ambulansi/ROM √
Berpindah √
o Ket : 0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung total
2) Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
Tidur siang : ± 3 jam
Tidur malam : ± 5 jam
- Penghantar untuk tidur : Tidak ada
- Keluhan tidur : Saat malam hari sulit tidur,
bibir terasa kaku
- Pasien kesakitan : Terkadang terasa pusing
3) Kebutuhan istirahat
- Perasaan pasien : pasien mengatakan merasa
pusing setiap malam
- Klien merasa terganggu dengan lingkungan baru : Iya
- Alat-alat medik yang mengganggu : Tidak ada
4. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)
a. Kebersihan Kulit
- Kapan kebiasaan mandi : 2x sehari, pagi dan sore hari
- Mandi menggunakan : Sabun
- Keluhan : Tidak ada keluhan
b. Kebersihan Rambut
- Mencuci rambut dengan : shampoo
25
- Keluhan : Tidak ada keluhan
c. Kebersihan Telinga
- Kapan merawat telinga : Membersihkan telinga saat mandi
- Menggunakan alat pendengar : Tidak
- Keluahan : Tidak ada keluhan
d. Kebersihan Mata
- Kebiasaan membersihkan mata : Saat mandi
- Keluhan : Tidak ada keluhan
e. Kebersihan Mulut
- Berapa kali menggosok gigi : Kadang 1-2x sehari
- Menggunakan pasta gigi : Iya
- Keluhan : Tidak ada keluhan
f. Kebersihan Kuku
- Kapan memotong kuku : Bila kuku sudah panjang
- Cat kuku : Tidak menggunakan cat kuku
- Keluhan : Tidak ada keluhan
5. Pola Pemeliharaan Kesehatan
a. Penggunaan tembakau
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi tembakau
b. NAPZA
Pasien mengatakan tidak pernah memakai NAPZA
c. Alkohol
Pasien mengatakan tidak pernah minum alkohol
d. Intelektual
- Pasien hanya mengetahui penyakit yang diderita
- Pasien tidak mengerti perawatan, pencegahan penyakit yang diderita
26
6. Pola Reproduksi-Seksualitas
a. Gangguan hubungan seksual : Tidak ada gangguan
b. Pemahaman fungsi seksual : -
c. Perkembangan karakteristik sekunder : -
d. Masalah menstruasi : Tidak ada masalah (menopause)
e. Pap smear terakhir : -
f. Pemerikasaan payudara (SASARI) : -
7. Pola Kognitif-Persepsi/Sensori
a. Keadaan mental : Sadar
b. Berbicara : Tidak jelas (pelo)
c. Bahasa yang dikuasai : Indonesia dan Jawa
d. Kemampuan membaca : TIdak bisa, karena mata sudah rabun
e. Kemampuan berkomunikasi : Bisa berkomunikasai dengan baik
f. Kemampuan memahami informasi : Pasien memahami setiap informasi
g. Tingkat ansietas : Sedang, karena umur memang sudah
tua, jadi memang bisa terkena penyakit
h. Keterampilan berkomunikasi : Memadai
i. Pendengaran : Tidak ada keluhan
j. Penglihatan : Kabur
k. Vertigo : Tidak
l. Nyeri : Nyeri kepala, saat malam hari
m. Upaya yang dilakukan : Keluarga sering meminta obat dan
mengalihkan perhatian dengan
mengajak berbicara
27
8. Pola Konsep Diri
a. Identitas diri : Pasien mampu menyebutkan nama dan tempat
tinggalnya
b. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan
segera pulang
c. Harga diri : Pasien sedikit malu dengan penyakitnya,
karena bibinya terlihat merot
d. Gambaran diri : Pasien sangat senang saat bisa bercerita
e. Peran diri : Pasien sebagai keluarga biasa
9. Pola Koping
a. Pengambilan keputusan :
Dibantu orang lain, keluarga serta anak-anaknya
b. Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah :
Mencari pertolongan
10. Pola Peran-Berhubungan
a. Status pekerjaan : Tidak bekerja
b. Jenis pekerjaa : -
c. Klien berkecimpung dalam organisasi masyarakat : Tidak
d. System pendukung : Tetangga, keluarga dalam
satu rumah, keluarga dalam
rumah terpisah
e. Dukungan keluarga di Rumah Sakit : Keluarga sangat baik dalam
memberi dukungan
f. Kesulitan dalam keluarga
- Hubungan dengan orang tua : Tidak ada
- Hubungan dengan anak saudara : Tidak ada
- Hubungan perkawinan : Tidak ada
28
g. Selama sakit
- Hubungn dengan anggota keluarga :
Sangat erat, keluarga sangat perhatian pada pasien
- Hubungan dengan masyarakat :
Baik, saat jam kunjung ada tetangga yang menengok
- Hubungan dengan pasien lain, anggota kesehatan lain :
Komunikatif
11. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum sakit
- Agama : Islam
- Larangan agama : Ada, makan makanan yang halal
- Kegiatan keagamaan :
Macam : Sholat 5 waktu
Frekuensi : Pasien sholat 5 waktu tapi dengan tidur
b. Selama sakit
- Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan: Sholat 5 waktu
- Membutuhkan bantuan : Iya
- Membutuhkan kunjungan rohaniawan : Iya
D. Pengkajian Fisik
a. Tanda vital
1) Suhu : 36 ⁰C
2) Respirasi : 22 x/menit
3) Nadi : 84 x/menit
4) Tekanan Darah : 150/90mmHg
b. Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 E: 4 V: 5 M: 6
29
c. Keadaan umum : Pasien mengatakn sejak tadi pagi sekitar jam 07.00
mengeluh kesemutan pada kedua kaki an tangan, pusing, mulut berat dan
susah bicara
d. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Rambut
- Rambut pasien berwarna hitam sebagian lagi berwarna putih,
rambut berminyak
- Bentuk kepala bulat
- Tidak terdapat bekas luka pada kulit kepala
- Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
- Tidak terdapat finger print pada dahi
b) Mata
- Wajah pasien berwarna sawo matang kemerahan dan berminyak
- Mata kiri dan kanan pasien simetris
- Terdapat kotoran mata pada sisi dalam mata kiri
- Pupil kana-kiri isokor
- Sclera berwarna putih keruh
- Konjungtiva berwarna merah muda
- Reflek cahaya kanan (+) kiri (+)
c) Telinga
- Telinga kanan dan kiri simetris
- Tidak terdapat luka pada daun telinga kanan dan kiri
- Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga kanan dan kiri
- Mastoid tidak nyeri
30
d) Hidung
- Septum tepat berada di tengah
- Lubang hidung kiri dan kanan simetris
- Terdapat sedikit kotoran pada kedua lubang hidung
e) Mulut dan Tenggorokan
- Kemampuan bicara pelo
- Bibir berwarna merah muda pucat
- Membran mukosa kering
- Lidah berwarna keputihan
- Tonsil T1
- Uvula berada di tengah
f) Leher
- Leher berwarna sawo matang
- Tidak terdapat bekas luka pada leher
- Tidak terdapat nyeri tekan pada leher
2) Dada
- Dada berwarna sawo matang
- Tidak terdapat bekas luka pada dada
- Dada kiri dan kanan simetris
- Tidak terdapat barel chest, funnel chest, pigeon chest
- Tidak terdapat nyeri tekan pada dada
- Terdengar suara vesicular di semua lapang paru
- Terdengar suara tambahan : wheezing
31
3) Abdomen
- Perut berwarna sawo matang, tidak terdapat bekas luka pada perut
- Umbilicus tepat di tengah, agak kotor
- Peristaltic usus : 15x/menit
- Terdengar tympani pada kuadran kiri atas
- Tidak terdapat nyeri tekan
4) Genetalia dan anus
- Terpasang dower catheter
- Anus tidak ada hemoroid
5) Ekstremitas
- Atas
Anggota gerak lengkap, warna kulit sawo matang, turgor kulit
elastis, tidak terdapat kelainan jari pada tangan kanan dan kiri,
terpasang infus RL-500 20 tetes/menit di tangan kiri, jari teraba
hangat, kekuatan otot kanan-kiri : 4 5
- Bawah
Anggota gerak lengkap, warna kulit sawo matang, turgor kulit
elastis, tidak terdapat kelainan jari pada kaki kanan dan kiri,
kekuatan otot kaki kanan dan kiri :
4 5
32
E. Diagnostik Test
1. EKG
2. Ro. Thorax
3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
a) Tanggal 5 Juli 2012
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1 Hemoglobin 11,4 Gr/dL 12,0-18,0
2 Leukosit 6,75 Ribu/mmk 4,50-11,0
3 Cholesterol 168,8 mg/dl < 200
4 Trigliserida 147,4 mg/dl <150
5 Limfosit 23,4 % 13,0-40,0
6 Monosit 4,1 % 2,0-11,0
7 Eritrosit 4,06 Juta/mmk 4,10-5,30
8 Hematokrit 33,7 % 36,0-46,0
9 Asam urat 4,3 mg/dl 3,4-7,0
10 MCV/IER 83 fL 92,80-121.000
11 MCH/HER 28,10 pq 31,00-37,00
12 MCHC/KHER 33,80 g/dL 29,00-36,00
13 Trombosit 302 Ribu/mmk 140-440
14 Golongan Darah B
33
15 SGOT (AST) 28,2 u/ dL 0,0-32,0
16 SGPT (ALT) 15,0 u/dL 0,0-32,0
17 Glukosa 152 Mg/dL 71-140
18 Natrium 138 Mmol/L 130,0-150,0
19 Kalium 4,20 Mmol/L 3,50-5,50
20 Ureum 24,4 Mg/dL 10,0-50,0
21 Creatinin 0,6 Mg/dL 0,5-0,9
22 Chlorida 3,80
F. PROGRAM PENGOBATAN
1. Parenteral
- Infus RL 20 tetes /menit
- Tarontal 2amp/infus
2. Non parenteral
- Farmasal 100mg 1x1 tablet
- Bataserc 8mg 3x1 tablet
- Dramamine 3x1 tablet
- Bio ATP 3x1 tablet
34
G. Analisa Obat
No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping
1. Infus RL 20 tetes /menit
Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob.
Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat.
2. Farmasal Untuk meringankan rasa nyeri, seperti pada sakit kepala, sakit gigi, sakit pada waktu menstruasi, sakit otot dan untuk menurunkan demam.
Penderita tukak lambung, Penderita yang hipersensitif terhadap salisilat, dapat juga hipersensitif terhadap aspirin, Penderita yang sedang terapi dengan antikoagulan, Kehamilan tiga bulan terakhir, Penderita hemofilia dan trombositopenia, Penderita alergi (termasuk asma)
Agak sering terjadi: mual, muntah, sakit lambung (iritasi saluran cerna), Pada pemakaian lama dapat menimbulkan pendarahan lambung, tukak lambung, tinitus dan ketulian.
3. Betaserc Pengobatan untuk menghilangkan gejala-gejala vertigo perifer, penyakit Meniere & sindroma Meniere yang ditandai dengan serangan vertigo, telinga berdenging tanpa rangsang dari luar dan atau semakin kehilangan
Keluhan lambung yang ringan.Kemerahan pada kulit.
35
pendengaran, biasanya disertai dengan mual dan muntah.
4. Dramamine Mual , muntah, dan pusing berbagai sebab.
Mengantuk.
5. Bio ATP Astenia muskular atau neuro – muscular, Gangguan metabolisme pada otot jantung, Kelelahan fisik.
6. Tarontal Serangan jantung iskemik sementara, stroke.Penyakit penutupan arteri perifer dan gangguan sirkulatori aterosklerosis.
Perdarahan serebral berat, infark miokardium yang baru terjadi, perdarahan retinal berat.
Efek Gi, reaksi hipersensitif
36
H. Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1 DS:- Pasien mengatakan pusing
pada kepala bagian belakang.- Pasien mengatakan akan
tambah pusing apabila untuk mengangkat kepala.
- Pasien mengatakan sakit kepalanya nyut-nyutan.
- Pasien merasa mual.DO: - Pasien bedrest total.- Posisi elevasi 200-300
- Terpasang O2 4 L/m- Hasil MSCT: dengan
multifocal infark frontoparietal bilateral.
- TD: 150/90 mmHg.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.
Hipertensi
2 DS: - Pasien mengatakan badannya
lemes.- Kepalanya pusing kalau
diangkat.DO: - ADL dibantu penuh.- Terpasang infuse di tangan
kanan.
Defisit perawatan diri.
Kelemahan dan nyeri.
3 DS:-DO: - Pasien berbaring di atas
tempat tidur dalam waktu yang lama.
Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit
Imobilisasi
37
I. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan
1 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hipertensi ditandai dengan:DS:- Pasien mengatakan pusing pada kepala bagian belakang.- Pasien mengatakan akan tambah pusing apabila untuk mengangkat kepala.- Pasien mengatakan sakit kepalanya nyut-nyutan. - Pasien merasa mual.
38
DO: - Pasien bedrest total.- Posisi elevasi 200-300
- Terpasang O2 4 L/m- Hasil MSCT: dengan multifocal infark frontoparietal bilateral.- TD: 150/90 mmHg.
2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri ditandai dengan:DS: - Pasien mengatakan badannya lemes.- Kepalanya pusing kalau diangkat.
DO: - ADL dibantu penuh.- Bedrest total.- Terpasang infuse di tangan kanan.
3 Risiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi ditandai dengan:DS:-DO: - Pasien berbaring di atas tempat tidur dalam waktu yang lama.
39
J. Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Ny. K
Umur : 85 th
Ruangan : Galilea II/203 A
No Diagnosis keperawatan &
Data Penunjang
Tindakan Keperawatan
RasionalTujuan Dan Kriteria Hasil Tindakan
1 Tgl 05 Juli 2012, jam 13.30 WIB.Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hipertensi ditandai dengan:DS:- Pasien mengatakan
pusing pada kepala bagian belakang.
- Pasien mengatakan akan tambah pusing apabila untuk mengangkat kepala.
- Pasien mengatakan sakit kepalanya nyut-nyutan.
- Pasien merasa mual.
Tgl 05 Juli 2012, jam 13.30 WIB.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam perfusi jaringan serebral mengalami perbaikan dengan kriteria:
- Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
- Tidak ada ortostatikhipertensi
- Komunikasi jelas- Menunjukkan konsentrasi
dan orientasi- Pupil seimbang dan
reaktif
Tgl 05 Juli 2012, jam 13.30 WIB.
1. Kaji keadaan umum pasien dan pantau GCS sekap 6 jam sekali.
2. Kaji nyeri kepala setiap 6 jam sekali, baik itu intensitas, frekuensi, durasi, lokasi.
3. Pantau tanda-tanda vital:- adanya hipertensi /
hipotensi
- frekuensi dan irama jantung
- pola dan irama dari
Tgl 05 Juli 2012, jam 13.30 WIB.
1. Mengetahui keadaan umum pasien, tingkat kesakitan, dan mengobservasi apabila terjadi perubahan GCS.
2. Untuk mengetahui derajat/tingkat nyeri yang dialami pasien.
3. Hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok (kolaps sirkulasi vaskuler). Peningkatan TIK dapat terjadi.- Perubahan terutama adanya
bradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya
40
DO: - Pasien bedrest total.- Posisi elevasi 200-300
- Terpasang O2 4 L/m- Hasil MSCT: dengan
multifocal infark frontoparietal bilateral.
TD: 150/90 mmHg.
- Bebas dari aktifitas kejang
- Tidak mengalami nyeri kepala
pernapasan.
4. Anjurkan untuk tirah baring dan batasi aktivitas yang menambah nyeri kepala, misal : jangan banyak bicara dulu.
5. Ajarkan teknik relaksasi kepada pasien.
6. Berikan obat analgetika dan obat untuk gangguan sirkulasi. Misal : farmasal dan tarontal.
kerusakan otak.- Ketidakteraturan
pernapasan dapat memberikan gambaran, lokasi kerusakan serebral / peningkatan TIK.
4. Untuk mengurangi nyeri kepala dan mencegah makin luasnya infark akibat meningkatnya aktivitas.
5. Untuk mengalihkan perhatian pasien pada nyeri sehingga pasien tidak merasa nyeri.
6. Untuk mengurangi nyeri kepada serta meningkatkan kelancaran sirkulasi pembuluh darah serebral
2 Tgl 05 Juli 2012, Tgl 05 Juli 2012, Tgl 05 Juli 2012, Tgl 05 Juli 2012,
41
jam 13.30 WIB.Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri ditandai dengan:DS: - Pasien mengatakan
badannya lemes.- Kepalanya pusing
kalau diangkat.DO: - ADL dibantu penuh.- Bedrest total.- Terpasang infuse di
tangan kanan.
jam 13.30 WIB.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam masalah kurang mandiri dapat teratasi dengan criteria:- Pasien dapat merawat
dirinya sendiri.- Pasien dapat
berpartisipasi dalam merawat diri sebatas kemampuannya.
- Pasien terbebas dari bau badan
jam 13.30 WIB.1. Kaji tingkat
kemandirian pasien dalam merawat diri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan
3. Libatkan pasien dalam beraktifitas memenuhi kebutuhannya.
4. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari-hari.
jam 13.30 WIB.1. Mengidentifikasi kemungkinan
kerusakan secara fungsional dan memepengaruhi intervensi yang akan dilakukan.
2. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
3. Keterlibatan pasien dalam perencanaan dan kegiatan adalah sangat penting untuk meningkatkan kerjasama pasien atau dalam keberhasilan dalam suatu program tersebut.
4. Bila usia sudah tua, pasien akan kesulitan dalam melakukan aktifitas, jadi memerlukan bantuan.
3 Tgl 05 Juli 2012, jam 13.30 WIB.Risiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi ditandai dengan:DS:-DO: - Pasien berbaring di
Tgl 05 Juli 2012, jam 13.30 WIB.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam kerusakan integritas kulit tidak terjadi dengan criteria klien dapat:- Integritas kulit yang baik
Tgl 05 Juli 2012, jam 13.30 WIB.a. Inspeksi seluruh area
kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan atau pembengkakan.
b. Lakukan perubahan
Tgl 05 Juli 2012, jam 13.30 WIB.1. Kulit biasanya cenderung rusak
karena perubahan sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk merasakan tekanan, imobilisasi, gangguan pengaturan suhu.
2. Meningkatkan sirkulasi pada
42
atas tempat tidur dalam
waktu yang lama.
bisa dipertahankan.- Mengungkapkan
pemahaman tentang kebutuhan tindakan.
- Berpartisipsi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit.
- Melaporkan adanya gangguan gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan
posisi sesering mungkin di tempat tidur.
c. Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan kelembaban tinggi seperti perineum.
d. Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan dan kotoran.
e. Anjurkan pasien untuk terus melakukan program latihan.
f. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.
kulit dan mengurangi tekanan pada daerahtulang yang menonjol.
3. Kulit yang bersih dan kering tidak akan cenderung mengalami kerusakan.
4. Mengurangi/mencegahiritasi pada kulit.
5. Menstimulasi sirkulasi, meningkatkan nutrisi sel atau oksigenasi sel danmeningkatkan kesehatan jaringan.
6. Memandikan pasien dengan sabun akan menjaga kebersihan tubuh dari pasien
43
K. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. K
Ruangan : Galilea II/203 A
N
O
DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
1. DX.1 05 Juli 201213.30
13.30
13.40
13.50
16.00
16.00
I : - Mengobservasi KU klien
KU : gelisah,pusing, kesadaran CM,GCS : 15 ( E:4, V:5, M :6 )
- Mengobservasi tanda vital sign klien,TD : 150/90mmHg, N : 84x/mnt, S : 360C, R :22x/mnt
- Memberikan posisi kepala lebih ditinggikan
- Mengobservasi KU klien, Klien gelisah, pusing
- Mengobservasi tanda vitalTD : 130/90mmHg. N; 80x/mnt, R :19x/mnt, S : 36,20C
E :
DS :
DO : TD : 140/90mmHg, S : 36,20C,
N : 80x/mnt, R : 19x/mnt
2. DX.2 05 Juli 201213.35
16.00
I :- Mengkaji tingkat kemandirian
pasien
E : DS :DO : penampilan klien terjaga, ADL di bantu total
3. DX .3 05 Juli 201214.40
I :- Mengobsevasi gangguan
mobilitas.- Klien bedrest
44
15.00
16.00
- Memandikan pasien- Mengubah posisi memiringkan
klienE :
DS :Keluarga mengatakan klien susah untuk menggerakkan bagian tubuh yang bagian kanan
DO : Klien lemes, klien mengeluh sakit waktu melalukan latihan
4. DX.1 06 Juli 201207.30
08.00
08.10
09.00
09.45
S : Pasien mengatakan masih pusingO : KU sedang ,Kes Compos MentisA : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6I :- Mengobservasi KU klien Klien
gelisah, pusing berkurang
- Mengkaji tanda vital TD : 200/100mmHg, N :85x/mnt, S :360C, R : 20x/mnt
- Memberi obat prognam- Mengobservasi KU pasien,
pasien gelisah
E : DS : klien mengatakan nyeri kepala berkurang,DO : klien gelisahTD : 150/100mmHg, N : 90x/mnt, R :20x/mnt, S :36,90C
5 Dx 2 06 Juli 201207.40
08.00
08.10
S :O: Klien belum mampu mandiri,ADL dibantu perawat secara total.A:Masalah belum teratasiP:lanjutkan intervensi 1-4I :- Mengkaji tingkat
kemandirian,pasien belum mandiri,ADL dibantu.
- Membantu memberikan makan
45
10.00
pada pasienE : DS : pasien mengatakan masih kenyangDO : pasien rileks,posisi bedrest
6 DX.3 06 Juli 201208.00
08.30
09.00
09.30
10.00
S :O : mulut pasien terlihat masih merot, pelo,Klien bedrestA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi1-6I- Mengobsevasi gangguan
mobilitas.- Klien bedrest.- Mengubah posisi,membantu
memiringkan klien.- Menganjurkan keluarga untuk
melatih/ menggerakkan anggota gerak klien, dan merubah posisi
E : DS : Klien mengatakan masih belum mampu untuk menggerakkan tangan dan kaki kanan klien secara mandiriDO : Mulut pasien masih kaku
7 DX.1 06 Juli 201221.20
21.20
23.00
04.0006.00
06.30
S: Pasien mengatakan masih pusingO: KU sedang, Kes Compos Mentis, bedrestA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi 1-6I: - Mengobservasi keadaan umum
dari pasien- Menganjurkan klien untuk
istirahat- Mengobservasi pasien sudah bisa
tidur- Mengukur suhu 370 C- Mengukur tekanan darah pasien
130/80 mmHgE:DS : Pasien merasa pusing untuk tidurDO: Suhu 370 C, tekanan darah 130/80 mmHg
46
8 DX.2 06 Juli 201221.20
02.00
05.00
S : Pasien mengatakan belum mampu melakukan aktifitas sendiriO : ADL masih dibantuA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1-4I :- Mengobservasi cairan infuse dan
mengganti cairan infuse RL+tarontal 2 ampul, 20 tpm
E :DS : Pasien mengatakan sedikit pusingDO : Pasien terlihat lemas
9 DX.3 06 Juli 201205.00
05.00
05.10
05.40
S :O : Pasien terlihat kurang bersihA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1-6I : - Mengobservasi keadaan kulit
pasien- Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat di TTE :DS : Pasien mengatakan terimakasih sudah dimandikanDO : Pasien terlihat segar, kulit bersih dan wangi
Diagnosa Medis : CVA Non Hemorrhagic
47
BAB III
PEMBAHASAN
Bab ini membahas tentang pasien kelolaan Ny. K dengan CVA Non Hemorhagic,
yang telah dikelola dua hari di ruang Galilea II Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
pada 5-6 Juli 2012 dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan mulai
dari pengkajian, analisa data, perumusan diagnosa keperawatan, menentukan
rencana tindakan keperawatan, melakukan implementasi, evaluasi sampai
pendokumentasian kasus kelolaan.
A. Pengkajian Keperawatan
Dari pengkajian yang telah dilakukan pada klien Ny. K diperoleh data hasil;
klien mengalami penurunan fungsi motorik, distensi abdomen dan odem
ekstremitas bawah. Tanda tanda tersebut sesuai dengan karakteristik Stroke
menurut teori pengkajian Merlyn E Doengoes, 2000, yaitu
B. Diagnosa Keperawatan
Dalam pengelolaan kasus Bpk. S ditemukan beberapa diagnosa keperawatan
yaitu :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hipertensi.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri.
3. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
imobilisasi.
Pada tinjauan teori menurut Merlynn E Doengoes, 2000, 2003 dan Effendy,
1995 dan disesuaikan dengan NANDA 2009-2011 adalah :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hipertensi.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri.
3. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
imobilisasi.
48
4. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang
berlebihan
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parestesia,
flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastis.
6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral;
kelemahan/kelelahan umum.
7. Peningkatan suhu tubuh ( hipertermi ) berhubungan dengan proses
penyakit ( viremia )
8. Nyeri berhubungan dengan proses patologi penyakit
9. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.
10. Perubahan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kondisi tubuh yang
lemah
11. Resiko perdarahan intraabdominal sehubungan dengan trombositopenia.
12. Resiko shock hipovolemik sehubungan dengan kurangnya volume cairan.
13. Kecemasan ringan sedang sehubungan dengan kondisi pasien yang
memburuk dan perdarahan yang dialami pasien.
14. Gangguan proses keluarga sehubungan dengan anggota keluarga dirawat
di rumah sakit.
15. Resiko infeksi sehubungan dengan tindakan invasif (pemasangan infus /
NGT).
Dari tiga diagnosa yang muncul pada kasus kelolaan, ada tiga diagnosa sama
dan ada 15 diagnosa yang tidak diangkat karena kurang sesuai dengan keadaan
klien.
49
C. Perencanaan
Dilakukan penulisan perencanaan dengan menyesuaikan teori Doengoes 2000
dan NANDA 2011 :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hipertensi.
Tindakan yang sudah dilakukan antara lain
a. Observasi nilai GCS
b. Kaji tingkat nyeri kepala PQRST
c. Ajarkan teknik relaksasi pada pasien
d. Pemberian obat analgetika dan obat untuk gangguan sirkulasi.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri
Tindakan yang sudah dilakukan
a. Kaji tingkat kemandirian pasien dalam merawat diri.
b. Monitor kebutuhan klien untuk alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan
c. Libatkan pasien dalam beraktifitas memenuhi kebutuhannya.
d. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari-
hari.
3. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
imobilisasi
Tindakan yang sudah dilakukan
a. Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan
atau pembengkakan.
b. Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur.
c. Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan
kelembaban tinggi seperti perineum.
d. Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan dan kotoran.
e. Anjurkan pasien untuk terus melakukan program latihan.
f. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.
50
D. Implementasi
Tahap implementasi asuhan keperawatan dilaksanakan selama dua hari, 5-6
Juli 2012 .
Implementasi yang dilakukan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hipertensi.
a. Observasi nilai GCS.
b. Kaji tingkat nyeri kepala PQRST.
c. Ajarkan teknik relaksasi pada pasien.
d. Pemberian obat analgetika dan obat untuk gangguan sirkulasi.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri
a. Kaji tingkat kemandirian pasien dalam merawat diri.
b. Monitor kebutuhan klien untuk alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan
c. Libatkan pasien dalam beraktifitas memenuhi kebutuhannya.
d. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari-
hari.
3. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi
a. Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan
atau pembengkakan.
b. Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur.
c. Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan
kelembaban tinggi seperti perineum.
d. Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan dan kotoran.
e. Anjurkan pasien untuk terus melakukan program latihan.
f. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.
51
E. Evaluasi
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hipertensi,
belum teratasi karena pasien masi mengatakan kepala pusing dan tekanan
darah masih tinggi.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri, belum
teratasi karena klien mengataan badan masih sangat lemas dan
memerlukan bantuan sebagian.
3. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
imobilisasi, belum teratasi karena pasien masi kesulitan melakukan
mobilitas fisik.
52
BAB IVPENUTUP
A. Kesimpulan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
Hipertensi, belum teratasi karena pasien masi mengatakan kepala
pusing dan tekanan darah masih tinggi.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan nyeri,
belum teratasi karena klien mengataan badan masih sangat lemas dan
memerlukan bantuan sebagian.
3. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
imobilisasi, belum teratasi karena pasien masi kesulitan melakukan
mobilitas fisik.
4. Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam diagnosa memperoleh
hasil masalah teratasi sebagian dan masih ada dua diagnosa yang
belum teratasi.
B. Saran
1. STIKES BETHESDA
Melanjutkan kegiatan dan pertahankan kualitas pengajaran pada
mahasiswa.
2. Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
Pertahankan kwalitas pelayanan perawatan kepada pasien.
53